Viêm cột sống dính khớp (AS) là một bệnh viêm khớp mãn tính ở cột sống, khớp cùng chậu và đôi khi có sự tổn thương các khớp ngoại vi (vai, khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay, khớp hán, khớp gối, cổ chân, bàn ngón chân…). Bệnh có thể gây xơ hóa, vôi hóa các dây chằng, gân dẫn đến giảm khả năng vận động cột sống, mất tính linh hoạt cho người bệnh, các đốt sống thẳng như “cây tre”.

Viêm cột sống dính khớp (AS) là một bệnh viêm khớp mãn tính ở cột sống

Tỷ lệ mắc viêm cột sống dính khớp có mỗi tương quan rõ ràng với tỷ lệ dương tính với kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27 trong các quần thể cụ thể. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng trong các quần thể dương tính với HLA-B27, tỷ lệ lưu hành viêm cột sống dính khớp là 5 –6%. Trong một cuộc khảo sát quốc gia năm 2009 ở Hoa Kỳ, tỷ lệ dân số dương tính với HLA-B27 khác nhau ở các cộng đồng dân tộc khác nhau, với 7,5%, 4,6% và 1,1% tương ứng với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, người Mỹ gốc Mexico và không phải gốc Tây Ban Nha, người da đen. Trong tài liệu, nam giới được báo cáo là chiếm phần lớn các trường hợp mắc viêm cột sống dính khớp có tổn thương ở hình ảnh điện quang, trong khi tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương tự nhau trong việm cột sống dính khớp chưa có tổn thương ở hình ảnh điện quang (Xquang hoăc MRI. Một phân tích tổng hợp bao gồm tám nghiên cứu bao gồm 236 bệnh nhân mắc viêm cột sống dính khớp có tổn thương ở hình ảnh điện quang và 242 bệnh nhân chưa có hình ảnh tổn thương cho thấy nam giới chiếm 70,4% bệnh nhân có hình ảnh tổn thương và 46,5% bệnh nhân không có hình ảnh tổn thương.

Viêm cột sống dính khớp thường được chẩn đoán ở những người dưới 40 tuổi và khoảng 80% bệnh nhân phát triển các triệu chứng đầu tiên khi họ dưới 30 tuổi. Rất ít khi người bệnh bắt đầu khởi phát bệnh ở tuổi sau 45 (5%). Bệnh có nguy cơ gia tăng ở những người có tiền sử trong gia đình có người mắc viêm cột sống dính khớp. (Có quan hê huyết thống).

a. Nguyên nhân

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh tự miễn, nó phát triển thông qua các tương tác phức tạp giữa di truyền và các yếu tố môi trường.

- Yếu tố di truyền

Các yếu tố di truyền đã được thừa nhận là rất quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh viêm cột sống dính khớp. Mối tương quan giữa viêm cột sống dính khớp và di truyền đã là một chủ đề muôn thuở kể từ khi các yếu tố di truyền lần đầu tiên được xác nhận trong các gia đình vào năm 1961. Một trong những yếu tố di truyền quan trọng nhất là alen HLA-B27 thuộc phức hợp hòa hợp mô chủ yếu lớp I, được phát hiện vào năm 1973. Mặc dù cơ chế bệnh học không rõ ràng, HLA-B27 có liên quan đến sự phổ biến của viêm cột sống dính khớp ở các quần thể khác nhau trên thế giới. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 90% –95% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA-B27 dương tính, bệnh cạnh đó 1% –2% quần thể dương tính với HLA-B27 phát triển thành viêm cột sống dính khớp. Con số này tăng lên 15% –20% đối với những người có người thân cấp độ I mắc bệnh. Ngoài mối liên quan với bệnh viêm cột sống dính khớp, bệnh nhân dương tính với HLA-B27 thường khởi phát bệnh sớm với tần suất viêm màng bồ đào trước cấp tính cao hơn so với bệnh nhân HLA-B27 âm tính. HLA-B27 có mức độ đa hình cao. Cho đến nay, hơn 100 kiểu phụ đã được xác định, 19 kiểu với tỷ lệ lưu hành khác nhau giữa các dân tộc khác nhau, đặc biệt là giữa những người gốc Đông Á và Da trắng.

Các yếu tố di truyền đã được thừa nhận là rất quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh viêm cột sống dính khớp

- Các yếu tố miễn dịch và vi sinh vật

Nhiễm vi sinh vật hoạt động như một yếu tố kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh của vật chủ và sự phát triển viêm cột sống dính khớp. Con chuột chuyển gen HLA-B27 không phát triển được các đặc điểm của viêm cột sống dính khớp trong môi trường không có vi trùng, điều này đã thay đổi khi vi khuẩn được đưa vào các mô hình cho thấy có thể có tương tác giữa HLA-B27 và hệ vi sinh vật. Klebsiella pneumoniaehoạt động như một mầm bệnh cơ hội trong ruột người bình thường, và các nghiên cứu đã gợi ý rằng nó có thể là một tác nhân làm trầm trọng thêm quá trình tự miễn dịch của viêm cột sống dính khớp. Một số nhà khoa học đưa ra giả thuyết rằng Klebsiella pneumoniae ảnh hưởng gián tiếp đến sự phát triển viêm cột sống dính khớp thông qua tác động qua lại với HLA-B27. Ngoài ra, nhiễm vi sinh vật đường ruột một phần là do sự thiếu hụt tương đối của các thành phần miễn dịch, dẫn đến các phản ứng miễn dịch có cường độ cao hơn và thời gian kéo dài hơn.

- Những yếu tố khác

Đầu năm 1973, mối liên hệ giữa các yếu tố nội tiết và viêm cột sống dính khớp được đưa ra giả thuyết vì sự hiện diện của HLA-B27 và viêm cột sống dính khớp khác nhau theo giới tính. Quan sát hơn cho thấy nam giới chiếm ưu thế, khởi phát đỉnh điểm ở tuổi trẻ và tăng số lượng các biểu hiện đầu tiên của bệnh sau khi mang thai, ngụ ý rằng các hormone sinh dục đóng một vai trò trong viêm cột sống dính khớp.

Bên cạnh đó, thiếu hụt vitamin D cũng có thể liên quan đến sự phát triển của viêm cột sống dính khớp.

b. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh chính xác của viêm cột sống dính khớp vẫn chưa được tìm hiểu đầy đủ. Sự phát triển của viêm cột sống dính khớp thông qua nhiều cơ chế và con đường bệnh lý. Các cơ chế này song hành và phối hợp nhau dẫn đến tổn thương các cơ quan, chủ yếu là cột sống, khớp cùng chậu và các khớp ngoại vi.

Dưới tác động của vi sinh vật, ảnh hưởng của gen mã hóa yếu tố TNF và HLA-B27 gây kích hoạt hệ thống miễn dịch. Các tế bào lympho T và đại thực bào được hoạt hóa sản xuất các cytokine viêm như IL-17, IL-23, TNF-α,…. Các cytokine tấn công cột sống, dây chằng, khớp cùng chậu, màng hoạt dịch của các khớp ngoại vi gây ra tình trạng viêm và cứng khớp cũng như xơ hóa dây chằng cột sống.

1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng phổ biến nhất của viêm cột sống dính khớp là đau thắt lưng và / hoặc đau cột sống cổ. Người bệnh thường đau âm ỉ liên tục. Bên cạnh đó, cứng khớp vào buổi sáng và các cử động hạn chế được cải thiện khi tập thể dục và không thuyên giảm khi nghỉ ngơi cũng là triệu chứng đặc trưng gợi ý đến bệnh viêm cột sống dính khớp. Các bệnh nhân da trắng, triệu chứng tại cột sống rất phổ biến. Trong khi đó, tại Việt Nam, người bệnh viêm cột sống dính khớp thường đau các khớp ngoại vi như khớp vai, khớp háng, khớp gối, cổ chân- cổ tay…Đôi khi người bệnh đau vùng mông âm ỉ gợi ý đến tình trạng viêm khớp cùng chậu.

Viêm gân là triệu chứng thường gặp sau đau cột sống và khớp ngoại vi. Một số người bệnh có biểu hiện ban đầu là viêm gân tái phát nhiều lần mà không phải là đau cột sống hoặc đau khớp. Gân thường bị viêm là gân Achilles.

Viêm màng bồ đào cũng có thể gặp ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Bệnh nhân thường có biểu hiện nhìn mờ thậm chí là mất thị lực.

Một số biểu hiện hiếm gặp hơn ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp là hạn chế hô hấp do tổn thương phổi và giảm độ giãn lồng ngực, tổn thương hệ tim mạch (động mạch chủ…)

2. Triệu chứng cận lâm sàng

a. Xét nghiệm

- Xét nghiệm viêm CRP, máu lắng. Hầu hết các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có chỉ số viêm tăng.

Xét nghiệm viêm CRP, máu lắng tăng

- Một số trường hợp có thể xuất hiện thiếu máu, giảm calci, giảm vitamin D.

- Xét nghiệm huyết thanh: RF, anti CCP, kháng thể kháng nhân ANA, kháng thể kháng chuỗi kép dsDNA âm tính.

- Xét nghiệm di truyền: 90% người bị viêm cột sống dính khớp có yếu tố HLA-B27 dương tính.

b. Chẩn đoán hình ảnh

- Xquang

Xquang là phương pháp nhanh chóng, chi phí thấp, thuận tiện để đánh giá viêm côt sống dính khớp. Song, khi đã có tổn thương trên Xquang thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi nghi ngờ bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, bác sỹ thường chỉ định người bệnh chụp Xquang khớp cùng chậu (mặc dù có thể bệnh nhân không đau vùng mông hay không có dấu hiệu viêm khớp cùng chậu trên lâm sàng) và xquang cột sống.

Viêm khớp cùng chậu, xơ hóa dây chẳng cột sống, đốt sống vuông- thẳng như “đốt tre” là hình ảnh điển hình của viêm cột sống dính khớp.

Hình ảnh Xquang cột sống thắt lưng trong bệnh viêm cột sống dính khớp.

- Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để đánh giá tổn thương cột sống, phần mềm và khớp. Rất nhiều trường hợp hình ảnh xquang bình thường song cộng hưởng từ đã phát hiện ra tổn thương. Tuy nhiên, cộng hưởng từ còn chưa phổ biến cũng như chi phí chụp cao hơn Xquang nhiều lần nên chụp Xquang vẫn là lựa chọn hàng đầu tại Việt Nam.

- Siêu âm

Siêu âm giúp đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch, dịch khớp, viêm gân. Đây là phương pháp thuận tiện, nhanh chóng, dễ thực hiện và chi phí rẻ.

Người bệnh khởi phát bệnh sớm thường có diễn biến nặng hơn, dễ biến chứng và tàn tật. Hầu hết các bệnh nhân vẫn còn đầy đủ chức năng và có thể làm việc. Bệnh nhân mắc bệnh nặng, lâu năm có tỷ lệ tử vong cao hơn so với dân số chung, chủ yếu là do các biến chứng tim mạch.

Các biến chứng của viêm cột sống dính khớp bao gồm:

- Đau mãn tính và tàn tật

- Tổn thương động mạch chủ

- Xơ phổi

- Hội chứng đuôi ngựa

- Rối loạn tâm lý

Hiện không có phương pháp dự phòng bệnh. Người bệnh cần khám sớm khi có biểu hiện bất thường.

1. Tiêu chuẩn New York 1984 đã điều chỉnh

Tiêu chẩn lâm sàng:

a. Đau và cứng vùng cột sống thắt lưng kéo dài trên 3 tháng với đặc điểm: cải thiện khi vận động, không giảm khi nghỉ ngơi

b. Giới hạn vận động cột sống thắt lưng cả 2 hướng trước sau và sang bên

c. Giới hạn vận động lồng ngực so với tuổi và giới

Tiêu chuẩn hình ảnh học:

Viêm khớp cùng chậu ≥ độ 2 ở cả 2 bên hoặc ≥ độ 3 ở 1 bên

Chẩn đoán viêm cột sống dính khớp khi có 1 tiêu chuẩn hình ảnh học và ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng.

Tuy nhiên, tiêu chuẩn này hầu như chỉ chẩn đoán được bệnh vào giai đoạn muộn.

2. Tiêu chuẩn ASAS

Chẩn đoán phân biệt

- Đau thắt lưng cơ học (cho chấn thương, sai tư thế,…)

- Bệnh hẹp ống sống thắt lưng (do thoát vị đĩa đệm, u…)

- Viêm cột sống nhiễm khuẩn

- Lao cột sống

- Đau tủy xương

- Viêm khớp dạng thấp

a. Điều trị bằng thuốc

Mục đích của điều trị viêm cột sống dính khớp là cải thiện và duy trì sự linh hoạt của cột sống và duy trì tư thế bình thường, giảm các triệu chứng, giảm các hạn chế về chức năng và giảm biến chứng.

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

NSAID giúp cải thiện chứng đau cột sống, đau khớp ngoại vi và chức năng trong bệnh viêm cột sống dính khớp. Không có loại NSAID riêng biệt nào ưu thế tuyệt đối trong điều trị viêm cột sống dính khớp. Quyết định sử dụng NSAID nào phải dựa trên từng cá thể bệnh nhân, cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ, đặc biệt đối với bệnh đường tiêu hóa và tim mạch. Thuốc giảm đau, bao gồm paracetamol và opioid, có thể được xem xét khi chống chỉ định hoặc không dung nạp NSAID.

- Corticoid

Tiêm corticosteroid trong khớp hoặc quanh khớp để điều trị viêm khớp cùng chậu, viêm gân, các khớp ngoại vi đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm nhỏ. Không nên dung corticoid đường uống hoặc tĩnh mạch để điều trị bệnh, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt và có ý kiến của bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp.

- Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARDs)

Sulfasalazine, Methotrexate là loại thuốc cổ điển đã được sử dụng nhiều năm và có một số nghiên cứu cho thấy thuốc có hiệu quả.

Bên cạnh thuốc cổ điển, các thuốc sinh học (thuốc điều trị đích) cho hiệu quả cao hơn, người bệnh đáp ứng với thuốc tốt hơn. Các thuốc nhóm này có hiệu quả tốt với viêm cột sống dính khớp như thuốc kháng TNF-α, thuốc ức chế IL-17, ức chế IL-12/23, ức chế CD20,… Tuy nhiên, do giá thành cao nên thuốc này chưa phổ biến tại Việt Nam.

b. Vật lý trị liệu

Đây là yếu tố quan trọng trong điều trị. Vật lý trị liệu và tập thể dục hợp lý sẽ giúp duy trì tầm vận động của khớp, giảm đau, giảm co cứng cơ, và hạn chế biến chứng của bệnh.

c. Phẫu thuật

Một tỷ lệ lớn bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có viêm, tổn thương khớp háng dẫn đến hạn chế vận động nhiều. Khi đó, cần cân nhắc thay khớp háng cho bệnh nhân nếu không cải thiện khi dùng các phương pháp nội khoa.

Bên cạnh đó phẫu thuật còn giúp ổn định cột sống khi bị biến dạng hoặc chèn ép thần kinh nhiều, gãy đốt sống do loãng xương.