Viêm đa cơ (polymyositis) và viêm da cơ (dermatomyositis) là các bệnh lý thuộc nhóm bệnh viêm cơ tự miễn. Đây là nhóm bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ mắc viêm đa cơ 3,8-9,7 cases/1.000.000 người và tỷ lệ viêm da cơ 1,4-5,8 cases/1.000.000 người. Người bệnh mắc bệnh lý này có biểu hiện chung là yếu cơ. Để phân biệt bệnh lý này người ta dựa vào tổn thương da. Nếu người bệnh có biểu hiện tổn thương da sẽ được chẩn đoán viêm da cơ (hay còn gọi viêm da và cơ để tránh nhầm lẫn). Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam là 2,5/1. Lứa tuổi nào cũng có thể mắc viêm da cơ và viêm đa cơ, song có hai lứa tuổi thường gặp nhất: Người lớn 40-50 tuổi, trẻ em 5-15 tuổi.

Hình ảnh phân biệt viêm đa cơ

Hình ảnh phân biệt viêm da cơ

Bệnh lý viêm da cơ và viêm đa cơ đã được biết đến từ lâu. Năm 1863, Wagner là người đầu tiên đã đưa ra thuật ngữ viêm cơ tự miễn khi miêu tả một bệnh nhân có các tổn thương da điển hình của bệnh viêm da cơ. Sau đó, năm 1891, Unverricht lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ viêm da cơ khi miêu tả những bệnh nhân có viêm cơ và các tổn thương da kèm theo. Năm 1975, Bohan và Peter đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm cơ tự miễn gồm 2 bệnh chính là viêm đa cơ và viêm da cơ. Tuy đã được nghiên cứu từ lâu nhưng chẩn đoán và điều trị Viêm đa cơ và viêm da cơ tại Việt Nam vẫn còn nhiều khó khăn, người bệnh thường bị chẩn đoán chậm trễ cùng với đó chưa có phương pháp điều trị triệt để nên chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm sút nhanh chóng.

Viêm đa cơ và viêm da cơ được xem như bệnh tư miễn dịch qua trung gian dịch thể. Các kháng thể bệnh lý ngưng kết với kháng nguyên của cơ thể lắng đọng trong lòng các vi mạch máu gây viêm, thiếu máu cục bộ, thiếu oxy tại các tế bào cơ dẫn đến hoại tử tế bào cơ, thoái hóa và teo cơ. Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình này, trong đó các yếu tố chính bao gồm: Di truyền, miễn dịch, môi trường.

- Yếu tố di truyền trong bệnh cơ tự miễn liên quan đến các gen HLA như HLA-DR3, HLA-DQ2, HLA- DRB1, HLA- DQA1... Những người mang gen này có tính nhạy cảm cao hơn, nguy cơ tiến triển thành bệnh cơ tự miễn cao hơn những người khác.

- Yếu tố môi trường: Các tác nhân môi trường khác nhau, bao gồm thuốc, ánh sáng mặt trời, nhiễm trùng, v.v., đã được chứng minh có mối quan hệ với viêm đa cơ và viêm da cơ.

• Các loại thuốc: atorvastatin, phenytoin, kháng IFN- α2b
• Virus: coxsackie, cúm, paramyxovirus, adenovirus, HIV, HTLV-1 hoặc HTLV-II, vi rút viêm cơ tim, parvovirus, enterovirus và vi rút viêm gan C
• Ánh sáng mặt trời, yếu tố địa lý và mùa. Các bệnh nhân có kháng thể kháng Jo-1 dương tính thường tiến triển vào mùa xuân, còn những bệnh nhân có kháng thể kháng SRP dương tính thường tiến triển vào mùa thu.

- Bệnh lý ác tính (hội chứng cận u): Bệnh nhân viêm đa cơ và da cơ, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi đã được chứng minh là có nguy cơ cao mắc các bệnh lý ác tính, không phụ thuộc vào mức độ tổn thương cơ. Mặc dù quá trình này chưa được hiểu rõ, nhưng người bệnh có triệu chứng viêm cơ tự miễn xảy ra trong bối cảnh của một bệnh ung thư nguyên phát được coi như một phản ứng cận ung thư. Người bị ung thư có thể xuất hiện tự kháng nguyên, bao gồm cả tự kháng nguyên gây viêm cơ, với tần suất cao hơn bình thường do tính chất đơn dòng và phát triển nhanh chóng của khối u.

- Yếu tố miễn dịch: Là yếu tố quan trong nhất, trung tâm trong quá trình bệnh sinh của bệnh viêm cơ tự miễn.

Thay đổi về miễn dịch tế bào. Viêm cơ tự miễn đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào viêm đơn nhân vào trong tổ chức cơ gây ra hủy hoại tế bào cơ, dẫn đến yếu cơ và mỏi cơ. Những tế bào viêm xâm nhập vào trong cơ chủ yếu là các tế bào lympho T và đại thực bào,ở một số có thêm tế bào lympho B.

Thay đổi về miễn dịch dịch thể. Người bệnh viêm cơ tự miễn thường có tự kháng thể trong huyết thanh. Mặc dù các tự kháng nguyên và tự kháng thể được cho là nguyên nhân cổ điển gây ra các biến cố của viêm cơ tự miễn nhưng có rất ít bằng chứng về cơ chế bệnh sinh trực tiếp. Các nghiên cứu chỉ ra 44% bệnh nhân viêm cơ tự miễn trong huyết thanh có chứa kháng thể IgM và IgG chống lại tế bào nội mô; 100% có lắng đọng globulin miễn dịch trong thành của các tĩnh mạch. Các kháng thể đặc hiệu cho viêm cơ tự miễn là anti Jo-1 (anti histidyl-tRNA synthetase - HisRS), anti-p115, Anti-CADM-140. Kháng thể Jo-1 được tìm thấy có liên quan đến bệnh phổi kẽ, viêm khớp và hội chứng Raynaud. Các nghiên cứu gần đây đang cố gắng tìm hiểu thêm về các tự kháng thể khác liên quan đến bệnh cơ tự miễn, song kết quả không rõ ràng.

Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ tự miễn

a. Biểu hiện tại cơ

Triệu chứng chủ yếu của viêm đa cơ là yếu cơ. Ở người bệnh mắc viêm da cơ, yếu cơ thường xuất hiện sau khi có tổn thương da 1-2 năm, một số trường hợp đặc biệt yếu cơ có thể trước tổn thương da.

- Yếu cơ thường gặp ở gốc chi, có tính chất đối xứng hai bên. Các cơ thường bị ảnh hưởng bao gồm: Cơ vùng cổ, cơ vai, cánh tay, chậu hông, đùi. Yếu các cơ ngọn chi như cơ cẳng tay, bàn ngón tay, cơ cẳng chân thường rất hiếm. Nếu có yếu các cơ này cần xem xét đến bệnh cơ tự miễn khác như viêm cơ toàn thân- một bệnh cơ kém đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch. Do bệnh nhân yếu cơ gốc chi nên các động tác nâng chân như leo cầu thang khó khăn, khi chuyển từ tư thế ngồi xổm sang đứng bệnh nhân cần chống tay vào đùi hoặc các đồ vật xung quanh mới đứng dậy được. Đôi khi bệnh nhân có tổn thương cơ hầu họng (10-15%) gây nuốt khó, sặc, nghẹn khi ăn uống hoặc tổn thương cơ hoành và cơ liên sườn gây khó khăn khi hô hấp.

- Đau cơ cũng là triệu chứng thường gặp (50%), dễ nhầm lẫn với đau cơ trong các bệnh viêm khớp khác.

- Teo cơ là triệu chứng gặp sau một thời gian bị bệnh, người bệnh giảm vận động kết hợp tổn thương tại cơ gây ra tình trạng nhão cơ, giảm chu vi đùi, cánh tay.

b. Biểu hiện tại da

Biểu hiện tại da là biểu hiện đặc trưng của viêm da cơ. Tổn thương này giúp phân biệt viêm đa cơ với viêm da cơ. Tổn thương da thường xuất hiện trước, sau đó tổn thương cơ sẽ xuất hiện sau vài tuần đến vài năm. Ban xuất hiện ở các vùng da hở, nhạy cảm với ánh sáng, thường rất ngứa, đôi khi có loét, calci hóa trên da, tổn thương móng.

Các biểu hiện tại da của viêm da cơ bao gồm:

- Sẩn Gottron: Thường xuất hiện ở măt duỗi khớp bàn ngón tay, khuỷu tay, khớp gối. Sẩn, dát tím sẫm hoặc đỏ, gờ nhẹ trên mặt da, không có bọng nước.

Hình ảnh sẩn Gottron ở bàn tay

- Ban quanh hốc mắt (heliotrope): Đây là một dấu hiệu da đặc trưng của bệnh viêm da cơ. Ban có màu tím sẫm hoặc đỏ quanh mí mắt trên, thường kèm theo viêm- phù quanh mắt. Ở người bệnh bị tăng sắc tố da quanh mắt, các ban này sẽ không rõ ràng.

Hình ảnh ban heliotrope quanh hốc mắt

- Dấu hiệu khăn choàng: Ban đỏ ở mặt sau của cổ, lưng trên và vai, kéo dài đến cánh tay trên giống hình chiếc khăn.

- Bàn tay người thợ cơ khí: Bàn tay thô, nhiều đường ngang nứt nẻ, dày sừng trên lòng bàn tay và các mặt bên của ngón tay.

Hình ảnh bàn tay người thợ cơ khí

Hình ảnh ban hình vành khăn

- Calci hóa ở da: Gặp ở 40% người bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ. Vùng da calci hóa sáng màu, cứng, chắc, thường gặp ở giai đoạn sau của bệnh.

- Tổn thương móng: Dày biểu bì, chấm xuất huyết quanh móng.

c. Biểu hiện khác

• Viêm khớp, đau khớp: Người bệnh bị viêm đa cơ, viêm da cơ có thể xuất hiện đau khớp, viêm khớp. Các khớp bị ảnh hưởng thường là khớp bàn ngón tay. Đôi khi có cứng khớp buổi sáng khiến bệnh nhân dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, những bệnh nhân này không có tổn thương bào mòn xương, không dính và biến dạng khớp.
• Tổn thương phổi: 35-40% người bệnh viêm cơ tự miễn có tổn thương phổi kẽ. 75% trường hợp người bệnh dương tính với kháng thể Jo-1 sẽ tiến triển thành bệnh lý phổi do viêm cơ tự miễn. Lâm sàng thường gặp người bệnh khó thở khi gắng sức, ho khan, giảm sức căng lồng ngực, nghe phổi có tiếng rale nổ. Tổn thương phổi kẽ trong viêm cơ tự miễn có thể biểu hiện ở 3 hình thức: Cấp tính, nguy hiểm; chậm, mạn tính hoặc không có biểu hiện lâm sàng. Do vậy, các bệnh nhân viêm cơ tự miễn cần được kiểm tra chức năng hô hấp cũng như chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để phát hiện sớm tổn thương phổi.
• Tổn thương tại đường tiêu hóa: Thường gặp của bệnh nhân viêm cơ tự miễn là tổn thương thực quản. Biểu hiện lâm sàng người bệnh thấy nghẹn khi ăn thức ăn đặc, sặc khi ăn lỏng, có các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản. Các triệu chứng này xuất hiện do yếu cơ vùng hầu họng và thực quản.
• Tổn thương tim: Bao gồm viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim sung huyết, rối loạn nhịp tim. Các tổn thương này có thể gặp song không nhiều. Tuy nhiên, nó làm nặng thêm tình trạng của người bệnh.
• Hội chứng Raynaud.
• Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, sốt, gày sút cân. Khi có các triệu chứng này cần lưu ý đi tìm các bệnh lý ác tính kèm theo.

Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ tự miễn

- Xét nghiệm

+ Tăng men cơ creatine kinase (do tế bào cơ bị hủy hoại, giải phóng các men này). Men cơ tăng cao thể hiện bệnh lý đang có xu hướng tiến triển nặng hơn. Một số trường hợp men cơ không tăng do cơ bị tổn thương đã lâu, chủ yếu cơ hóa, không còn khối cơ lành.

+ Tăng men AST, ALT, LDH do tổn thương cơ gây ra, dễ nhầm với tổn thương gan.

+ Các tự kháng thể: Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính ở 30% người bệnh bị viêm cơ tự miễn song không có giá trị chẩn đoán. Các kháng thể đặc hiệu hơn và các tổn thương đi kèm bao gồm:

• Anti-Jo1: Thường đi kèm bệnh phổi kẽ, bàn tay của thợ máy, hiện tượng Raynaud và viêm khớp.
• Anti-Mi2: Bệnh khởi phát cấp tính, dấu hiệu cổ chữ V và phát ban dạng khăn choàng.
• Anti- SRP: Viêm cơ nặng, kháng điều trị
• Anti- MDA5: tổn thương da nghiêm trọng, viêm da cơ không phát triển và ILD tiến triển nhanh chóng
• Anti- TIF-1 gamma/Anti-p155/140: Kèm bệnh ác tính
• Anti-SAE: Chứng khó nuốt, bệnh da trước viêm cơ
• Anti-NXP2: Thường kèm vôi hóa biểu bì.

Xét nghiệm giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm đa cơ

- Sinh thiết cơ, sinh thiết da: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm đa cơ và da cơ, cũng như chẩn đoán phân biệt với các bệnh cơ khác. Hình ảnh sinh thiết cho thấy xâm nhập các tế bào viêm đơn nhân, thoái hóa và hoại tử sợi cơ.

- Thăm dò chức năng

+ Điện cơ: Giúp xác định nhóm cơ nào bị ảnh hưởng nhiều nhất định hướng vị trí sinh thiết. Nó cũng giúp phân biệt yếu cơ do nguồn gốc cơ hay nguồn gốc thần kinh. Có khoảng 11% người bệnh viêm đa cơ có điện cơ không đặc hiệu. Các dấu hiệu gợi ý bệnh cơ tự miễn trên điện cơ bao gồm: Rung giật tự phát, điện thế pha ngắn, biên độ thấp, hoạt động điện lặp đi lặp lại phức tạp.

+ Đo chức năng hô hấp: Khi bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ có thể thấy rối loạn thông khí hạn chế.

+ Điện tim: Rối loạn nhịp tim, thường gặp là block nhĩ thất và block nhánh.

+ Nội soi thực quản-dạ dày: Phát hiện tổn thương ở thực quản.

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp cộng hưởng từ phần mềm: Là phương pháp không xâm lấn, giúp đánh giá sớm viêm cơ. Các hình ảnh điển hình bao gồm phù nề cơ, các vùng bị viêm tăng tín hiệu trên T2 và xung xóa mỡ.

+ CLVT lồng ngực: Phát hiện tổn thương phổi kẽ ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng.

+ Siêu âm, X-quang khớp: Khi người bệnh có viêm khớp kèm theo.

Bệnh chưa có phương pháp dự phòng.

Cho đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu về bệnh viêm cơ tự miễn trên thế giới là tiêu chuẩn chẩn đoán của Bohan và Peter năm 1975.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa cơ và viêm da cơ của Bohan và Peter năm 1975, gồm có 5 yếu tố:

• Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên.
• Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ.
• Men cơ trong huyết thanh tăng.
• Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ.
• Tổn thương da điển hình của viêm cơ da (ban Gottron, ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ ở ngực và cổ hình chữ V, ban đỏ và giãn mạch ở quanh móng, bàn tay thợ cơ khí).

Chẩn đoán xác định

• Viêm đa cơ

+ Chắc chắn: Khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên.

+ Phần lớn: Khi có 3 trong 4 yếu tố đầu tiên.

+ Có thể: Khi có 2 trong 4 yếu tố đầu tiên.

• Viêm da cơ

+ Chắc chắn: Khi có yếu tố 5 kết hợp với 3 trong 4 yếu tố đầu tiên.

+ Phần lớn: Khi có yếu tổ 5 kết hợp với 2 trong 4 yếu tố đầu tiên.

+ Có thể: Khi có yếu tố 5 kết hợp với 1 trong 4 yếu tố đầu tiên.

Tiêu chuẩn Tanimoto và cộng sự 1995 (Độ nhạy 98,9%, độ đặc hiệu 95,2%)

• Triệu chứng về da

1. Ban tím sẫm quanh hốc mắt (heliotrope rash)
2. Sẩn Gottron
3. Hồng ban ở mặt duỗi các khớp ngoại vi lớn (khuỷu, gối)

• Triệu chứng về cơ

1. Yếu cơ gốc chi hoặc thân mình
2. Đau cơ tự phát hoặc sau tác động
3. Tăng men cơ trong huyết thanh
4. Điện cơ có biến đổi nguồn gốc cơ
5. Giải phẫu bệnh có bằng chứng viêm cơ
6. Tự kháng thể: Dương tính anti - Jo 1
7. Viêm khớp không phá hủy hoặc đau khớp
8. Triệu chứng hệ thống: Sốt, tăng CRP hoặc tốc độ máu lắng giờ đầu > 20mm (bằng phương pháp Westegren).

Chẩn đoán viêm đa cơ khi có từ 4 tiêu chuẩn về cơ. Chẩn đoán viêm da cơ khi có ít nhất 1 triệu chứng về da và 4 triệu chứng về cơ.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm cơ toàn thể: Yếu cơ không đối xứng, thường gặp ở ngọn chi hơn gốc chi, đáp ứng kém với corticoid.
• Bệnh cơ do thuốc: Các loại thuốc phổ biến nhất gây yếu cơ là statin, rượu, penicillamine, colchicine, glucocorticoid, zidovudine và thuốc chống sốt rét. Bệnh cơ do thuốc có thể gây đau cơ nhẹ, hoặc thậm chí có thể nặng đến mức gây tiêu cơ vân. Sau khi dừng thuốc men cơ giảm dần, các triệu chứng về cơ được cải thiện.
• Suy giáp: Giống như viêm da cơ, suy giáp có thể biểu hiện với yếu cơ gốc và tăng men cơ. Xét nghiệm thấy giảm hormone tuyến giáp trong huyết thanh.
• Bệnh nhược cơ: Không giống như viêm da cơ, bệnh nhược cơ chủ yếu gây yếu cơ ở mắt và cơ ức đòn chũm, liên quan đến kháng thể kháng thụ thể acetylcholin và không gây tăng men cơ.
• Đau nhiều cơ do thấp khớp: Có thể biểu hiện với đau và cứng các cơ xung quanh vai và xương chậu. Tình trạng này có thể được phân biệt với bệnh cơ tự miễn bởi sự hiện diện của các dấu hiệu viêm, men cơ và sức mạnh cơ bình thường.
• Loạn dưỡng cơ: Thường gặp ở trẻ em, có tính chất di truyền rõ rệt, thay đổi dáng đi điển hình.
• Bệnh thần kinh vận động: Tổn thương cả gốc và ngọn chi. Điện cơ giúp phân biệt nguồn gốc tổn thương.

a. Giáo dục bệnh nhân

- Các biện pháp bảo vệ khỏi ánh nắng mặt trời

- Bệnh nhân nên tránh ánh nắng mặt trời, sử dụng kem chống nắng và áp dụng các biện pháp chống nắng như đội mũ rộng vành và mặc quần áo che kín toàn thân để ngăn chặn tổn thương da nặng hơn.

- Chế độ ăn

- Chế độ ăn giàu đạm, đủ dinh dưỡng. Với những người bệnh có tổn thương thực quản cần thức ăn mềm, dễ nuốt hoặc mở thông dạ dày với những trường hợp nặng.

- Hoạt động thể chất

- Tập thể dục và phục hồi chức năng là một phần quan trọng trong quản lý viêm cơ tự miễn. Tập thể dục nhịp điệu và rèn luyện sức đề kháng giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp, ngăn ngừa co cứng cơ. Nếu tình trạng viêm cơ nghiêm trọng, nên nghỉ ngơi lâu dài và tránh các hoạt động thể chất.

b. Điều trị thuốc

- Corticosteroid: Là chỉ định đầu tay trong viêm đa cơ và viêm da cơ. Thuốc được dùng đường toàn thân để giảm viêm cơ và đường tại chỗ để giảm tổn thương da. Liều khởi đầu 1mg/kg trong 6-8 tuần, sau đó giảm liều và duy trì trong 9-12 tháng hoặc lâu hơn tùy đáp ứng của người bệnh.

- Thuốc ức chế miễn dịch

• Azathioprin
• Methotrexate
• Mycophenolate mofetil
• Ức chế calcineurin: Cyclosporine A, Tacrolimus uống hàng ngày
• Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch: Ở những bệnh nhân kháng corticosteroid, đặc biệt ở người bệnh tiến triển nhanh hoặc đe dọa đến tính mạng, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) có thể hữu ích. Liều khởi đầu được khuyến cáo là 2g/kg. Các triệu chứng cải thiện rõ ràng trong những ngày đầu. Có thể cần truyền lặp lại cách nhau 5-8 tuần để duy trì đáp ứng với thuốc.
• Rituximab (RTX) là một kháng thể đơn dòng chống lại các tế bào B dương tính với CD 20, gây ra sự suy giảm các tế bào này trong 6 tháng hoặc lâu hơn.
• Cyclophosphamide: Thường chỉ định cho người bệnh có tổn thương phổi kẽ kèm theo hoặc thất bại điều trị với các thuốc trên.

c. Điều trị kết hợp

• Biphosphonate: Có hiệu quả với tổn thương calci hóa tại da, tổ chức dưới da. Ngoài ra, bisphosphonate còn có hiệu quả điều trị loãng xương cho bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài.
• Bổ sung calci, vitamin D khi dùng corticoid. Mesna khi cùng cyclophosphamide và folic acid khi dùng methotrexate.

d. Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong của bệnh viêm da cơ, viêm đa cơ được ước tính là 10% và đặc biệt cao trong năm đầu tiên của bệnh. Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất là do bệnh ác tính, biến chứng phổi và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các yếu tố tiên lượng sau cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn và kết cục xấu:

• Tuổi cao
• Bắt đầu điều trị muộn: > 6 tháng sau khi xuất hiện các triệu chứng
• Yếu cơ nghiêm trọng ngay khi khởi phát bệnh
• Khó nuốt
• Tổn thương phổi kẽ, yếu cơ hô hấp
• Tổn thương tim
• Có bệnh ác tính kèm theo

Với điều trị, 20% người bệnh thuyên giảm rõ rệt, 80% người bệnh thuyên giảm một phần hoặc tái phát các đợt cấp.