1. Giới thiệu

Viêm đa khớp dạng thấp, hay còn gọi là viêm khớp dạng thấp, là một bệnh tự miễn mạn tính chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp, gây viêm, đau, sưng và cứng khớp. Bệnh không chỉ giới hạn ở khớp mà còn có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác như da, mắt, phổi, tim và mạch máu. Viêm đa khớp dạng thấp ảnh hưởng đến khoảng 0,5–1% dân số người lớn ở các nước phát triển, với tỷ lệ mắc mới hàng năm từ 5–50/100.000 người. Phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5 lần so với nam giới, và bệnh thường khởi phát ở độ tuổi trung niên.

Bài viết này cung cấp cái nhìn toàn diện về viêm đa khớp dạng thấp, bao gồm dấu hiệu và triệu chứng, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và các khía cạnh khác liên quan đến bệnh lý này.

Ngón tay hình cổ thiên nga trong viêm đa khớp dạng thấp

2. Cơ chế bệnh sinh

Viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, trong đó hệ miễn dịch tấn công màng hoạt dịch – lớp mô lót bên trong khớp, gây ra viêm mạn tính và tổn thương mô xung quanh. Cơ chế bệnh sinh của bệnh diễn ra phức tạp, có thể được hình dung qua ba giai đoạn chính.

Ở giai đoạn khởi phát, viêm xảy ra một cách không đặc hiệu, được kích hoạt bởi sự kết hợp giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Các yếu tố di truyền, chẳng hạn như gen thuộc phức hợp HLA-DRB1, cùng với các yếu tố môi trường như hút thuốc lá hay tiếp xúc với silica, kích hoạt các tế bào miễn dịch, tạo tiền đề cho phản ứng viêm bất thường.

Tiếp theo, ở giai đoạn khuếch đại, các tế bào T – một loại tế bào miễn dịch quan trọng – được kích hoạt mạnh mẽ, dẫn đến sản xuất các kháng thể tự miễn, bao gồm yếu tố thấp khớp (RF) và kháng thể chống protein citrullin hóa (ACPA). Những kháng thể này tấn công màng hoạt dịch, gây viêm khớp và duy trì tình trạng viêm kéo dài.

Cuối cùng, ở giai đoạn viêm mạn tính, tình trạng viêm trở nên nghiêm trọng hơn với sự tham gia trung tâm của các tế bào giống nguyên bào sợi hoạt dịch. Những tế bào này, vốn có vai trò duy trì cấu trúc khớp, trở nên bất thường trong viêm đa khớp dạng thấp. Chúng giảm khả năng chết theo chương trình (apoptosis), tăng tính xâm lấn và trải qua các thay đổi biểu sinh, góp phần hình thành mô hạt, hay còn gọi là pannus. Mô hạt này phát triển quá mức, xâm lấn và phá hủy sụn khớp cũng như xương dưới sụn. Quá trình này được thúc đẩy bởi các cytokine gây viêm như TNF-α, IL-1 và IL-6, đóng vai trò khuếch đại phản ứng viêm. Sự kết hợp giữa các đặc điểm bất thường của tế bào giống nguyên bào sợi hoạt dịch và các cytokine viêm tạo nên một vòng xoắn bệnh lý, dẫn đến tổn thương khớp tiến triển và viêm toàn thân nếu không được kiểm soát kịp thời.

Nguyên nhân chính xác của viêm đa khớp dạng thấp vẫn chưa rõ, nhưng được cho là kết quả của sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường, dẫn đến rối loạn tự miễn.

 Yếu tố di truyền

• HLA-DR4 và HLA-DRB1: Các gen trong phức hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA), đặc biệt là HLA-DRB1, có liên quan chặt chẽ với nguy cơ mắc viêm đa khớp dạng thấp. Các alen HLA-DRB1 mã hóa một số trình tự axit amin bảo tồn có liên quan đến sự phát triển kháng thể chống protein citrullin hóa (ACPA).
• Tỷ lệ di truyền: Di truyền đóng góp khoảng 40–65% nguy cơ ở viêm đa khớp dạng thấp dương tính huyết thanh và 20% ở viêm đa khớp dạng thấp âm tính huyết thanh. Người có tiền sử gia đình mắc viêm đa khớp dạng thấp có nguy cơ cao gấp 3–5 lần.

Yếu tố môi trường

• Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ môi trường rõ ràng nhất, làm tăng nguy cơ mắc viêm đa khớp dạng thấp gấp 3 lần, đặc biệt ở nam giới, người hút thuốc nặng và người dương tính với yếu tố thấp khớp (RF).
• Tiếp xúc với silica: Liên quan đến tăng nguy cơ viêm đa khớp dạng thấp.
• Nhiễm khuẩn và vi khuẩn đường miệng: Viêm nha chu có liên quan đến viêm đa khớp dạng thấp, với giả thuyết rằng vi khuẩn đường miệng có thể kích thích phản ứng tự miễn.
• Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều rau củ có thể cải thiện triệu chứng, trong khi chế độ ăn nhiều thịt đỏ làm triệu chứng nặng hơn. Uống rượu vừa phải có thể có tác dụng bảo vệ.

 Yếu tố nội tiết

Phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn, có thể do ảnh hưởng của estrogen. Viêm đa khớp dạng thấp thường cải thiện trong thai kỳ nhưng dễ tái phát sau sinh.

Dấu hiệu tại khớp

Viêm đa khớp dạng thấp chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp, đặc biệt là các khớp nhỏ ở bàn tay, cổ tay và bàn chân. Các triệu chứng chính bao gồm:

• Sưng, đau và cứng khớp: Các khớp bị viêm trở nên sưng, ấm, đau và cứng, đặc biệt vào buổi sáng hoặc sau thời gian bất động kéo dài (cứng khớp buổi sáng thường kéo dài hơn một giờ).
• Ảnh hưởng đối xứng: Các khớp thường bị ảnh hưởng ở cả hai bên cơ thể, mặc dù ở giai đoạn sớm có thể không đối xứng.
• Biến dạng khớp: Theo thời gian, viêm mạn tính dẫn đến tổn thương sụn và xương, gây biến dạng khớp như lệch cổ tay hướng xương trụ, ngón tay hình cổ thiên nga, ngón tay hình khuy áo hoặc ngón cái hình chữ Z (Z-thumb). Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể xuất hiện viêm khớp hủy hoại.

Biểu hiện ngoài khớp

Viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh toàn thân, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác với tỷ lệ 15–25%:

• Da: Hạt thấp khớp (rheumatoid nodules) là tổn thương da phổ biến nhất, xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân, thường ở các vùng chịu áp lực như khuỷu tay, gót chân hoặc các khớp ngón tay. Các biểu hiện khác bao gồm viêm mạch máu, loét da, hoặc ban đỏ lòng bàn tay.
• Phổi: Xơ phổi, tràn dịch màng là những biến chứng phổi liên quan đến viêm đa khớp dạng thấp.
• Tim và mạch máu: Bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp có nguy cơ cao mắc xơ vữa động mạch, dẫn đến nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Các biến chứng khác bao gồm viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc hoặc suy tim.
• Máu: Thiếu máu do viêm mạn tính là phổ biến, với cơ chế liên quan đến tăng hepcidin, làm giảm hấp thu sắt. Giảm bạch cầu có thể xảy ra ở hội chứng Felty (kết hợp Viêm đa khớp dạng thấp với lách to và giảm bạch cầu).
• Mắt: Viêm thượng củng mạc (episcleritis), viêm củng mạc (scleritis) hoặc hội chứng khô do viêm tuyến nước mắt là những biểu hiện thường gặp.
• Thần kinh: Hội chứng chèn ép thần kinh như hội chứng ống cổ tay hoặc viêm đa dây thần kinh do viêm mạch là các biến chứng thần kinh.
• Thận và gan: Amyloid thận hoặc tổn thương gan do thuốc điều trị (như methotrexate) có thể xảy ra.
• Xương: Loãng xương cục bộ quanh khớp viêm và loãng xương toàn thân do viêm mạn tính, ít vận động và sử dụng corticosteroid.

Hạt thấp khớp trong viêm khớp dạng thấp

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp thường có các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân và cứng khớp buổi sáng kéo dài. Các triệu chứng này thường xuất hiện dần dần trong vài tuần đến vài tháng.

Viêm đa khớp dạng thấp là bệnh mạn tính, tiến triển suốt đời ở hầu hết bệnh nhân. Khoảng 25% bệnh nhân có hạt thấp khớp, liên quan đến tiên lượng xấu. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:

• Viêm màng hoạt dịch dai dẳng.
• Tổn thương xói mòn sớm.
• Dương tính RF hoặc ACPA.
• Tăng ESR hoặc CRP.
• Hạn chế chức năng sớm.

Viêm đa khớp dạng thấp làm giảm tuổi thọ trung bình từ 3–12 năm, chủ yếu do tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên, điều trị sớm và tích cực với DMARDs và sinh học có thể cải thiện tiên lượng, đạt thuyên giảm bệnh ở khoảng 50% bệnh nhân.

Hiện chưa có cách phòng ngừa hoàn toàn viêm đa khớp dạng thấp, nhưng các biện pháp giảm nguy cơ bao gồm:

• Ngừng hút thuốc lá.
• Duy trì cân nặng hợp lý.
• Chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục đều đặn.
• Kiểm soát viêm nha chu.

Chẩn đoán viêm đa khớp dạng thấp dựa chủ yếu trên lâm sàng, kết hợp với xét nghiệm và hình ảnh học.

Tiêu chuẩn phân loại

Tiêu chuẩn phân loại ACR/EULAR 2010 được sử dụng để xác định viêm đa khớp dạng thấp, dựa trên điểm số từ 0–10, bao gồm:

• Số lượng khớp viêm: Khớp lớn (0–1 điểm), khớp nhỏ (2–3 điểm), hoặc >10 khớp (5 điểm).
• Xét nghiệm huyết thanh: RF hoặc ACPA âm tính (0 điểm), dương tính thấp (2 điểm), hoặc dương tính cao (3 điểm).
• Phản ứng viêm: Tăng tốc độ máu lắng (ESR) hoặc CRP (1 điểm).
• Thời gian triệu chứng: ≥6 tuần (1 điểm).

Điểm ≥6 xác định chẩn đoán viêm đa khớp dạng thấp.

Xét nghiệm máu

• Yếu tố thấp khớp (RF): Dương tính ở khoảng 2/3 bệnh nhân, nhưng không đặc hiệu vì có thể gặp ở người khỏe mạnh hoặc các bệnh tự miễn khác.
• Kháng thể chống protein citrullin hóa (ACPA): Độ đặc hiệu cao (~95%), thường dương tính trước khi triệu chứng xuất hiện.
• ESR và CRP: Tăng trong giai đoạn viêm hoạt động.
• Công thức máu: Có thể thấy thiếu máu hồng cầu bình sắc, giảm bạch cầu hoặc tăng tiểu cầu.

Hình ảnh học

• X-quang: Ở giai đoạn sớm, có thể thấy giảm khoáng xương quanh khớp hoặc hẹp khe khớp. Giai đoạn muộn, xuất hiện xói mòn xương và lệch khớp.
• Siêu âm: Phát hiện viêm màng hoạt dịch và xói mòn sớm hơn X-quang, nhờ Doppler màu và Doppler năng lượng.
• MRI: Hữu ích trong phát hiện viêm màng hoạt dịch và tổn thương sớm.

X quang cổ tay của một người phụ nữ mắc viêm khớp dạng thấp

Chẩn đoán phân biệt

Viêm đa khớp dạng thấp cần được phân biệt với các bệnh lý khác như:

• Viêm khớp do tinh thể (gút, giả gút).
• Viêm khớp vảy nến.
• Lupus ban đỏ hệ thống.
• Viêm khớp phản ứng.
• Viêm xương khớp (osteoarthritis).

Điều trị viêm đa khớp dạng thấp hướng đến mục tiêu giảm đau, kiểm soát tình trạng viêm, ngăn ngừa tổn thương khớp và duy trì khả năng vận động cũng như chức năng của bệnh nhân. Để đạt được hiệu quả tối ưu, quá trình điều trị cần được bắt đầu sớm và thực hiện một cách tích cực, kết hợp hài hòa giữa sử dụng thuốc, vật lý trị liệu và điều chỉnh lối sống phù hợp với tình trạng bệnh.

Về mặt dược lý, nhóm thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh, hay còn gọi là DMARDs, đóng vai trò trung tâm trong điều trị. Trong đó, methotrexate được xem là lựa chọn hàng đầu nhờ hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát bệnh, thường được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc khác để tăng cường tác dụng. Khi methotrexate không mang lại hiệu quả như mong muốn hoặc bệnh nhân không dung nạp được, các thuốc khác như sulfasalazine, leflunomide hoặc hydroxychloroquine có thể được chỉ định thay thế.

Trong trường hợp bệnh tiến triển nặng hoặc không đáp ứng với DMARDs thông thường, các thuốc sinh học như chất ức chế TNF (chẳng hạn infliximab, adalimumab, etanercept), chất ức chế IL-6 (như tocilizumab) hoặc kháng thể chống tế bào B (rituximab) sẽ được cân nhắc sử dụng để kiểm soát viêm và ngăn chặn tổn thương khớp.

Bên cạnh đó, glucocorticoid, ví dụ như prednisolone liều thấp, thường được kê đơn trong thời gian ngắn để nhanh chóng giảm viêm cấp tính hoặc hỗ trợ trong giai đoạn chờ các thuốc DMARDs phát huy tác dụng. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cũng được sử dụng để giảm đau và cứng khớp, nhưng chúng không có khả năng thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh. Trong một số trường hợp, paracetamol được dùng để giảm đau nhẹ, hoặc các thuốc sinh học khác như abatacept, anakinra có thể được chỉ định cho những tình huống đặc biệt.

 Nhóm thuốc DMARDs đóng vai trò trung tâm trong điều trị bệnh

Song song với điều trị thuốc, vật lý trị liệu và thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân:

• Các bài tập thể dục, bao gồm tập aerobic, tăng cường cơ bắp và duy trì phạm vi chuyển động của khớp, không chỉ giúp cải thiện chức năng khớp mà còn tăng cường sức khỏe tim mạch.
• Một chế độ ăn uống lành mạnh, giàu rau củ, bổ sung dầu cá và hạn chế tiêu thụ thịt đỏ, có thể góp phần giảm viêm và hỗ trợ quá trình điều trị.
• Việc giáo dục bệnh nhân về bệnh lý, cung cấp kiến thức và các chiến lược đối phó sẽ giúp họ tuân thủ tốt hơn kế hoạch điều trị và giảm thiểu căng thẳng tâm lý.
• Ngoài ra, các dụng cụ hỗ trợ như nẹp, giày chỉnh hình hoặc găng tay nên được khuyến khích sử dụng để giảm đau, duy trì chức năng khớp và hỗ trợ các hoạt động hàng ngày.

Trong những trường hợp khớp bị tổn thương nghiêm trọng, không đáp ứng với điều trị nội khoa, phẫu thuật có thể là giải pháp cần thiết. Các thủ thuật như cắt bao hoạt dịch hoặc thay khớp, chẳng hạn thay khớp gối, có thể được thực hiện để khôi phục chức năng và giảm đau cho bệnh nhân.

Bên cạnh các phương pháp điều trị chính thống, một số liệu pháp y học cổ truyền và bổ sung như châm cứu, liệu pháp laser mức thấp hoặc bổ sung omega-3 cũng được xem xét để hỗ trợ giảm triệu chứng. Tuy nhiên, hiệu quả của các phương pháp này vẫn cần thêm bằng chứng khoa học thuyết phục. Đặc biệt, việc sử dụng thảo dược cần được thực hiện thận trọng do nguy cơ tương tác với các thuốc điều trị, có thể gây ra tác dụng không mong muốn. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp điều trị, từ thuốc men đến lối sống và hỗ trợ tâm lý, là chìa khóa để kiểm soát hiệu quả

Kết luận

Viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn mạn tính phức tạp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của hàng triệu người trên toàn thế giới. Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực với các thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh, kết hợp với vật lý trị liệu và thay đổi lối sống, có thể kiểm soát hiệu quả triệu chứng và ngăn ngừa tổn thương khớp. Các nghiên cứu vẫn đang được tiếp tục để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới, hứa hẹn cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp trong tương lai.