Bệnh viêm gan A do vi rút viêm gan A (HAV) gây ra. Con người là vật chủ duy nhất được biết đến. Nhiễm HAV thường là một bệnh tự giới hạn và không trở thành mãn tính. Suy gan thường ít khi xảy ra (nhỏ hơn 1% số trường hợp). Người nhiễm vi rút sẽ tạo ra khả năng miễn dịch suốt đời và bệnh có thể phòng ngừa được thông qua tiêm chủng.

Bệnh viêm gan A do vi rút viêm gan A (HAV) gây ra

HAV là một thành viên của chi Hepatovirus trong họ Picornaviridae. Từ năm 1947, người ta đã công nhận hai dạng viêm gan trên lâm sàng là viêm gan A và viêm gan B. Sau đó, vi rút gây bệnh viêm gan A đã được xác định chính xác vào năm 1973. Các thuật ngữ khác trước đây được sử dụng cho nhiễm trùng HAV bao gồm vàng da dịch, vàng da catarrhal cấp tính và vàng da chiến dịch.

Nhiễm HAV có ảnh hưởng trên toàn thế giới. Uớc tính có khoảng 1,4 triệu trường hợp nhiễm HAV mỗi năm trên toàn cầu. Viêm gan A có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc thành dịch .

Nhiễm vi rút viêm gan A (HAV) còn phổ biến ở nhiều quốc gia phát triển kém, bệnh có thể được phòng ngừa bằng tiêm chủng, tiêm globulin miễn dịch và vệ sinh đúng cách. Kể từ khi vắc xin viêm gan A có mặt ở Hoa Kỳ vào năm 1995, tỷ lệ lây nhiễm HAV đã giảm 95%.

Tại Việt Nam, bệnh còn xảy ra lẻ tẻ, nhất là tại các vùng đồng bằng, miền núi có tập quán ăn uống và nguồn nước không đảm bảo vệ sinh, viêm gan A là một trong những nguyên nhân gây tăng men gan cần được chú ý đến. Bệnh hay gặp ở trẻ em hơn người lớn.

HAV là một vi rút loại RNA có chiều dài 27 nm, sợi đơn, hình tứ diện, thuộc giống Heparnavirus của họ Picornaviridae. HAV có bốn kiểu gen đã được mô tả ở người, nhưng chúng chỉ có một tuýp huyết thanh duy nhất. Virus này ổn định ở pH thấp và nhiệt độ vừa phải, nhưng nó bị bất hoạt bởi nhiệt độ cao, clo và formalin. Những đặc điểm này có liên quan đến các biện pháp phòng ngừa.

HAV là một vi rút loại RNA có chiều dài 27 nm, sợi đơn, hình tứ diện, thuộc giống Heparnavirus của họ Picornaviridae

HAV thường lây truyền qua đường phân-miệng (qua tiếp xúc giữa người với người hoặc tiêu thụ thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm). Bệnh thường diễn biến nhẹ, các yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến suy gan nặng có thể bao gồm trên 50 tuổi và bệnh gan tiềm ẩn (đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính)

1. Lâm sàng

Nhiễm HAV cấp tính ở người lớn thường là bệnh tự giới hạn, suy gan tối cấp xảy với tỷ lệ ít hơn 1% số trường hợp.

Thời gian ủ bệnh của nhiễm viêm gan A trung bình là 28 ngày (từ 15- 50 ngày). Bệnh có triệu chứng xảy ra ở khoảng 70% số người lớn. Các triệu chứng không phổ biến ở trẻ em <6 tuổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu khởi đầu: Bệnh nhân đột ngột xuất hiện:

- Buồn nôn, nôn

- Chán ăn

Bệnh nhân chán ăn, sốt có thể là biểu hiện nhiễm virus viêm gan A

- Sốt

- Đau bụng

Trong vòng vài ngày đến một tuầnsau đó

- Nước tiểu sẫm màu (bilirubin niệu)

- Phân nhạt màu(thiếu sắc tố bilirubin)

- Phát ban trên da

- Đau khớp

- Vàng da và ngứa

- Các dấu hiệu và triệu chứng ban đầu thường giảm đi khi vàng da xuất hiện và vàng da thường đạt đến đỉnh điểm trong vòng hai tuần.

Triệu chứng thực thể

- Liệt cứng

- Gan to

- Đau hạ sườn phải khi sờ nắn

- Lách to

Ở phụ nữ có thai, nhiễm viêm gan A cấp tính có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non và các biến chứng thai kỳ

2. Cận lâm sàng

Tăng men gan (thường trên 1000 IU /dL), tăng bilirubin huyết thanh (thường ≤10 mg/dL), và tăng phosphatase kiềm (lên đến 400 U/L). Tăng men gan trước khi tăng bilirubin. Alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh thường cao hơn aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh.

Tăng men gan (thường trên 1000 IU /dL)

Các men gan trong huyết thanh đạt đỉnh khoảng một tháng sau khi tiếp xúc với vi rút và sau đó giảm dần sau mỗi tuần. Nồng độ bilirubin huyết thanh thường giảm trong vòng hai tuần sau khi đạt mức đỉnh.

- Viêm gan ứ mật: Ứ mật kéo dài được đặc trưng bởi vàng da kéo dài (trên 3 tháng), xảy ra trong khoàng 5% bệnh nhân bị nhiễm viêm gan A cấp tính. Diễn tiến của viêm gan ứ mật thường được đặc trưng bởi vàng da rõ rệt, ngứa, sốt, sụt cân, tiêu chảy. Xét nghiệm thấy bilirubin huyết thanh tăng rõ rệt (thường> 10 mg / dL) và phosphatase kiềm, tăng nhẹ aminotransferase huyết thanh và tăng cholesterol huyết thanh. Mức bilirubin cao nhất có thể đạt được vào tuần thứ tám hoặc muộn hơn.

- Tái phát viêm gan: Có khoảng 10% bệnh nhân bị tái phát các triệu chứng trong sáu tháng sau khi bị bệnh cấp tính. Thời gian tái phát về mặt lâm sàng thường ít hơn ba tuần, mặc dù tái phát sinh hóa có thể kéo dài đến 12 tháng. Nguyên nhân của viêm gan tái phát chưa được biết rõ.

- Viêm gan tự miễn: Hiếm khi nhiễm HAV có thể là yếu tố kích hoạt phát triển bệnh viêm gan tự miễn ở những người nhạy cảm. Viêm gan tự miễn là một bệnh viêm gan mãn tính được đặc trưng bởi tình trạng tăng globulin huyết, sự hiện diện của các tự kháng thể đang lưu hành (như kháng thể kháng nhân, chống cơ trơn và / hoặc kháng actin), và các thay đổi viêm trên mô học gan.

HAV lây lan chủ yếu qua đường phân-miệng. Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh do đã tiếp xúc với người bị nhiễm bệnh. Trong môi trường nhà trẻ, sự lây lan của HAV thường diễn ra trước khi trường hợp mắc bệnh xuất hiện.

Lây lan giữa người với người

+ Lây truyền trong các hộ gia đình

+ Lây truyền qua đường tình dục

Viêm gn A lây truyền qua đường tình dục

+ Nhà trẻ, trường mầm non

+ Doanh trại quân đội

Tiếp xúc với thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm

+ Tiêu thụ động vật có vỏ sống hoặc nấu chưa chín, rau hoặc các loại thực phẩm khác

+ Tiêu thụ thực phẩm bị ô nhiễm bởi những người xử lý thực phẩm bị nhiễm bệnh

+ Truyền máu

+ Sử dụng ma túy bất hợp pháp

HAV thường lây truyền qua đường phân-miệng (qua tiếp xúc giữa người với người hoặc tiêu thụ thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm). Do đo bệnh hay gặp ở trẻ em, nhưng người sống trong môi trường tập thể và nam quan hệ tình dục đông giới.

Bệnh viêm gan A có nguy cơ dẫn đến suy gan tối cấp và những biến chứng nặng với các bệnh nhân có các các yếu tố nguy cơ quan trọng như:

- Tuổi > 50

- Bệnh gan mãn tính không do nhiễm trùng

- Bệnh gan mãn tính do nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính)

- Xơ gan

- Ung thư gan

Các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm HAV bao gồm tiêm chủng, tiêm globulin miễn dịch và chú ý đến thực hành vệ sinh trong ăn uống, sử dụng biện pháp bảo vệ trong quan hệ tình dục.

1. Tiêm chủng

Đối tượng nên được tiêm chủng

- Trẻ em

- Nam quan hệ tình dục đồng giới

- Những người sử dụng ma túy bất hợp pháp dạng tiêm hoặc không tiêm

- Nhân viên làm việc trong phòng thí nghiệm với HAV

- Những người chưa được chủng ngừa ở những nơi có ổ dịch có nguy cơ nhiễm HAV hoặc có yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng do HAV

- Phụ nữ mang thai có nguy cơ nhiễm HAV hoặc bệnh nặng do nhiễm HAV

Tiêm chủng vắc xin để phòng bệnh viêm gan A

Hiệu quả của vắc xin

Ở những người khỏe mạnh, khả năng tồn tại của kháng thể ở người lớn là trên 95% trong hơn 20 năm sau khi tiêm chủng và ở trẻ em là trên 85% trong hơn 15 đến 20 năm sau khi tiêm chủng.

Lịch tiêm chủng

Chủng ngừa bằng vắc xin viêm gan A bất hoạt đơn kháng nguyên (HAVRIX hoặc VAQTA) gồm hai liều cho trẻ em và người lớn. Chủng ngừa bằng vắc-xin bất hoạt phối hợp (TWINRIX) bao gồm ba liều cho người lớn (không được chỉ định cho trẻ em). Không cần tiêm phòng nhắc lại HAV sau khi hoàn thành đợt tiêm chủng chính hai liều.

2. Dự phòng sau phơi nhiễm HAV

- Đối với những người bị phơi nhiễm HAV trong thời gian gần mà trước đó chưa được tiêm vắc xin HAV, nên tiến hành điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng một liều vắc xin HAV đơn kháng nguyên hoặc globulin miễn dịch càng sớm càng tốt, trong vòng hai tuần kể từ khi phơi nhiễm

- Đối với những người khỏe mạnh từ ≥12 tháng tuổi, nên tiêm vắc xin HAV. Tiêm phòng được ưu tiên hơn so với globulin miễn dịch.

- Đối với trẻ em <12 tháng và những người chống chỉ định dùng vắc-xin HAV (ví dụ, những người bị dị ứng với vắc-xin), nên tiêm globulin miễn dịch

- Không nên sử dụng vắc xin phối hợp TWINRIX để điều trị dự phòng sau phơi nhiễm.

3. Thực hành vệ sinh

- Rửa tay (kể cả sau khi đi vệ sinh, thay tã, và trước khi chuẩn bị hoặc ăn thức ăn).

- Tránh sử dụng nước máy và thức ăn sống ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém.

- Ăn thực phẩm đã được nấu chin

- Sử dụng clo, iốt và các dung dịch khử trùng (thuốc tẩy gia dụng pha loãng 1: 100) có hiệu quả để khử hoạt tính của HAV.

1. Chấn đoán xác định

Chẩn đoán lâm sàng nhiễm HAV cấp tính nên được đặt ra ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột các triệu chứng như: buồn nôn, chán ăn, sốt hoặc đau bụng, kết hợp vàng da hoặc tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh, đặc biệt khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ lây truyền viêm gan A.

Chẩn đoán được xác định bằng cách phát hiện kháng thể IgM kháng HAV trong huyết thanh. Các kháng thể IgM huyết thanh có thể phát hiện được tại thời điểm khởi phát triệu chứng, đỉnh điểm trong giai đoạn cấp tính hoặc giai đoạn đầu của bệnh, và vẫn có thể phát hiện được trong khoảng ba đến sáu tháng sau. Trong số những bệnh nhân bị viêm gan tái phát, kháng thể IgM huyết thanh vẫn tồn tại trong suốt thời gian của bệnh này.

Việc phát hiện kháng thể IgM huyết thanh trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng có thể phản ánh tình trạng nhiễm HAV trước đó với IgM tồn tại kéo dài, ở trẻ em có thể gặp kết quả dương tính giả hoặc nhiễm trùng không có triệu chứng.

Các kháng thể IgG huyết thanh xuất hiện sớm trong giai đoạn điều trị của bệnh, vẫn có thể phát hiện được trong nhiều thập kỷ và có liên quan đến khả năng miễn dịch bảo vệ suốt đời. Việc phát hiện anti-HAV IgG trong trường hợp không có anti-HAV IgM thường phản ánh tình trạng nhiễm trùng hoặc tiêm chủng trong quá khứ hơn là nhiễm trùng cấp tính.

Chẩn đoán được xác định bằng cách phát hiện kháng thể IgM kháng HAV trong huyết thanh

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thường không được chỉ định trong chẩn đoán nhiễm trùng HAV. Siêu âm có thể thích hợp để chẩn đoán loại trừ như tình trạng tắc mật.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm gan B, C, D và E: Viêm gan A và E là bệnh nhiễm trùng cấp tính lây truyền qua đường phân-miệng, trong khi viêm gan B và C có thể biểu hiện

cấp tính hoặc mãn tính và lây truyền qua các dịch cơ thể. Nhiễm vi rút viêm gan D có thể dẫn đến viêm gan cấp tính ở bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B.

- Virus Epstein-Barr và cytomegalovirus: Cả virus Epstein-Barr và cytomegalovirus đều có thể có biểu hiện bất thường về chức năng gan cũng như sốt, mệt mỏi và nổi hạch.

- Virus sốt vàng da: Virus sốt vàng da do muỗi truyền ở các vùng lưu hành bệnh, biểu hiện bệnh cấp tính với sốt, vàng da và các biểu hiện tiêu hóa.

- Virus herpes simplex: Viêm gan là một biến chứng hiếm gặp của nhiễm virus herpes simplex, thường gặp nhất ở những vật chủ bị suy giảm miễn dịch.

- Adenovirus: Nhiễm Adenovirus thường liên quan đến đường hô hấp và đường tiêu hóa, viêm gan có thể là một biến chứng của nhiễm adenovirus ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch

- Nhiễm HIV: Bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính có thể bị buồn nôn, tiêu chảy và chán ăn. Các biểu hiện đường tiêu hóa nghiêm trọng hơn như viêm gan có thể xảy ra mặc dù hiếm.

- Các nguyên nhân truyền nhiễm khác gây sốt và vàng da bao gồm: Sốt rét, leptospirosis, bệnh giang mai, sốt Q,…

- Các bệnh không lây nhiễm với các biểu hiện tương tự như nhiễm trùng viêm gan A bao gồm: Viêm gan do rượu, tổn thương gan do thuốc, hội chứng Budd-Chiari, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson,…

Nhiễm HAV thường tự giới hạn và điều trị bằng cách chăm sóc hỗ trợ. Cần thận trọng khi sử dụng các loại thuốc có thể gây tổn thương gan hoặc chuyển hóa qua gan. Sự phục hồi hoàn toàn về lâm sàng và sinh hóa được quan sát thấy trong vòng ba tháng ở khoảng 85% bệnh nhân, và sự hồi phục hoàn toàn được quan sát thấy sau sáu tháng ở gần như tất cả bệnh nhân.

Bệnh nhân suy gan tối cấp cần điều trị hỗ trợ tích cực trong khoa hồi sức và nên được chuyển đến trung tâm có khả năng thực hiện ghép gan.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ chính

- Thuốc điều chỉnh rối loạn tiêu hóa

- Bù nước và điện giải do nôn

- Thuốc hỗ trợ và bảo vệ, thanh lọc tế bào gan (Acid amin phân nhánh, Glucose 5%,…)

- Vitamin tổng hợp

Các biện pháp điều trị tích cực

- Điều chỉnh rối loạn đông máu và thăng bằng kiềm toan

- Điều chỉnh rối loạn điện giải

- Chống hôn mê gan

- Lọc huyết tương loại bỏ bilirubin

- Ghép gan

Sau khoảng 2-3 tháng, bệnh nhân thường sẽ phục hồi hoàn toàn cả về lâm sàng và xét nghiệm. Nhiễm HAV không trở thành mãn tính, và sau khi phục hồi các bệnh nhân sẽ không bị nhiễm trùng tái nhiễm.