Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh viêm gan virus là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Virus viêm gan E (Hepatitis E virus - HEV) là một trong những virus gây viêm gan ở người đã được biết từ lâu. Bệnh gây viêm gan cấp tính và lây qua đường tiêu hóa. Đa số người bệnh nhiễm virus viêm gan E bệnh có thể tự giới hạn sau khoảng 1-2 tháng, tuy nhiên ở một số người bệnh có thể tiến triển nặng dẫn đến suy gan cấp và tử vong, đặc biệt ở phụ nữ có thai, người suy dinh dưỡng nặng, bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Bệnh viêm gan virus là vấn đề sức khỏe toàn cầu

Hiện nay, điều trị bệnh chủ yếu là điều trị hỗ trợ, các liệu pháp dùng thuốc kháng virus còn đang tranh cãi. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu không có sẵn ở các quốc gia trên thế giới, đã ghi nhận tính hiệu quả và sự an toàn của vắc xin viêm gan E tại Trung Quốc, tuy nhiên Tổ chức Y tế thế giới không khuyến cáo tiêm vắc xin viêm gan E rộng rãi. Do vậy, các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu là quan trọng.

HEV là virus thuộc họ Herpesviridae chứa bộ gen là RNA dương, sợi đơn. Virus hình tứ diện, không có vỏ bọc, kích thước khoảng 27 – 34 nm. HEV có 4 kiểu gen 1,2, 3, 4 trong đó kiểu gen 1 và 2 chủ yếu ở người còn kiểu gen 3 và 4 có thể lây nhiễm cho cả người và động vật. HEV có thể gặp ở các vùng địa lý khác nhau trên toàn thế giới. Genotype 1 thường thấy ở các nước đang phát triển và có thể gây thành dịch tại cộng đồng. Ớ các quốc gia Châu Á, kiểu gen hay gặp nhất là kiểu gen 1 và 2. Châu Á (trong đó có Việt Nam) và châu Phi là các khu vực có tỉ lệ lưu hành nhiễm HEV cao.  

Cấu trúc virus HEV

Ở bệnh nhân nhiễm HEV, đa số là nhiễm cấp tính, ở những người miễn dịch tốt, tỉ lệ bệnh tự giới hạn cao. Tuy nhiên, ớ một số cơ địa đặc biệt ( ví dụ phụ nữ có thai, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch), nhiễm HEV có thể trở thành suy gan cấp tính, thậm chỉ có thể tử vong.

Đặc điểm lâm sàng của viêm gan E cấp đa dạng, có thể không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ đến biểu hiện suy gan cấp.

- Thời kỳ ủ bệnh của viêm gan E khoảng 20 - 70 ngày, giai đoạn này hầu như không có triệu chứng lâm sàng.

- Thời kỳ tiền vàng da (hay thời kỳ khởi phát) thường kéo dài khoảng 01 tuần với triệu chứng nghèo nàn như sốt nhẹ, hoặc cảm giác mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, ăn không ngon, buồn nôn, nôn, cảm giác đau tức bụng chủ yếu hạ sườn phải, thăm khám thực thể có thể phát hiện gan to. Bệnh nhân có thể có rối loạn đại tiện như đầy bụng, khó tiêu, đi ngoài phân lỏng nát hoặc táo bón. Một số bệnh nhân có biểu hiện ngứa, đau khớp, nổi mề đay. Cuối giai đoạn này, người bệnh có thể đào thải HEV qua phân, thời gian đào thải có thể kéo dài tới 12 ngày.

Biểu hiện của người bệnh nhiễm virus viêm gan E thời kỳ tiền vàng da: sốt, mệt mỏi...

Xét nghiệm sinh hóa ở thời kỳ tiền vàng da và vàng da sẽ thấy sự gia tăng của các enzyme transaminase AST, ALT tăng cao gấp nhiều lần so với giới hạn bình thường. Bilirubin cũng tăng cao trong trường hợp có vàng da. Ở bệnh nhân có suy gan, các chức năng gan thường giảm, xét nghiệm tỉ lệ prothrombin giảm, albumin giảm, tỉ lệ A/G < 1,… Trong viêm gan E cấp, mô bệnh học gan sẽ cho thầy hình ảnh tổn thương viêm gan virus cấp tính có ứ mật, tổn thương hoại tử tế bào gan, thoái hóa tế bào. Trường hợp nặng, tổn thương nhiều sẽ thấy hình ảnh hoại tử tế bào gan trên diện rộng.

- Thời kỳ vàng da: Biểu hiện vàng da rõ hơn, nước tiểu và phân sẫm màu, đặc biệt ở những bệnh nhân nặng. Các biểu hiện ngoài gan cũng được ghi nhận, bao gồm viêm cầu thận, viêm tuyến giáp cấp tính, thiếu máu, tan máu, giảm số lượng tiểu cầu máu ngoại vi, viêm dây thần kinh ngoại biên.

- Thời kỳ lui bệnh các triệu chứng thuyên giảm dần. Viêm gan cấp thường tự giới hạn sau khoảng 4 -6 tuâng. Mở đầu thời kỳ này bằng một đợt đi tiểu nhiều, nước tiểu trong, vàng da giảm dần dần. Các bất thường xét nghiệm sinh hóa sẽ trở về giới hạn bình thường sau 1- 2 tháng. Trong số rất ít các trường hợp, nhiễm HEV cấp có thể tiến triển thành nhiễm HEV mạn tính.

Đa số các bệnh nhân viêm gan E cấp có thể khỏi hoàn toàn, tiên lượng tốt. Tuy nhiên, trên một số cơ địa đặc biệt, nhiễm HEV cấp vẫn có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như suy gan cấp, viêm gan ứ mật hoặc tiến triển nhiễm HEV mạn tính.

• Suy gan cấp: Ở những phụ nữ đang mang thai, người suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có bệnh gan sẵn có, …  khi nhiễm HEV cấp có thể dẫn đến suy gan cấp tính. Biểu hiện vàng da bởi sự tăng nhiều lần của AST, ALT, xét nghiệm bilirubin tăng cao, sự suy giảm chức năng gan như tỉ lệ prothrombin giảm, albumin giảm,… Trường hợp nặng người bệnh có biểu hiện bệnh lý não gan với sự thay đổi ý thức từ nhẹ cho đến hôn mê, kết quả cuối cùng là tử vong. Cần điều trị tích cực, ghép gan sớm khi có chỉ định.
• Viêm gan ứ mật: Thời kỳ vàng da kéo dài, đặc trưng bởi sự gia tăng kéo dài của bilirubin, có thể kéo dài trên 3 tháng. Việc xuất hiện kháng thể IgG, giảm dần kháng thể IgM kháng HEV cho thấy sự hồi phục. Mặc dù điều trị có thể kéo dài, sau khoảng vài tuần đến vài tháng, bệnh sẽ hồi phục dần dần mà không để lại di chứng gì nghiêm trọng.
• Viêm gan E mạn tính: Một tỉ lệ rất nhỏ viêm gan E cấp tiến triển thành viêm gan mạn tính. Với tổn thương gan kéo dài và âm ỉ, từ đó có nguy cơ gây xơ gan mất bù.

Virus viêm gan E có thể lây truyền qua các con đường khác nhau như đường tiêu hóa, truyền máu và lây truyền từ mẹ sang con trong đó đường tiêu hóa là con đường lây truyền chính

• Lây truyền qua đường tiêu hóa: Nước uống bị nhiễm bẩn, ô nhiễm phân, dễ gây thành dịch. Thực phẩm bị ô nhiễm như thịt lợn chưa được nấu chín, thịt nguôi, xúc xích, một số loại thịt động vật khác bị nhiễm khuẩn. Ở Trung Quốc, cũng ghi nhận 1 số người bệnh nhiễm HEV liên quan đến sữa bò bị nhiễm khuẩn.
• Lây truyền qua đường máu: ở những vùng lưu hành bệnh cao, HEV có thể lây qua con đường này. Ngoài ra, những người hiến máu có nhiễm HEV cấp cũng có thể là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh
• Lây truyền từ mẹ sang con: đã có bằng chứng về việc lây truyền HEV từ mẹ sang trẻ sơ sinh, từ đó làm tỉ lệ tử vong chu sinh tuy nhiên chưa có bằng chứng xác thực về việc làm tăng gánh nặng bệnh tất nói chung. HEV được tìm trong sữa mẹ khi người mẹ nhiễm HEV cấp, tuy nhiên chưa có bằng chứng tin cậy khẳng định HEV có thể lây qua sữa mẹ khi cho con bú.

Đường lây nhiễm virus viêm gan E 

Ở những đối tượng phơi nhiễm với nguồn nước ô nhiễm nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Ở những vùng miền kinh tế nghèo nàn, chậm phát triển, khu ổ chuột nguy cơ nguồn nước nhiễm bẩn cao. Do đường lây truyền chính của HEV là đường tiêu hóa, việc thường xuyên không đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Khi đi du lịch đến các vùng miền có dịch đang bùng phát cũng làm tăng khả năng mắc bệnh. Một tỉ lệ thấp nhiễm HEV có thể gây viêm gan mạn tính, khi chung sống cùng nhà với bệnh nhân nhiễm HEV mạn tính có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh do HEV chủ yếu lây qua đường tiêu hóa.

Các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu như:

+ Nguồn nước dùng đảm bảo vệ sinh

+ Thực hiện an toàn thực phẩm, ăn chín, uống sôi, không dùng các thực phẩm bị ô nhiễm

+ Thực hiện an toàn truyền máu, kiểm soát nhiễm khuẩn tốt

+ Vệ sinh cá nhân tốt

Việc sử dụng vắc xin phòng bệnh đặc hiệu đối với viêm gan E đã được nghiên cứu, tuy nhiên không có sẵn ở tất cả các quốc gia trên thế giới. Hiện nay ghi nhận vắc xin viêm gan E tại Trung Quốc, quốc gia này có nhiều bằng chứng về hiệu quả của vắc xin và sự an toàn đối với nam giới, tuy nhiên đối với các đối tượng khác như trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, bệnh nhân có bệnh gan sẵn có từ trước, .. chưa có nhiều bằng chứng xác thực. Do  đó, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) không khuyến cáo tiêm vắc xin viêm gan E cho tất cả đối tượng, cần cân nhắc trong từng tình huống cụ thể, phân tích dịch tễ, tình hình bệnh tật tại địa phương.

Globulin miễn dịch đặc hiệu với HEV: Chưa có bằng chứng lâm sàng về hiệu quả việc sử dụng Globulin đặc hiệu đối với các bệnh nhân sau phơi nhiễm với HEV.      

Khi nhiễm HEV cấp, các triệu chứng lâm sàng là không đặc hiệu, do đó cần dựa vào các xét nghiệm vi sinh đặc hiệu để chẩn đoán. Xét nghiệm kháng thể HEV IgM/IgG thường được sử dụng. HEV IgM xuất hiện trước ở giai đoạn đầu khi nhiễm HEV, tồn tại vài tháng và thường biến mất sau 4-5  tháng.

Một số bệnh nhân mặc dù nhiễm HEV nhưng kháng thể HEV IgM có thể âm tính, đặc biệt ở những bệnh nhân hệ miễn dịch suy giảm. Khi nghi ngờ nhiễm HEV, xét nghiệm HEV IgM âm tính không loại trừ bệnh, cần thêm xét nghiệm và theo dõi tiếp. So với HEV IgM, kháng thể HEV IgG xuất hiện sau, hiệu giá kháng thể tăng dần. HEV IgG có thể tồn tại một thời gian dài sau này. Có bằng chứng nhiễm HEV gần đây khi xét nghiệm HEV IgM dương tính hoặc hiệu giá kháng thể HEV IgG tăng gấp 5 lần sau 02 tuần hoặc phát hiện HEV RNA trong huyết thanh hoặc trong phân. Xét nghiệm HEV RNA cho thấy sự hiện diện trực tiếp của virus, đặc biệt trong những trường hợp xét nghiệm HEV IgM/IgG âm tính. Giai đoạn sớm của bệnh, thời gian khoảng 1 tuần trước khi khởi phát bệnh và khoảng 2-4 tuần sau đó, HEV RNA có thể dương tính. Tuy nhiên kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, yêu cầu kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại, bên cạnh đó HEV RNA có thể dương tính một thời gian rất dài ở những bệnh nhân nhiễm HEV mạn tính.

Xét nghiệm chẩn đoán bệnh viêm gan E

Chẩn đoán phân biệt nhiễm HEV cấp với tổn thương gan cấp tính khác như viêm gan virus cấp khác (viêm gan virus A, viêm gan virus B cấp, viêm gan virus C cấp, ..), viêm gan do rượu, ngộ độc thuốc, tổn thương gan trong nhiễm trùng nặng,….

Đa số các bệnh nhân nhiễm HEV cấp tính theo diễn biến tự nhiên có thể tự giới hạn. Điều trị nhiễm HEV cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ.

Điều trị hỗ trợ:

- Tránh hoạt động thể lực mạnh, không làm việc gắng sức. Khi có triệu chứng lâm sàng cần nghỉ ngơi tuyệt đối.

- Chế độ ăn: cần hạn chế ăn các chất béo, tránh sử dụng rượu bia và các chất kích thích,

- Tránh sử dụng các chất chuyển hóa qua gan, các thuốc gây độc tế bào gan.

- Trường hợp nặng có thể xem xét nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

- Một số thuốc hỗ trợ tế bào gan có thể sử dụng.

Ở những bệnh nhân có suy gan tối cấp, bệnh lý não gan cần điều trị tích cực, đảm bảo hô hấp, tuần hoàn; điều chỉnh rối loạn đương máu; rối loạn điện giải, rối loạn cân bằng toan -  kiềm, chống phù não,… Ghép gan sớm khi có chỉ định và khả năng thực hiện được.

Điều trị thuốc kháng virus: Không có khuyến cáo điều trị thuốc kháng virus ở bệnh nhân viêm gan E cấp mặc dù Ribavirin có thể sử dụng ở một số người bệnh nhiễm HEV mạn tính. Một số thử nghiệm lâm sàng đã sử dụng Ribavirin ở những bệnh nhân nhiễm HEV cấp tính tuy nhiên các bằng chứng còn nhiều tranh cãi. Bên cạnh đó Ribavirin chống chỉ định cho phụ nữ có thai vì tác dụng phụ trên thai nhi.