Viêm khớp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm khớp thứ phát do vi khuẩn gây ra. Viêm khớp nhiễm khuẩn thường xảy ra ở một khớp lớn như khớp gối- khớp háng, đôi khi có thể xuất hiện ở nhiều khớp. Các các nước phát triển, viêm khớp nhiễm khuẩn ít gặp, tỷ lệ 2-6 ca/100.000 người dân. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức, song tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn ngày một tăng.

Viêm khớp nhiễm khuẩn

Viêm khớp nhiễm khuẩn là một cấp cứu trong nội khoa và ngoại khoa, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây tổn thương khớp không phục hồi, nhiễm khuẩn nặng có nguy cơ tử vong. Chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng để bảo tồn chức năng khớp. Một nghiên cứu về gánh nặng chăm sóc sức khỏe của bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ từ năm 2009 đến năm 2012 cho thấy tổng chi phí điều trị tăng 26% và chi phí điều trị nội trú do viêm khớp nhiễm khuẩn tăng 24%. Tỷ lệ tử vong lâu dài ở bệnh nhân cao tuổi bị viêm khớp nhiễm khuẩn tăng lên do sự gia tăng các bệnh lý đi kèm.

Viêm khớp nhiễm khuẩn xảy ra khi có sự xâm nhập của vi khuẩn vào bao hoạt dịch và không gian khớp. Sau khi vi khuẩn xâm nhập, kháng nguyên và độc tố của vi khuẩn kích thích quá trình viêm và tiết các men tiêu protein gây phá hủy khớp. Nếu không được điều trị sớm, vi khuẩn và độc tố vi khuẩn xâm nhập vào máu đến các cơ quan khác gây nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề.

Căn nguyên ở trẻ em

Ở trẻ em, nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất là Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, đặc điểm vi khuẩn học thay đổi theo lứa tuổi, vùng dịch tễ, môi trường.

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

• Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Staphylococcus aureus , Neisseria gonorrhoea, và trực khuẩn gram âm .
• Trẻ em 2-3 tuổi: Vi khuẩn Kingella kingae là vi khuẩn gram âm thường gặp nhất.
• Ở thanh thiếu niên có hoạt động tình dục cần chú ý đến Neisseria gonorrhea.
• Trẻ có bệnh hồng cầu hình liềm dễ khuẩn Salmonella
• Khớp háng là khớp thường bị nhiễm khuẩn nhất ở trẻ em.

Căn nguyên ở người lớn

Cũng giống như ở trẻ em, Staphylococcus aureus cũng là nguyên nhân nhiễm trùng khớp phổ biến nhất ở người lớn.

Ngoài ra, các loại vi khuẩn khác cũng thường gặp: trực khuẩn gram âm, phế cầu, liên cầu tan huyết nhóm B.

Ở những người dùng kháng sinh kéo dài, cơ địa suy giảm miễn dịch cần chú ý tìm nấm trong dịch khớp

Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Người bệnh thường sốt thành cơn, nhiệt độ 38-40°C, đôi khi sốt rét run. Sốt thay đổi theo từng giai đoạn của bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn ổn định người bệnh sẽ cắt sốt. Một số trường hợp người già, người suy giảm miễn dịch sốt thường không rõ ràng, đôi khi chỉ có cơn rét run.

- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân: Do tình trạng nhiễm trùng gây ra.

Có thể thấy các tình trạng nhiễm khuẩn khác kèm theo như: Viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo.

Triệu chứng tại chỗ

Viêm khớp nhiễm khuẩn có thể ảnh hưởng đến bất kỳ khớp nào của cơ thể. Nó thường diễn ra ở một khớp với thứ tự thường gặp là khớp gối, cổ tay, cổ chân, khớp háng, khớp bàn ngón tay. Nhiễm khuẩn đa khớp thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp dạng thấp hoặc lupus ban đỏ hệ thống làm bác sĩ lâm sàng dễ nhầm lẫn với đợt tiến triển của bệnh. Nhiễm khuẩn khớp nhỏ hay liên quan đến côn trùng đốt, tiêm tại chỗ, chấn thương, xây sát da, người bệnh hay tiếp xúc với nước bẩn. Tiêm chích ma túy yếu tố nguy cơ gây viêm khớp nhiễm khuẩn ở khớp ức đòn, khớp ức sườn, cột sống, khớp cùng chậu, đôi khi liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Khớp bị nhiễm khuẩn thường có biểu hiện đau nhiều về đêm và sáng, sưng nóng đỏ, tràn dịch khớp, hạn chế vận động do đau và do tràn dịch. Các dấu hiệu này có thể gặp trong các bệnh lý khớp viêm như Gút. Nhiều trường hợp người bệnh vừa bị nhiễm trùng khớp vừa bị các bệnh khớp viêm khác.

Viêm khớp

Có thể thấy vết tiêm, chọc, côn trùng đốt, chấn thương, xây sát da… ngay cạnh khớp. Phần mềm quanh khớp thường sưng nề đỏ, thể hiện tình trạng viêm mạnh.

Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ là một yếu tố lâm sàng bác sĩ cần cân nhắc khi chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm

1. Tuổi cao
2. Bệnh lý nền: Đái tháo đường, viêm gan, xơ gan, HIV, bệnh ác tính…
3. Tiêm chích ma túy, nghiện rượu
4. Phẫu thuật khớp < 3 tháng
5. Khớp giả
6. Nhiễm khuẩn ngoài da
7. Chấn thương khớp gần đây
8. Tiêm nội khớp
9. Tiền sử quan hệ tình dục không an toàn
10. Côn trùng đốt

Mặc dù sử dụng kháng sinh tích cực, vẫn có 7-15% người bệnh tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đều tăng theo tuổi của bệnh nhân, bệnh lý kèm theo. Do đó cần nghi ngờ, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đối với nhiễm khuẩn khớp, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ. Nhiễm Neisseria hiếm khi liên quan đến tử vong, trong khi nhiễm trùng do tụ cầu có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong lên đến 50%.

Biến chứng của viêm khớp nhiễm khuẩn

• Viêm xương tủy xương
• Đau mãn tính
• Dính khớp, cứng khớp, teo cơ, giảm khả năng vận động
• Sự khác biệt về chiều dài chân
• Nhiễm trùng huyết
• Tử vong

Nhiễm khuẩn khớp là bệnh lý có thể dự phòng được bằng các cách sau:

- Can thiệp y tế đảm bảo vô khuẩn: Các thủ thuật tiêm khớp cần thực hiện trong phòng sạch (khử khuẩn hàng ngày hoặc ngay khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn), quy trình đảm bảo vô khuẩn. Phẫu thuật xương khớp và chăm sóc sau phẫu thuật cần đảm bảo đúng quy trình. Người bệnh không nên tự ý điều trị đau khớp bằng phương pháp tiêm tại chỗ mà không có chỉ định đúng của bác sĩ cũng như vô khuẩn trong quá trình tiêm.

- Tránh những chấn thương cạnh khớp: Nếu có vết thương cạnh khớp, vết thương thấu khớp cần xử lý sớm trong 6 giờ đầu tại cơ sở y tế.

- Tránh tiếp xúc trực tiếp với các môi trường bùn đất, môi trường bẩn.

- Khám ngay bác sĩ chuyên khoa khi có triệu chứng bất thương hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn khớp.

- Điều trị triệt để các nhiễm khuẩn cơ quan khác.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp cần kết hợp nhiều yếu tố: Yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu và dịch khớp, chẩn đoán hình ảnh trong đó xét nghiệm dịch khớp vô cùng quan trọng.

Xét nghiệm máu

- Chỉ số viêm tăng: Tăng bạch cầu máu ngoại vi đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, tăng protein phản ứng C (CRP), máu lắng. Procalcitonin có thể tăng hoặc bình thường.

- Cấy máu: Khi có nhiễm khuẩn huyết kèm theo, cấy máu dương tính trong 50% trường hợp. Tất cả người bệnh nhiễm khuẩn khớp nên được cấy máu. Có 14% người bệnh nhiễm khuẩn mà kết quả cấy dịch khớp âm tính cho kết quả cấy máu dương tính.

Xét nghiệm dịch khớp

Là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp. Người bệnh nghi ngờ nhiễm khuẩn khớp cần chọc hút dịch khớp sớm nhất có thể, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.

- Tính chất dịch khớp: Dịch đục, màu sắc đa dạng (vàng, xanh, nâu...), độ nhớt giảm.

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào dịch khớp: Số lượng bạch cầu tăng, thường > 50.000 BC/mm³, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Số lượng bạch cầu càng cao, khả năng nhiễm khuẩn khớp càng lớn. Tuy nhiên, có đến gần 50% người bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn có bạch cầu dịch khớp < 28.000 BC/mm³. Trong trường hợp lao khớp, bạch cầu có thể tăng không rõ ràng, ưu thế tăng bạch cầu lympho.

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào dịch khớp

- Xét nghiệm tế bào học dịch khớp: Tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa (tế bào viêm mủ). Trong giai đoạn sớm, có thể chỉ thấy tế bào viêm, chưa thấy tế bào thoái hóa.

- Xét nghiệm vi sinh dịch khớp:

• Nhuộm soi vi khuẩn: Xét nghiệm thực hiện nhanh chóng, cho kết quả trong ngày. Mục đích để phân biệt vi khuẩn Gram âm và gram dương. Xét nghiệm này có độ nhạy thấp (<75%)
• Nuôi cấy vi khuẩn: Xác định nguyên nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng khớp. Khoảng 80% dịch khớp nhiễm khuẩn có kết quả nuôi cấy dương tính. 20% trường hợp có kết quả cấy âm tính có thể do các nguyên nhân: số lượng vi khuẩn quá ít, lấy mẫu xét nghiệm sau khi đã dùng kháng sinh, kỹ thuật lấy mẫu kém, kỹ thuật nuôi cấy không tốt hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh khớp khác. Để giảm khả năng cấy dịch khớp âm tính giả, nên lấy một lượng dịch khớp lớn (ít nhất 5ml) và cho vào chai cấy máu.
• Trường hợp nghi ngờ lao khớp cần làm xét nghiệm: Nhuộm AFB, xét nghiệm nuôi cấy trong môi trường MGIT, gene- xpert
• Xét nghiệm tìm bệnh lý kèm theo: Tìm tinh thể urat....

Chẩn đoán hình ảnh

- X-quang có thể cho thấy khe khớp rộng, tổn thương xương dưới sụn (trường hợp muộn). Hình ảnh X-quang bình thường không loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.

- Siêu âm đánh giá lượng dịch khớp, đường rò tại khớp khi có vết thương thấu khớp không rõ trên lâm sàng, đánh giá sơ bộ tính chất dịch. Ngoài ra siêu âm còn là phương tiện dẫn đường để chọc hút dịch khớp chính xác hơn.

Siêu âm khớp gối

- Cộng hưởng từ khớp rất nhạy để phát hiện sớm dịch khớp, tổn thương mô mềm, sụn và xương. Tuy nhiên phương pháp này còn chưa phổ biến do chi phí đắt.

- Chụp cắt lớp vi tính ít đặc hiệu, không thể phân biệt tình trạng viêm do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, phương pháp này rất hữu ích khi đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn khu trú của khớp cùng chậu hoặc khớp háng.

** Lưu ý: Trong trường hợp người bệnh có tình trạng viêm khớp mà không giải thích được bằng các nguyên nhân khác, nên coi như một tình trạng nhiễm khuẩn khớp để xử lý.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh khớp do tinh thể: Gút cấp tính, viêm khớp do tinh thể canxi oxalat, tinh thể hydroxyapatite.
• Tổn thương nội khớp: Gãy, rách sụn chêm, hoại tử xương, dị vật.
• Bệnh lý khớp viêm không do nhiễm khuẩn: Viêm khớp dạng thấp, hội chứng Bechet, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng, viêm khớp liên quan đến viêm ruột; bệnh Sarcoid, Lupus ban đỏ hệ thống.
• Nhiễm trùng toàn thân: Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, vi rút suy giảm miễn dịch ở người, viêm khớp Lyme
• Khối u: Di căn, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố.
• Bệnh khác: Chứng tan máu, rối loạn đông máu, bệnh amyloidosis
• Viêm màng hoạt dịch thoáng qua
• Viêm xương tủy xương
• Viêm mô tế bào

Điều trị nội khoa

Trước khi có bằng chứng vi khuẩn học. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (Sau khi đã cấy dịch khớp)

Do tỉ lệ nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng gặp nhiều nên điều trị sẽ ưu tiên kháng sinh đánh tụ cầu như: Clindamycin, Cephalosporin thế hệ 3, Quinolon, Vancomycin (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin)

Người gầy yếu, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều đợt, suy thận giai đoạn cuối, mới phẫu thuật ổ bụng ... nghi ngờ nhiễm trực khuẩn Gram âm: Ưu tiên sử sụng Cephalosporin thế hệ 3, Clindamycin kết hợp ciprofloxacin, amoxiciclin kết hợp acid clavunalic.

Trường hợp nghi ngờ nhiễm lậu cầu nên sử dụng Cephalosporin thế hệ 3, Clindamycin kết hợp ciprofloxacin.

Người bệnh suy giảm miễn dịch, xơ gan, ... cần kết hợp ít nhất hai loại kháng sinh mạnh ngay từ đầu.

Sau khi có bằng chứng vi khuẩn học. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ

Thời gian sử dụng kháng sinh 3-4 tuần với các nhiễm khuẩn thông thường, 4-6 tuần với trường hợp nhiễm trực khuẩn mủ xanh, hoặc kéo dài 12 tháng với nhiễm lao. Khi sử dụng kháng sinh, cần theo dõi men gan, chức năng thận để chỉnh liều kháng sinh hợp lý. Theo dõi đáp ứng điều trị qua các triệu chứng lâm sàng (sốt, sưng đau khớp, dịch khớp) và xét nghiệm (bạch cầu máu, CRP, máu lắng, pro-calcitonin, cấy máu và dịch khớp)

Điều trị các bệnh lý kèm theo như Gút, viêm khớp dạng thấp...

Tập phục hồi chức năng khớp sớm nhất có thể để bảo tồn khả năng vận động, tránh teo cơ, cứng khớp.

Điều trị ngoại khoa

Bên cạnh sử dụng kháng sinh, điều trị ngoại khoa rất quan trọng với nhiễm trùng khớp và phần mềm

• Nhiễm khuẩn khớp lớn: Phẫu thuật làm sạch, rửa khớp, loại bỏ các tổ chức nhiễm khuẩn.
• Nhiễm khuẩn phần mềm xung quanh: Trích rạch, dẫn lưu áp xe phần mềm.