Dịch tễ

Tần suất mắc bệnh trung bình là 3-10 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm tùy vào khu vực cũng như điều kiện y tế.

Tỷ lệ mắc cao hơn ở nhóm bệnh yếu tố nguy cơ cao như tiêm chích ma túy, ở nhóm người có bệnh van tim và ở nhóm người bệnh có sử dụng thiết bị tim mạch.

Tuổi trung bình mắc bệnh từ 36 đến 69 tuổi, và tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi.

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ.

Cơ chế bệnh sinh

Viêm nội tâm mạc bán cấp thường xuất hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương.

Cơ chế bệnh sinh bao gồm các yếu tố tổn thương nội mạc tim, nhiễm trùng cùng với đáp ứng viêm hệ thống.

- Chỗ nội mạc tổn thương hình thành sùi vô trùng (sterile vegetation) hay viêm nội tâm mạc huyết khối vô trùng (nonbacterial thrombotic endocarditis) gồm tiểu cầu, fibrin. Khi có các yếu tố thuận lợi như phẫu thuật hay thủ thuật răng miệng, ống tiêu hóa, đường sinh dục, vi khuẩn vào máu và bám vào các sùi vô trùng này và phát triển thành sùi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Khả năng bám vào nội tâm mạc của vi khuẩn có vai trò quan trọng trong hình thành sùi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- Các vi khuẩn như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae và Streptococcus pyogenes có khả năng bám vào nội tâm mạc lành và gây nhiễm trùng trực tiếp trên đó, nên khoảng 50% Viêm nội tâm mạc cấp tính không có một bệnh nền tim mạch nào.

- Triệu chứng nhiễm trùng xuất hiện dưới tác động của các cytokine, bạch cầu và cytokine gây tổn thương tại chỗ, gây tổn thương van tim dẫn đến hẹp hoặc hở van tim. Cytokine cũng gây ra các đáp ứng viêm toàn thân như sốt, chán ăn, mệt mỏi,...

Nhiễm trùng

- Vi khuẩn: là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt là các loại vi khuẩn, hay gặp nhất là do Streptococcus, Staphylococcus aureus, các tác nhân còn lại có thể kể đến như Enterococcus, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Salmonella), trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosa), các sinh vật HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens và Kingella kingae).

- Vi nấm

Thường gặp trên các đối tượng sử dụng ma túy đường tĩnh mạch, suy giảm miễn dịch, van tim nhân tạo hoặc sau sau phẫu thuật tim hở. Hay gặp nhất là nấm Candida (đặc biệt là candida albicans), ngoài ra có thể gặp viêm nội tâm mạc do Aspergillus.

Yếu tố không nhiễm trùng

- Rối loạn miễn dịch: Viêm nội tâm mạc do lắng đọng phức hợp miễn dịch (Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong Lupus ban đỏ hệ thống).

- Chấn thương: Tổn thương van tim do bệnh lý hoặc thủ thuật y khoa.

- Yếu tố đông máu: Viêm nội tâm mạc không do vi khuẩn xảy ra ở bệnh nhân ung thư hoặc tình trạng tăng đông máu.

Yếu tố nguy cơ

- Bệnh lý tim mạch: Hẹp hoặc hở van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim do thấp tim, người bệnh ghép tim có xuất hiện bất thường ở van tim.

- Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước đây.

- Thủ thuật y khoa: đặt catheter dài ngày, phẫu thuật tim, thay van tim nhân tạo.

- Sử dụng thuốc đường tiêm tĩnh mạch: thường liên quan đến nhiễm Staphylococcus aureus.

- Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch: hay gặp nhiễm tụ cầu vàng, nhiễm nấm.

- Suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, hóa trị.

Phân loại

Có nhiều cách để phân loại Viêm nội tâm mạc, dựa vào diễn tiến lâm sàng chúng ta chia thành Viêm nội tâm mạc cấp và Viêm nội tâm mạc bán cấp. Hiện nay bên cạnh cách phân loại trên còn có thể phân loại dựa vào cơ địa (Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nguyên gốc, Viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo, Viêm nội tâm mạc ở người chích ma túy tĩnh mạch) và dưa vào tác nhân gây bệnh chúng ta có Viêm nội tâm mạc do Staphylococcus, Streptococcus, do vi nấm,...

Triệu chứng của viêm nội tâm mạc có thể thay đổi tùy theo chủng vi khuẩn gây bệnh, cơ địa (tuổi, đái tháo đường, van tim nhân tạo), thường xuất hiện 2 tuần sau đợt du khuẩn huyết. Riêng viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo có thể ủ bệnh trong nhiều tháng.

 Triệu chứng cơ năng:

Là biểu hiện bởi 3 hội chứng:

• Nhiễm trùng hệ thống: sốt, lạnh run, vã mồ hôi, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
• Đau ngực, khó thở do tổn thương tim mạch
• Đau khớp, đau cơ là biểu hiện của các đáp ứng miễn dịch hệ thống khi có nhiễm trùng.

Sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim là những triệu chứng kinh điển khi xuất hiện cùng nhau sẽ giúp người thầy thuốc định hướng đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Triệu chứng thực thể:

- Sốt từ 38 độ C trở lên

- Tiếng thổi ở tim: 80-85% bệnh nhân nghe được tiếng thổi ở tim, có thể xuất hiện tiếng thổi mới hoặc thay đổi tính chất của âm thổi có từ trước đó. Trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van ba lá có thể không nghe được tiếng thổi.

- Có thể gặp lách to.

- Nốt osler: màu đỏ tím, nhô lên trên bề mặt da tạo thành cục, trung tâm thường nhạt màu.

- Xuất huyết dưới móng, ngón tay dùi trống.

- Tổn thương Janeway: những nốt ban đỏ nhỏ ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân, tổn thương chắc và thường chảy máu.

- Chấm roth: Chấm Roth là do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch, khi khám võng mạc thấy đốm Roth giống như xuất huyết võng mạc với vùng trung tâm nhợt nhạt.

Tổn thương Osler và Janeway trong Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu thường quy

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: thiếu máu bình sắc, tăng bạch cầu.

- Máu lắng tăng.

- Ure và Creatinin: tăng nếu có suy thận.

Cấy máu

Chẩn đoán bệnh và định hướng điều trị thì cấy máu đóng một vai trò hết sức quan trọng. Ngay khi có chẩn đoán lâm sàng người thầy thuốc phải cấy máu ngay. Mặc dù cấy máu lúc sốt cao tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn nhưng vi khuẩn trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xuất hiện liên tục trong máu nên không cần chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu, chú ý là một số vi khuẩn đặc biệt hoặc nấm có thể khó mọc trong những ngày đầu.

- Áp xe mô cơ tim.

- Hở van tim, một số trường hợp tổn thương đột ngột van hai lá và van động mạch chủ nghiêm trọng gây suy tim và tử vong.

- Viêm động mạch chủ.

- Thuyên tắc mạch do các mảnh sùi từ van tim, thuyên tắc phổi, tắc mạch lách, tắc mạch thận.

- Nhồi máu não hoặc là xuất huyết não

Hướng dẫn mới năm 2023 của ESC khuyến nghị:

- Làm sạch răng hai lần mỗi ngày và làm sạch răng hai lần một năm đối với bệnh nhân có nguy cơ cao và một lần mỗi năm đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình.

- Vệ sinh da nghiêm ngặt.

- Khử trùng vết thương.

- Trước khi thực hiện các thủ thuật nha khoa xâm lấn cho những bệnh nhân có nguy cơ cao cần dự phòng bằng kháng sinh.

- Điều trị dự phòng bằng kháng sinh (bao gồm các hệ vi khuẩn thông thường trên da bao gồm Enterococcus và Staphylococcus aureus) trước thay van động mạch chủ qua da (TAVI).

- Kiểm soát nhiễm trùng chặt chẽ đối với mọi quy trình có nguy cơ.

- Không khuyến khích xỏ khuyên và xăm mình.

- Hạn chế sử dụng ống thông truyền dịch và các thủ tục xâm lấn bất cứ khi nào có thể và chăm sóc nghiêm ngặt các dây truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là một bệnh lý phức tạp và nặng nề, thời gian điều trị kéo dài và tỷ lệ tử vong cao kể cả khi đã được điều trị, vì vậy chúng ta cần chủ động dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đặc biệt với đối tượng có nguy cơ cao.

- Hiện nay các nhà lâm sàng vẫn đang dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến (Modified Duke Criteria) để chẩn đoán Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các tiêu chuẩn này được phát triển lần đầu tại Đại học Duke (Hoa Kỳ) vào năm 1994 và đã được cải tiến nhiều lần thành tiêu chuẩn Duke cải tiến năm 2000 và cập nhật năm 2015 nhằm tăng độ chính xác về chẩn đoán lâm sàng.

Tiêu chuẩn Duke cải tiến gồm 2 nhóm:

- Tiêu chuẩn chính (Major criteria):

• Cấy máu dương tính: dương tính với vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococcus, HACEK) ở 2 mẫu máu khác nhau cách ít nhất 12 giờ hoặc tồn tại vi khuẩn ở 3 mẫu máu hay đa số từ 4 mẫu máu trở lên trong đó lần cấy máu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.

Chú ý: Thông thường sẽ lấy 3 mẫu máu, mỗi mẫu từ 10-20ml từ các vị trí tĩnh mạch khác nhau trong vòng 24 giờ đầu, mỗi mẫu phải được lấy trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó cần ngừng kháng sinh 48-72 giờ trước khi cấy máu nếu có thể.

Thời gian cấy máu thường kéo dài 48-72 giờ, trong trường hợp không tìm thấy vi khuẩn sau 5-7 ngày có thể do liệu pháp kháng sinh trước đó, do nấm hoặc một số vi khuẩn khó nuôi cấy, mẫu máu có thể kiểm tra bổ sung các phương pháp như PCR, huyết thanh học với Coxiella burnetii, Bartonella, Aspergillus, Mycoplasma pneumoniae, Brucella,...

• Siêu âm tim: Siêu âm tim vẫn là kỹ thuật hình ảnh cấp độ đầu tiên với siêu âm tim qua thành ngực (TTE) hoặc siêu âm tim qua thực quản (TOE), giúp phát hiện các tổn thương đặc trưng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng như khối sùi, áp xe hoặc các tổn thương ở van tim.
• Trên van tim hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) phát hiện hình ảnh các khối sùi dính trên đó hoặc khối sùi di động trong tim.
• Áp xe: vùng giảm âm hoặc trống âm ở gần van tim, gợi ý tổn thương lan rộng.
• Tổn thương van tim: Hẹp van do sùi lớn hoặc hở van mới, tổn thương van nhân tạo.

Nếu siêu âm tim bình thường hoặc chưa thể kết luận được thì nên làm lại sau 5-7 ngày trong trường hợp lâm sàng thầy thuốc vẫn nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Hiện nay bên cạnh siêu âm tim là tiêu chí chính, chụp cắt lớp vi tính, y học hạt nhân và MRI tim ngày càng được áp dụng nhiều hơn vào lâm sàng để xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán, mô tả rõ hơn mức độ tổn thương tim và chẩn đoán các biến chứng ngoài tim.

Sùi lớn ở van ba lá sinh học trên hai bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus

- Tiêu chuẩn phụ (Minor criteria):

• Tiền sử sử dụng ma túy đường tĩnh mạch,
• Tiền sử có bệnh lý van tim từ trước đó.
• Sốt trên 38 độ C.
• Hiện tượng mạch máu: tắc động mạch phổi, phình mạch, chảy máu kết mạc, hình ảnh tổn thương Janeway...
• Hiện tượng miễn dịch: Osler, đốm Roth, RF dương tính, viêm cầu thận
• Cấy máu dương tính nhưng không đủ điều kiện trở thành tiêu chuẩn chính.
• Siêu âm tim nghi ngờ tổn thương do viêm nội tâm mạc nhưng chưa đủ các điều kiện để trở thành tiêu chuẩn chính.

- Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn Duke cải tiến như sau:

• Xác định viêm nội tâm mạc: có đủ 2 tiêu chuẩn chính hoặc là có 1 tiêu chuẩn chính kèm theo 3 tiêu chuẩn phụ hoặc là có đủ 5 tiêu chuẩn phụ.
• Nghiên cứu gần đây của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Tim mạch quốc tế (ISCVID) đã đưa ra một số cải tiến so với trước đây về tiêu chí. Kết quả Tiêu chí Duke-ISCVID năm 2023 đề xuất những thay đổi đáng kể, bao gồm chẩn đoán vi sinh mới (xét nghiệm miễn dịch enzyme đối với các loài Bartonella, phản ứng chuỗi polymerase, giải trình tự khuếch đại/metagenomics), y học hạt nhân (PET/CT với 18F-fluorodeoxyglucose, SPECT/CT) và đưa việc kiểm tra trong lúc phẫu thuật thành tiêu chí lâm sàng chính mới. Danh sách các vi sinh vật “điển hình” gây ra IE đã được mở rộng và bao gồm các mầm bệnh được coi là điển hình chỉ khi có các bộ phận giả trong tim. Các yêu cầu về thời gian và việc lấy máu tĩnh mạch riêng biệt đã được loại bỏ. Cuối cùng, các tình trạng nguy cơ bổ sung (cấy ghép van qua ống thông, thiết bị điện tử cấy ghép tim nội mạch, IE trước đó) đã được làm rõ.

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2023 về quản lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) nhấn mạnh rằng cần nên tiếp cận đa ngành để quản lý bệnh nhân mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Liệu pháp kháng sinh

Chỉ nên sử dụng kháng sinh khi có đủ mẫu cấy máu tiêu chuẩn, đối với các bệnh nhân nặng có thể phải điều trị kháng sinh trước khi có kết quả nuôi cấy.

Khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho người lớn

 Phẫu thuật tim

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có các biến chứng chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật tim.

Mục đích: sửa van tim, hoặc thay van tim tổn thương, loại bỏ các mảnh sùi mà điều trị nội khoa không giải quyết được.

Chỉ định phẫu thuật tim: suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được phòng ngừa thuyên tắc nhiễm trùng, van nhân tạo không ổn định.

Thời điểm phẫu thuật tim có thể được xác định là: cấp cứu (trong vòng 24 giờ), khẩn cấp (3-5 ngày) và không khẩn cấp (trong cùng một lần nhập viện). Đối với những bệnh nhân ổn định với rối loạn chức năng van tim còn sót lại và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đã được chữa khỏi, thời gian phẫu thuật tim tiếp theo tuân theo hướng dẫn đối với các bệnh về van tim.

Các thông điệp chính về điều trị phẫu thuật đối với bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn ESC 2023 là:

- Các quyết định quản lý được chia sẻ với nhóm Viêm nội tâm mạc ( các thành viên cốt lõi của nhóm gồm bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim mạch, chuyên gia chẩn đoán hình ảnh tim mạch, chuyên gia truyền nhiễm và vi sinh vật học), ngoài ra tùy trường hợp cụ thể có thể có sự tham gia của chuyên gia y học hạt nhân, nhà dược lâm sàng, bác sĩ gây mê,...

- Không trì hoãn phẫu thuật tim khi cần thiết cũng như sau các biến chứng về thần kinh, chẳng hạn như đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết (can thiệp sớm thì tốt hơn)

- Điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật được khuyến khích cho Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo (PVE) sớm và sử dụng rộng rãi hơn phẫu thuật tim để ngăn ngừa tắc mạch.

Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC với đông đảo đội ngũ chuyên gia và hệ thống máy móc chẩn đoán hình ảnh tim mạch hàng đầu hiện nay, sẽ giúp bạn tầm soát các yếu tố nguy cơ ngay từ sớm để giữ cho mình một trái tim khỏe mạnh.

Hãy đặt lịch ngay hôm nay để được tư vấn cùng các chuyên gia tại Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC: 1900 56 56 56.