Viêm ruột cấp tính do virus là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh tật dẫn đến việc phải đến khoa cấp cứu và phòng khám ngoại trú tại Hoa Kỳ. Ngoài ra, viêm ruột cấp tính do virus gây ra các đợt bùng phát ở một số cộng đồng khép kín, chẳng hạn như viện dưỡng lão, trường học và tàu du lịch. Nhà hàng và các bữa ăn được phục vụ là một nguồn bùng phát phổ biến khác.

Viêm ruột do virus

Hầu hết các trường hợp viêm ruột cấp tính do nhiễm trùng là do virus, trong đó norovirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm ruột cấp tính và là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhập viện do viêm ruột cấp tính. Các tác nhân gây bệnh phổ biến khác gây viêm ruột do vi-rút là rotavirus, adenovirus đường ruột và astrovirus. Các nguyên nhân không phải do vi-rút khác bao gồm:

• Vi khuẩn (ví dụ: Staphylococcus aureus , Campylobacter jejuni , Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia và Escherichia coli ).
• Ký sinh trùng (ví dụ: Giardia và Cryptosporidium )

Ngoài các đợt bùng phát lớn do tiêu thụ thực phẩm và nước bị ô nhiễm, norovirus còn lây lan nhanh chóng từ người sang người. Viêm ruột do virus tăng cao vào mùa đông và mùa xuân .

Nguyên nhân viêm ruột cấp do virus

Tiền sử: Viêm ruột cấp tính được định nghĩa là bệnh tiêu chảy (ba lần trở lên mỗi ngày hoặc ít nhất 200 g phân mỗi ngày) khởi phát nhanh kéo dài dưới hai tuần và có thể kèm theo buồn nôn, nôn, sốt hoặc đau bụng. 

Thông thường, nôn và tiêu chảy xảy ra cùng nhau; tuy nhiên, ít phổ biến hơn, một trong hai có thể xảy ra riêng lẻ. Trong số những bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì viêm ruột cấp tính, các triệu chứng phổ biến nhất là buồn nôn (93%), tiêu chảy (89 %), nôn (81%) và đau bụng (76 %). Các triệu chứng về hô hấp được báo cáo ở khoảng 10 phần trăm đối tượng và bao gồm đau họng, ho và chảy nước mũi. Các triệu chứng khác như sụt cân và mệt mỏi cũng đã được báo cáo.

Các đặc điểm của tiền sử gợi ý nguyên nhân do vi-rút gây viêm ruột cấp tính bao gồm: thời gian ủ bệnh trung gian (24 đến 60 giờ), thời gian nhiễm trùng ngắn (12 đến 60 giờ) và tần suất nôn cao. 

Tuy nhiên, các tiêu chí dịch tễ học này để phân biệt giữa các đợt bùng phát do norovirus và các mầm bệnh vi khuẩn gây ra có thể không hữu ích cho việc đánh giá từng bệnh nhân. Có ít sự khác biệt trong biểu hiện lâm sàng giữa những người lớn bị viêm ruột cấp tính do các mầm bệnh virus và vi khuẩn. Thời gian tiêu chảy có thể khác nhau giữa viêm ruột cấp tính do vi-rút và vi khuẩn. Nhiễm trùng norovirus thường kéo dài trung bình hai ngày, nhiễm trùng rotavirus từ ba đến tám ngày và Campylobacter và Salmonella từ hai đến bảy ngày. Viêm ruột do vi-rút thường không gây tiêu chảy ra máu.

Khám thực thể: Những phát hiện thường gặp khi khám thực thể bệnh nhân bị viêm ruột cấp tính do virus bao gồm đau bụng lan tỏa nhẹ khi ấn; bụng mềm, nhưng có thể có phản xạ bảo vệ tự nguyện. Sốt (38,3 đến 38,9°C) xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân.

Mặc dù tương đối hiếm gặp, nhưng điều quan trọng là phải xác định các dấu hiệu mất nước từ trung bình đến nặng, bao gồm niêm mạc khô, giảm độ căng da, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp hoặc thay đổi trạng thái tinh thần. Những dấu hiệu này xuất hiện ở ít hơn 10 phần trăm bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng viêm ruột cấp tính trong một nghiên cứu.

Các triệu chứng và dấu hiệu báo động : Các đặc điểm lâm sàng hoặc các triệu chứng và dấu hiệu báo động ("cờ đỏ") ( xác định những bệnh nhân có thể cần nhập viện hoặc đánh giá các nguyên nhân khác bao gồm:

• Giảm thể tích nghiêm trọng/mất nước.
• Kết quả xét nghiệm chất điện giải bất thường hoặc bất thường chức năng thận.
• Phân có máu/chảy máu trực tràng.
• Sút cân.
• Đau bụng dữ dội.
• Các triệu chứng kéo dài (hơn một tuần).
• Nhập viện hoặc sử dụng kháng sinh trong vòng ba đến sáu tháng qua.
• Tuổi 65 trở lên.
• Bệnh đi kèm (ví dụ, bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch).
• Mang thai.

Triệu chứng của viêm ruột cấp do virus

Trong hầu hết các trường hợp, viêm ruột cấp tính do virus tự khỏi với tiên lượng tốt. Tuy nhiên, cả biến chứng cấp tính và biến chứng sau nhiễm trùng đều có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

• Biến chứng của bệnh cấp tính: Người lớn tuổi yếu ớt dễ bị mất nước và các biến chứng tiếp theo, chẳng hạn như ngất xỉu và hạ huyết áp. Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và những người đang mang thai cũng có nguy cơ gặp biến chứng của bệnh cấp tính. Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ hơn và ngưỡng nhập viện thấp hơn hoặc đánh giá thêm nếu bệnh viêm ruột không khỏi.
• Biến chứng sau nhiễm trùng: Bệnh nhân bị viêm ruột cấp tính do virus có nguy cơ mắc hội chứng ruột kích thích (IBS) sau nhiễm trùng và chứng khó tiêu chức năng sau nhiễm trùng.

Rối loạn tiêu hóa chức năng cũng được mô tả rõ sau viêm ruột do nhiễm trùng, nhưng tần suất xảy ra cụ thể sau viêm ruột do vi-rút vẫn chưa rõ ràng. Viêm ruột do norovirus cũng được báo cáo là làm tăng nguy cơ rối loạn tiêu hóa chức năng.

Phòng ngừa viêm ruột do virus: Biện pháp cá nhân và cộng đồng

Phòng ngừa viêm ruột xảy ra trên cả cấp độ cá nhân và cộng đồng. Ở cấp độ cá nhân, biện pháp hiệu quả nhất là vệ sinh tay đúng cách và tránh tiếp xúc gần với người có triệu chứng viêm ruột. Người mắc viêm ruột cấp tính cần được hướng dẫn rửa tay kỹ lưỡng để hạn chế lây nhiễm cho gia đình, đồng nghiệp và những người xung quanh.

Ở cấp độ cộng đồng, các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng cần được điều chỉnh theo tình hình dịch tễ học. Trong các đợt bùng phát tại cơ sở y tế hoặc viện dưỡng lão (thường do norovirus gây ra), cần áp dụng biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn như rửa tay kỹ và đeo găng tay bảo vệ. Một phân tích tổng hợp cho thấy rửa tay bằng xà phòng có thể giảm nguy cơ tiêu chảy tới 47%. Khi dịch bệnh lan rộng và khó kiểm soát, có thể cần tách nhóm bệnh nhân để hạn chế lây lan, đặc biệt tại các bệnh viện điều trị cấp tính.

Nếu bùng phát dịch liên quan đến nguồn nước hoặc thực phẩm bị ô nhiễm, các cơ quan y tế công cộng cần tập trung xử lý nguồn lây. Ở Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp viêm ruột do thực phẩm là do norovirus, với nguồn lây nhiễm có thể từ môi trường (như hàu, quả mâm xôi) hoặc từ người chế biến thực phẩm.

Norovirus cũng là nguyên nhân gây bùng phát dịch tái phát trên tàu du lịch, gây khó khăn trong kiểm soát lây nhiễm. Để hạn chế sự lây lan, cần cách ly các thành viên phi hành đoàn và hành khách bị nhiễm, đồng thời khử trùng tàu bằng dung dịch clo, hợp chất gốc phenol hoặc sản phẩm chứa hydrogen peroxide tăng tốc.

Norovirus có khả năng tồn tại cao trong môi trường và rất khó tiêu diệt. Nó có thể sống sót sau xử lý bằng dung dịch clo ở nồng độ cao hơn mức có trong hệ thống nước công cộng. Đây cũng là loại virus có mức độ lây nhiễm cao nhất, với liều lây nhiễm trung bình chỉ 18 virus, khiến việc kiểm soát càng trở nên thách thức hơn.

Chẩn đoán lâm sàng 

Chẩn đoán viêm ruột cấp tính do virus được thực hiện dựa trên tiền sử đặc trưng của bệnh tiêu chảy (ba lần trở lên mỗi ngày hoặc ít nhất 200 g phân mỗi ngày) khởi phát nhanh kéo dài dưới một tuần và có thể kèm theo buồn nôn, nôn, sốt hoặc đau bụng và khám thực thể đặc trưng là đau bụng nhẹ, lan tỏa.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và phân thường quy (ví dụ, bạch cầu trong phân, lactoferrin) không bắt buộc để chẩn đoán viêm ruột cấp do virus; không cần thiết để xác định chẩn đoán virus cụ thể. 

Các xét nghiệm phân không cần thiết thường quy ở những bệnh nhân bị viêm ruột do virus và thường âm tính với bạch cầu trong phân và máu ẩn. Nuôi cấy phân cũng âm tính với các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn. Sự hiện diện của bạch cầu trong phân, máu ẩn, lactoferrin hoặc nuôi cấy phân dương tính đều chỉ ra tình trạng viêm ruột không do virus.

Tuy nhiên, nên tiến hành xét nghiệm phân trong các trường hợp sau: 

• Người lớn bị sốt dai dẳng, mất nước, có máu hoặc mủ trong phân hoặc các triệu chứng và dấu hiệu báo động khác và khi có nghi ngờ lâm sàng về nguyên nhân viêm không phải do vi-rút của viêm ruột cấp tính. 
• Với bệnh nhân tiêu chảy kéo dài hơn một tuần, bác sĩ cũng nên cân nhắc đến các nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Phương pháp tiếp cận chẩn đoán đối với bệnh nhân trong các trường hợp này được thảo luận chi tiết riêng.

Trong trường hợp không có dấu hiệu giảm thể tích, không cần phải đo chất điện giải trong huyết thanh, thường là bình thường. Nếu có tình trạng giảm thể tích đáng kể, bác sĩ lâm sàng nên đo chất điện giải trong huyết thanh để sàng lọc hạ kali máu hoặc rối loạn chức năng thận.

Công thức máu toàn phần không phân biệt đáng tin cậy giữa viêm ruột do vi-rút và vi khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc không. Ở những bệnh nhân bị viêm ruột do vi-rút cấp tính với tình trạng giảm thể tích, công thức máu toàn phần có thể cho thấy dấu hiệu cô đặc máu.

Chẩn đoán phân biệt

Khi chẩn đoán viêm ruột cấp tính do virus, cần phân biệt với các nguyên nhân khác có thể gây tiêu chảy cấp, bao gồm cả nguyên nhân nhiễm trùng và không do nhiễm trùng.

• Nếu tiêu chảy kéo dài hơn một tuần ở người có tiền sử đi du lịch, đi bộ đường dài hoặc quan hệ tình dục đường miệng-hậu môn, cần kiểm tra nhanh các ký sinh trùng như Giardia và Cryptosporidium.
  
• Nếu bệnh nhân mới sử dụng kháng sinh hoặc vừa nhập viện, cần nghĩ ngay đến khả năng nhiễm Clostridioides difficile.
  
• Các bệnh lây qua thực phẩm, như nhiễm Staphylococcus aureus, nên được xem xét, đặc biệt khi triệu chứng xuất hiện nhanh chóng (trong vòng 8-16 giờ), nhanh hơn so với các bệnh tiêu chảy do virus thông thường.
  
• Nếu bệnh nhân có các triệu chứng bất thường hoặc dấu hiệu nghiêm trọng, cần tiến hành kiểm tra sâu hơn để xác định nguyên nhân khác.
  

Viêm ruột cấp tính do virus thường tự giới hạn và được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ. Không có thuốc kháng vi-rút cụ thể.

Đối với người lớn bị viêm ruột cấp do virus mà không có dấu hiệu mất thể tích, có thể duy trì đủ thể tích bằng đồ uống thể thao và nước dùng. Ở người lớn bị giảm thể tích máu mức độ nhẹ đến trung bình, dùng dung dịch bù nước đường uống giúp bổ sung nước và duy trì cân bằng điện giải. Bệnh nhân bị mất nước nghiêm trọng cần truyền dịch tĩnh mạch.

Thuốc chống nôn và thuốc chống nhu động ruột đôi khi được sử dụng cho tình trạng nôn quá nhiều hoặc mất quá nhiều dịch do tiêu chảy. Trong các đợt bùng phát viêm ruột do virus đã biết, kháng sinh không được chỉ định. Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm có thể ít hiệu quả trong điều trị viêm ruột cấp tính, đặc biệt khi chưa xác định rõ nguyên nhân là do virus hay vi khuẩn. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm:

Duy trì và bù dịch:

Đối với người lớn bị viêm ruột cấp tính do virus mà không có dấu hiệu mất dịch, có thể duy trì đủ dịch bằng đồ uống thể thao. Nên tránh đồ uống có ga và nước ép trái cây có hàm lượng đường cao. Đối với người lớn bị mất dịch từ nhẹ đến trung bình, dung dịch bù nước đường uống có thể tốt hơn đồ uống thể thao trong việc duy trì cân bằng điện giải cùng với bù nước. Dung dịch muối bù nước đường uống (ORS) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị được cung cấp bởi nhiều công ty thương mại. Đối với những bệnh nhân bị giảm thể tích máu nghiêm trọng hoặc không dung nạp được bù nước đường uống, cần phải bù nước bằng dung dịch muối sinh lý tiêm tĩnh mạch hoặc lactat Ringer .

Bù nước bằng đường uống có liên quan đến nguy cơ liệt ruột cao hơn trong khi bù nước bằng đường tĩnh mạch có nguy cơ viêm tĩnh mạch. Không nên bù nước bằng đường uống nếu bệnh nhân bị suy giảm tình trạng tinh thần hoặc tắc ruột bụng. Ở những môi trường thiếu thốn tài nguyên tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế, nơi khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và dịch truyền tĩnh mạch có thể bị hạn chế, bù nước bằng đường uống có thể đặc biệt hữu ích.

Nguyên tắc bù nước bằng đường uống ở người lớn chủ yếu dựa trên các nghiên cứu cho thấy lợi ích ở trẻ em. Ở trẻ em, việc sử dụng dung dịch ORS của WHO làm giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh tiêu chảy cấp. Có rất ít dữ liệu ở người lớn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên 60 người lớn ở Ấn Độ bị mất nước do viêm ruột do vi-rút cho thấy những người lớn được phân ngẫu nhiên dùng Gatorade, một dung dịch ORS đã được điều chỉnh, và Pedialyte có những cải thiện tương tự về các triệu chứng tiêu chảy và cân nặng cơ thể. Tuy nhiên, dung dịch ORS đã được điều chỉnh và Pedialyte có hiệu quả trong việc điều chỉnh tình trạng hạ kali máu, trong khi Gatorade thì không. 

Chế độ ăn uống:

Ở người lớn bị viêm ruột cấp tính do virus, không khuyến cáo tuân thủ bất kỳ chế độ ăn kiêng hạn chế nào. Bệnh nhân nên được khuyến khích ăn theo khả năng dung nạp của mình. Các bữa ăn nhỏ hơn có thể ít gây nôn hơn các bữa ăn lớn. Thức ăn nhạt, xay nhỏ cũng có thể được dung nạp tốt hơn những loại khác. 

Người lớn khỏe mạnh bị viêm ruột cấp do virus, nếu không mất nước, có thể bổ sung chất lỏng và muối bằng đồ uống thể thao, nước ép pha loãng, nước ngọt kèm bánh quy mặn hoặc súp. Tinh bột/ngũ cốc luộc (khoai tây, mì, gạo, lúa mì và yến mạch) với một ít muối là những thực phẩm tuyệt vời cần cân nhắc. Ngoài ra, cũng có thể tiêu thụ chuối, sữa chua và rau luộc.

Trong khi chế độ ăn BRAT ( chuối, cơm, sốt táo và bánh mì nướng) thường được khuyến nghị, bằng chứng ủng hộ chế độ ăn này còn yếu. Tương tự như vậy, khi khuyên bệnh nhân loại trừ sữa và các sản phẩm từ sữa khỏi chế độ ăn của họ trong thời gian bị tiêu chảy và trong vài tuần sau khi các triệu chứng biến mất, bằng chứng ủng hộ điều này còn yếu.Một đánh giá hệ thống năm 2008 trên 71 nghiên cứu kết luận rằng bằng chứng ở người lớn còn hạn chế về lợi ích của việc hạn chế chế độ ăn, và cả chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt lẫn chế độ ăn không hạn chế đều có hiệu quả tương đương trong việc rút ngắn thời gian tiêu chảy, dù có hay không có phân nước.

Probiotics

Giá trị của probiotics đường uống trong điều trị viêm ruột cấp tính do virus vẫn chưa được xác định rõ ràng và cần nghiên cứu thêm để xác định loại, liều lượng và chế độ điều trị probiotics tối ưu trước khi được khuyến nghị sử dụng thường quy.

• Probiotics có thể điều chỉnh phản ứng miễn dịch thông qua tương tác với hệ thống miễn dịch liên quan đến ruột hoặc thông qua tác động trực tiếp lên các vi sinh vật khác. Nhiều đánh giá có hệ thống đã chứng minh rằng việc sử dụng probiotics có thể làm giảm nhẹ thời gian tiêu chảy do nhiễm trùng, mặc dù có sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu.

Kẽm: 

Tác dụng của việc bổ sung kẽm đối với thời gian mắc bệnh tiêu chảy ở người lớn chưa được nghiên cứu và việc sử dụng kẽm không phải là tiêu chuẩn trong điều trị. WHO và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) khuyến cáo bổ sung kẽm cho trẻ em bị tiêu chảy cấp tính, vì tiêu chảy có thể gây thiếu kẽm dẫn đến thời gian mắc bệnh kéo dài hơn và tăng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế, nơi tình trạng thiếu kẽm từ nhẹ đến trung bình rất phổ biến, điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau viêm ruột cấp tính.

Điều trị triệu chứng

Nhìn chung, viêm ruột do virus là một bệnh cấp tính và tự khỏi, không cần điều trị bằng thuốc. Điều quan trọng cần nhớ là bổ sung đủ nước là phương pháp chính trong điều trị viêm ruột do virus cấp tính và bất kỳ tác nhân dược lý nào cũng được sử dụng như thuốc bổ sung.

Khi được chỉ định cho bệnh viêm ruột do virus, có thể thêm thuốc chống nhu động ruột để giảm mất dịch; tuy nhiên, các thuốc này có thể che giấu lượng dịch bị mất, vì dịch có thể tích tụ trong ruột. Khi được chỉ định, có thể dùng thuốc chống nôn để bù nước qua đường uống đầy đủ. Các loại thuốc thường được chỉ định bao gồm:

• Thuốc chống nhu động ruột: Trong một số loại bệnh tiêu chảy không do vi-rút, việc sử dụng thuốc chống nhu động ruột có thể gây hại.
• Thuốc chống nôn: Mặc dù còn thiếu các nghiên cứu trên người lớn, đối với những bệnh nhân không thể dung nạp bù nước qua đường uống do nôn quá nhiều, có thể điều trị bằng thuốc chống nôn (ví dụ, prochlorperazine hoặc ondansetron) khi cần trong một đến hai ngày để tạo điều kiện bù nước qua đường uống.
• Thuốc kháng sinh: Ở người lớn rõ ràng bị viêm ruột cấp do virus (ví dụ, bùng phát có nguyên nhân đã biết), chúng tôi không khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Nhìn chung, điều trị theo kinh nghiệm đối với tiêu chảy cấp không rõ nguyên nhân trong cộng đồng có thể mang lại lợi ích, nhưng dường như không ảnh hưởng đáng kể đến diễn biến bệnh ở nhóm bệnh nhân không được chọn lọc. Nếu bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ không cải thiện sau bảy ngày hoặc các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn, thì họ nên được đánh giá lại và có thể được điều trị các nguyên nhân khác gây viêm ruột.

Khi nào cần nhập viện

Hầu hết những người bị viêm ruột cấp tính do virus có thể được điều trị ngoại trú. Các chỉ định tiềm năng để nhập viện bao gồm sự xuất hiện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu báo động hoặc những người có nguy cơ gặp biến chứng (ví dụ, mất nước), bao gồm:

• Giảm thể tích/mất nước.
• Nôn mửa.
• Chất điện giải bất thường hoặc chức năng thận.
• Phân có máu hoặc chảy máu trực tràng quá nhiều.
• Đau bụng dữ dội.
• Các triệu chứng kéo dài (hơn một tuần).
• Từ 65 tuổi trở lên có dấu hiệu giảm thể tích máu.
• Bệnh đi kèm (ví dụ, bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch).
• Mang thai.