Dịch tễ VTG cấp ở Mỹ

• Hay gặp ở trẻ 3 tháng - 3 tuổi, nhiều nhất là trẻ 6-9 tháng
• Đến 1 tuổi

Hay gặp ở trẻ 3 tháng - 3 tuổi, nhiều nhất là trẻ 6-9 tháng

- 60% trẻ có 1 đợt VTG

- 17% trẻ có ít nhất 3 đợt VTG

Là nguyên nhân hàng đầu khiến cho trẻ em phải dùng kháng sinh

• 60% trẻ bị VTG trong 6 tháng đầu thì ít nhất có 2 lần tái phát khi trẻ đến 2 tuổi

TẠI VIỆT NAM

• Nghiên cứu trên 3.168 trẻ em ở huyện Tây Sơn, Bình Định tỷ lệ hiện mắc VTG 24,4%, trong đó VTG thanh dịch chiếm chủ yếu (23,4%)
• Các nghiên cứu khác VTG cấp chiếm khoảng 5%

Vậy Viêm tai giữa cấp là gì ?

Định nghĩa :

- Viêm tai giữa cấp là quá trình viêm ở tai giữa

- Khởi phát đột ngột

- Có thể có mủ ở tai giữa hoặc không

- Không kéo dài quá 3 tháng

Nhắc lại giải phẫu tai giữa

Tai gồm 3 phần :

- Tai ngoài

- Tai giữa: gồm : hòm tai, vòi nhĩ và các xoang chũm

- Tai trong

Hòm nhĩ

- Là một hốc rỗng nằm trong xương đá, hình lăng kính lõm 2 mặt, có 6 thành.

- Thành dưới thấp hơn sàn ống tai ngoài 2mm.

- Thành ngoài là màng nhĩ : màng nhĩ trẻ em thường nằm nghiêng hơn người lớn, ống tai ngoài lại nhỏ do vậy sẽ khó soi và khó đánh giá hơn so với người lớn.

- Trong hòm nhĩ : chứa hệ thống xương con gồm có 3 xương. Xương con và màng nhĩ sẽ thực hiện chức năng biến đổi âm thanh từ dạng sóng cơ học thành chuyển động cơ học ; Dẫn truyền âm thanh vào tai trong ; khuyếch đại âm thanh.

Do vậy khi viêm tai giữa cấp, dịch sẽ làm hạn chế sự chuyển động của xương con và màng nhĩ, vì vậy nghe kém là triệu chứng luôn luôn có.

- Hòm nhĩ thông với thành bên vòm họng bởi vòi nhĩ, thông với xương chũm bởi thượng nhĩ.

Vòi nhĩ

- Cấu trúc vòi nhĩ gồm 2 phần sụn và xương.

• Phần xương chiếm 1/3 chiều dài của nó, nằm dưới ống cơ căng màng nhĩ.
• Phần sụn: nằm dưới rãnh giữa cánh bướm lớn và phần đá xương thái dương chiếm 2/3 chiều dài của vòi nhĩ.

Cấu trúc vòi nhĩ gồm 2 phần sụn và xương.

- Điểm nối giữa phần sụn và phần xương của vòi nhĩ là chỗ hẹp nhất gọi là eo vòi.

- Vòi nhĩ ở người trưởng thành dài khoảng 37 mm

- Chức năng sinh lý của vòi nhĩ

• Bảo vệ chống áp lực âm thanh.
• Dẫn lưu các chất tiết từ hòm nhĩ.
• Chức năng thông khí với hòm nhĩ bù lượng oxy đã bị hấp thụ ở tai giữa.
• Duy trì sự cân bằng áp lực trong và ngoài màng tai.

- Ở người lớn vòi nghiêng một góc 45o so với mặt phẳng nằm ngang

- Hướng đi của vòi nhĩ là nghiêng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài, tận cùng ở thành bên họng gọi là loa vòi.

- Bình thường vòi nhĩ đóng kín, chỉ mở ra khi ta nuốt hoặc ngáp dưới tác dụng của cơ căng màn hầu và cơ vòi hầu, làm cân bằng áp lực không khí giữa hòm tai và tai ngoài.

- Ở trẻ em:

• Vòi nhĩ ngắn hơn
• Nằm ngang hơn
• Rộng hơn

Do vậy dễ gây viêm tai giữa cấp ở trẻ em hơn là người lớn

Xương chũm

- Thông với hòm nhĩ bởi sào đạo thông với thượng nhĩ.

- Là nơi chứa khí dự trữ để đảm bảo áp lực khí ở hòm nhĩ.

- Trẻ em: thông bào còn ít, xương chũm chưa phát triển như ở ngời lớn.

VTG cấp mủ là tình trạng viêm và tạo mủ trong tai giữa mà biểu hiện triệu chứng ra ngoài ở hòm nhĩ, ở tai trước đó hoàn toàn bình thường, thời gian bị bệnh < 12 tuần.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VTG

Thường là do đa yếu tố bao gồm

+ Rối loạn chức năng vòi tai

+ Nhiễm trùng ( vi khuẩn )

+ Dị ứng ; khả năng miễn dịch suy giảm; khói bụi, khói thuốc lá, hóa chất, ô nhiễm môi trường…

Như vậy tóm lại là sự phối hợp giữa 2 yếu tố chủ yếu:

Viêm sau nhiễm trùng của niêm mạc mũi họng ; niêm mạc tai giữa

Sự giảm thông khí các hốc tai giữa do sự rối loạn chức năng vòi

Phân loại

Viêm tai giữa cấp :

+ Viêm tai giữa cấp tạo mủ

+ Viêm tai giữa cấp không tạo mủ

+ Viêm tai giữa cấp tái phát

Viêm tai giữa cấp mủ

- Nguyên nhân : do nhiễm khuẩn. Vi khuẩn ở hòm nhĩ giống như vi khuẩn ở vòm mũi họng.

- Đường vào: vi khuẩn theo vòi nhĩ từ vòm mũi họng lên hòm nhĩ.

- Điều kiện thuận lợi

• Do cấu trúc giải phẫu: vòi nhĩ trẻ nhỏ ngắn hơn, rộng hơn và nằm ngang hơn so với người lớn.
• Do tần xuất viêm VA và mũi xoang cấp ở trẻ nhỏ nhiều hơn người lớn.
• Thời điểm giao mùa.
• Trẻ suy dinh dưỡng.

Giai đoạn xung huyết

Triệu chứng toàn thân :

Trên cơ sở 1 nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp trên 3 - 4 ngày trước đó, các triệu chứng đã giảm, đột ngột xuất hiện :

- Hội chứng nhiễm trùng : sốt cao 39 - 400C

- Phản ứng màng não.

Cơ năng :

- Đau sâu trong tai, lan ra vùng thái dương.

Đau sâu trong tai, lan ra vùng thái dương

- Quấy khóc, kém ăn.

- Khóc thét mỗi khi chạm vào tai đau.

- Bú một bên

- Trẻ lớn hoặc người lớn : thấy ù tai, nghe kém.

Thực thể :

- Điểm đau sào bào (+). Trẻ nhỏ chỉ cần chạm vào tai là khóc thét, gạt tay thầy thuốc ra.

- Soi màng nhĩ có thể thấy 1 trong các hình ảnh sau:

+ Màng nhĩ xung huyết toàn bộ.

+ Xung huyết vùng rìa và dọc theo cán búa.

+ Mất nón sáng.

Giai đoạn ứ mủ

Triệu chứng toàn thân :

- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và rầm rộ.

- RLTH : ỉa lỏng.

Cơ năng :

- Đau tai tăng.

- Ù tai tăng.

- Nghe kém rõ.

- Chóng mặt (±).

Thực thể :

- Màng nhĩ phồng lên như mặt kính đồng hồ.

- Hoặc có thể thấy hình ảnh "vú bò"

- Màng nhĩ dầy, mất bóng.

- Màu vàng nhạt, có hình ảnh "mức nước"

- Điểm đau sào bào (+).

Giai đoạn vỡ mủ

Toàn thân :

- Sốt giảm

- RLTH giảm

Cơ năng : triệu chứng giảm

- Đau tai giảm

- Ù tai giảm

- Nghe tăng

Thực thể :

- Ống tai ngoài có mủ vàng chanh, loãng, không mùi

- Màng nhĩ có lỗ thủng.

- Vị trí : thường ở trung tâm.

- Lỗ thủng thường nhỏ.

Tiên lượng:

- Tiên lượng của hầu hết các bệnh nhân bị VTG cấp là rất tốt. Tử vong do VTG cấp là một điều hiếm khi xảy ra trong thời hiện đại. Do tiếp cận tốt hơn với dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở các nước phát triển, việc chẩn đoán và điều trị sớm đã giúp tiên lượng tốt hơn về căn bệnh này. Liệu pháp kháng sinh hiệu quả là phương pháp điều trị chính. Nhiều yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến diễn biến bệnh. Trẻ em có ít hơn ba đợt VTG cấp có khả năng được giải quyết các triệu chứng chỉ với một đợt kháng sinh cao hơn gấp ba lần so với những trẻ hay bị VTG cấp vào các mùa ngoài mùa đông.

- Những trẻ từng bị biến chứng của VTG thường khó điều trị và có xu hướng tỷ lệ tái phát cao hơn. Các biến chứng nội sọ, tuy rất hiếm nhưng có tỷ lệ tử vong đáng kể.

- Trẻ em có tiền sử bị VTG có nguy cơ bị nghe kém dẫn truyền ở mức độ nhẹ đến trung bình. Trẻ bị VTG trong 24 tháng đầu đời thường gặp khó khăn trong việc nhận biết các phụ âm có tần số tần số cao, chẳng hạn như âm huýt sáo, tiếng còi…

Biến chứng:

- Do sự sắp xếp phức tạp của các cấu trúc trong và xung quanh tai giữa nên các biến chứng một khi đã phát triển sẽ rất khó điều trị. Các biến chứng có thể được chia thành biến chứng ngoài sọ và nội sọ.

- Sau đây là các biến chứng ngoài sọ;

• Mất thính giác

Mất thính giác

• Thủng màng nhĩ
• Viêm tai giữa mãn tính (có hoặc không có cholesteatoma)
• Cholesteatoma
• Liệt mặt
• U hạt cholesterol

Ngoài ra, điều quan trọng là phải thảo luận về ảnh hưởng của VTG đối với thính giác, đặc biệt là ở trẻ 6-24 tháng tuổi, vì đây là thời điểm quan trọng để phát triển ngôn ngữ nó liên quan mật thiết với thính giác. Suy giảm thính lực dẫn truyền do VTG mãn tính hoặc tái phát có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển ngôn ngữ và dẫn đến các vấn đề về giọng nói kéo dài cần được điều trị bằng ngôn ngữ. Đây là một trong những lý do mà Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Học viện Tai Mũi Họng-Phẫu thuật Đầu & Cổ Hoa Kỳ khuyến nghị điều trị tích cực sớm tình trạng VTG cấp tái phát.

- Sau đây là các biến chứng nội sọ;

• Viêm màng não
• Áp xe não
• Áp xe ngoài màng cứng
• Huyết khối tĩnh mạch xoang bên
• Não úng thủy

- Điều trị viêm mũi, V.A, họng cấp đúng.

- Khi bị viêm : điều trị đúng và kịp thời để không sang giai đoạn vỡ mủ.

- Khi màng nhĩ đã bị thủng :

+ Điều trị đúng để đảm bảo khô tai → màng nhĩ sẽ liền.

+ Nạo V.A sớm sau khi khô tai.

Nạo V.A sớm sau khi khô tai.

+ Nếu không khô tai kéo dài → viêm tai giữa mạn.

Điều trị chung cho cả 3 giai đoạn

- Kháng sinh :

+ Chọn nhóm β Lactam, Macrolid là đầu tay, có thể chọn nhóm kháng sinh khác nếu có kết quả kháng sinh đồ.

+ Hàm lượng : 50 mg-100 mg/Kg/24h (β Lactam)

10- 30mg/kg/24 (Macrolid)

+ Đường dùng : uống.

+ Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi dùng dạng bột hoặc siro.

- Hạ sốt : Paracetamol 10 – 15 mg/kg cho 1 lần dùng. 4 - 6 lần/ngày

- Kháng Histamine, Corticoid (cân nhắc )

- Nhỏ mũi : Sulfarin, otrivin 0,05% dùng cho trẻ nhỏ.

- Rửa mũi: 6-10 lần/ngày bằng nước muối sinh lý.

- Tiêu nhày, loãng mủ : halixol, exomuc,….

Điều trị theo từng giai đoạn

Giai đoạn xung huyết

- Rỏ tai : có thể dùng 1 trong các thuốc sau

+ Glycerin borat ấm 15 -20 phút/lần

+ Corti phenicol 2%

+ Otipax

+ Fosmycine….

Cần chú ý rằng : Glycerin Borat và Otipax không được dùng trong giai đoạn vỡ mủ.

Giai đoạn ứ mủ :

- Cổ điển : trích rạch MN tháo mủ. Vị trí trích rạch góc ¼ sau dưới.

- Hiện nay có xu hướng không trích rạch màng nhĩ, dùng thuốc và dẫn lưu mủ qua đường vòi nhĩ, đạt hiệu quả tốt. Tuy nhiên nếu chọn phương pháp này thì bệnh nhân phải được khám và rỏ thuốc tai hàng ngày bởi Bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi Họng.

Giai đoạn vỡ mủ :

+ Làm thuốc tai : Nguyên tắc đảm bảo mủ được dẫn lưu ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ, lau sạch mủ ở ống tai ngoài.

+ Nạo VA sau khi tai khô 2 tuần.