Viêm tổ chức hốc mắt là viêm của phần mô mềm trong hốc mắt.

Bệnh viêm tổ chức hốc mắt gặp ở cả trẻ em và người lớn. Ở trẻ em thường gặp sau các bệnh lý chắp, lẹo hoặc phối hợp cùng các bệnh lý khác như viêm đường hô hấp trên và viêm xoang.  Ở người lớn hay gặp ở những người đái tháo đường, người suy giảm miễn dịch hay do dị vật nằm trong hốc mắt.  Bệnh viêm tổ chức hốc mắt nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng như: Nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong cao, viêm dây thần kinh thị giác gây suy giảm thị lực hay áp xe hốc mắt, viêm màng não,..

Viêm tổ chức hốc mắt hay gặp ở cả trẻ em

- Lan rộng trực tiếp từ viêm xoang cạnh mũi (Đặc biệt là viêm xoang sàng), viêm hốc mắt khu trú ( như lẹo nhiễm trùng, viêm tuyến lệ, viêm túi lệ, viêm toàn nhãn), hoặc viêm răng.

- Di chứng của chấn thương hốc mắt (như: gãy xương hốc mắt, chấn thương xuyên, tồn tại dị vật hốc mắt). Thường gặp ở những người đồ bảo hộ lao động kém, như công nhân xây dựng, thợ hàn xì,...

- Di chứng của phẫu thuật mi nhãn cầu, hốc mắt và xoang cạnh mũi. Viêm tổ chức hốc mắt cũng có thể gặp trong sau viêm nội nhãn sau phẫu thuật.

- Lan rộng theo mạch máu ( như từ nhiễm khuẩn huyết toàn thân hoặc lan rộng cục bộ từ viêm ở mặt qua những chỗ nối thông tĩnh mạch).

- Lan rộng từ huyết khối xoang hang nhiễm khuẩn.

- Bệnh nhân có bệnh nền đái tháo đường, suy giảm hệ miễn dịch. Điều kiện thuận lợi này thường gặp ở người lớn. 

- Tự ý dùng thuốc không theo chỉ định của bác sĩ như sử dụng thuốc corticoids kéo dài gây ức chế miễn dịch, sử dụng kháng sinh không theo chỉ dẫn gây nên kháng thuốc,...

Tác nhân gây bệnh viêm tổ chức hốc mắt:

• Do vi khuẩn: Thường gặp  các vi khuẩn Gram âm là Staphylococcus aurreus (tụ cầu vàng), Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn), nhóm Streptococcus anginosus/millieri (nhóm liên cầu khuẩn), Heamophilus influenzae type b (liên cầu tan huyết nhóm b), vi khuẩn kị khí,... ngoài ra còn có các vi khuẩn khác. Ở người lớn hay gặp loài tụ cầu, liên cầu, loài Bacteroides. Trẻ em hay gặp H.influenzae (hiếm gặp ở trẻ em đã tiêm chủng). Những trường hợp chấn thương hay gặp trực khuẩn Gram âm. Apxe răng  thường gặp hỗn hợp vi khuẩn ưa khí và kị khí.
• Do virus: thường hay gặp nguyên nhân do virus herpes.

Virus herpes gây viêm tổ chức hốc mắt

• Do nấm: 2 loại nấm sợi (fusarium, aspergillus) và nấm men. Có nhiều nguyên nhân gây nhiễm nấm xâm nhập vào cơ thể do như nguyên nhân sử dụng corticosteroid kéo dài gây suy giảm miễn dịch, vệ sinh môi trường kém, thói quen sử dụng kháng sinh bừa bãi.
• Do kí sinh trùng.

Mắt đỏ, đau, nhìn mờ, song thị, sưng mi và/ hoặc quanh hốc mắt, ngạt mũi, sổ mũi, đau đầu kiểu viêm xoang, đau răng, đau dưới và/ hoặc trên hốc mắt hoặc tăng cảm giác.

Triệu chứng cảnh báo viêm tổ chức hốc mắt

Dấu hiệu chính: Phù mi, đỏ, nóng và nhạy cảm đau. Phù và cương tụ kết mạc, lồi mắt, hạn chế vận nhãn và thường có đau khi mắt vận động. Có thể có các dấu hiệu của bệnh thị thần kinh ( như tổn hại phản xạ đồng tử hướng râm, rối loạn sắc giác) trong những trường hợp nặng.

Khác: Giảm thị lực, cương tụ tĩnh mạch võng mạc, phù đĩa thị, tiết tố mủ, giảm cảm giác quanh hốc mắt, sốt. Chụp CT thường thấy viêm xoang sát cạnh (điển hình là viêm xoang sàng), có thể có tích tụ dịch dưới màng xương hốc mắt.

Viêm tổ chức hốc mắt là bệnh nặng, diễn biến phức tạp và có thể gây biến chứng nặng. Tuy nhiên, nếu điều trị tốt bệnh cũng có thể khỏi không để lại di chứng gì.

Viêm tổ chức hốc mắt là bệnh nặng

Những biến chứng có thể xảy ra là:

• Nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong hoặc tắc xoang hang.
• Áp xe hốc mắt.
• Viêm màng não.
• Viêm thị thần kinh giảm thị lực.

• Điều trị tích cực những viêm nhiễm của vùng mi và viêm phần trước vách phòng lan vào tổ chức hốc mắt.
• Phòng tốt những bệnh đường hô hấp trên, hoặc viêm xoang ở trẻ em. Khi trẻ có dấu hiệu bệnh lý kể trên cần được điều trị và theo dõi cẩn thận để những biến chứng không xảy ra.
• Quản lý theo dõi và điều trị tốt những người có bệnh mạn tính như đái tháo đường, viêm xoang, viêm răng, suy giảm miễn dịch, …
• Điều trị dự phóng các biến chứng của viêm tổ chức hốc mắt.

Cận lâm sàng

• Chụp CT hốc mắt và xoang cạnh mũi ( có thể có thuốc cản quang) để xác định chẩn đoán và loại trừ tồn lưu dị vật trong trường hợp chấn thương, apxe hốc mắt hoặc dưới màng xương, bệnh xoang cạnh mũi, huyết khối xoang hang, hoặc phát triển vào nội sọ.
• Siêu âm có hình ảnh viền dịch quanh nhãn cầu. Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.
• Xét nghiệm: Công thức máu (bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong phản ứng viêm), chỉ số CRP tăng trong nhiễm khuẩn, và cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng máu.
• Thăm dò và cắt lọc vết thương xuyên nếu có. Lấy bệnh phẩm ở hốc mắt hoặc mủ ở ổ áp-xe làm các xét nghiệm: soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn để chẩn đoán nguyên nhân và để điều trị.

Lấy bệnh phẩm ở hốc mắt hoặc mủ ở ổ áp-xe làm các xét nghiệm soi tươi

Các biện pháp chẩn đoán viêm tổ chức hốc mắt

- Chẩn đoán xác định:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng:

• Đau đầu, đau quanh mắt, đau khi liếc mắt.
• Lồi mắt.
• Phù mi và kết mạc.
• Hạn chế vận nhãn.
• Viêm hắc mạc hoặc viêm thị thần kinh, phù gai.
• Tăng nhãn áp do chèn ép.

Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng:

• CT thấy hình ảnh viêm xoang, hình siêu âm có hình ảnh viền dịch quanh nhãn cầu ảnh ổ áp xe hay dị vật.
• Công thức máu: bạch cầu đa nhân trung tính cao.

- Chẩn đoán phân biệt

• Viêm tố chức hốc mắt cần chẩn đoán phân biệt với những trường hợp lồi mắt khác như lồi mắt do bệnh Basedow, lồi mắt viêm giả u, viêm tuyến lệ: lồi mắt những không đau khi vận nhãn. Chụp CT có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

Chụp CT hốc mắt

• Do khối u hốc mắt, ung thư nguyên bào võng mạc xuất ngoại, ung thư cơ vân. Chụp CT thấy hình ảnh khối u hốc mắt. 
• Siêu âm có thể thấy hình ảnh khối u nội nhãn có ổ canxi. 
• Bệnh sarcoidose: bệnh toàn thân có biểu hiện ở hốc mắt. Chụp XQ phổi và xét nghiệm miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt.

Nguyên tắc chung: 

- Phải có thái độ điều trị cấp cứu viêm tổ chức hốc mắt cấp tính để phòng biến chứng viêm màng não, tắc xoang hang và nhiễm khuẩn huyết.

- Người bệnh phải được điều trị nội trú. 

- Điều trị theo kháng sinh đồ.

- Tìm các ổ viêm phối hợp như viêm xoang, viêm đường hô hấp trên để điều trị.

- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

Điều trị cụ thể:

- Cho bệnh nhân nhập viện và hội chẩn chuyên khoa bệnh nhiễm trùng và tai mũi họng.

- Dùng kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch liều cao trong giai đoạn sớm cho các vi khuẩn Gram dương, Gram âm, và kị khí trong 48 đến 72 giờ, sau đó là thuốc uống trong ít nhất 1 tuần và kháng sinh đặc hiệu sau khi đã có nuôi cấy phân lập được vi khuẩn.

• Ở những bệnh nhân từ cộng đồng, không có tiền sử mới nằm viện: Ampicilin–sulbactam 3g tiêm tĩnh mạch 6 giờ/ lần ở người lớn, 300mg/kg/ngày chia 4 lần ở trẻ em, liều tối đa mỗi ngày là 12g ampicilin–sulbactam (8g ampicilin). Hoặc Piperacilin–tazobactam 4,5g tiêm tĩnh mạch 8 giờ/ lần hoặc 3,375g 6 giờ/ lần ở người lớn: 240 mg  Piperacilin/ kg/ ngày chia 3 lần ở trẻ em, liều tối đa mỗi ngày là 18g piperacilin.
• Ở những bệnh nhân nghi tụ cầu àng kháng methicillin liên quan đến nằm viện hoặc những người nghi viêm màng não, thêm vancomycin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch 12024 giwof/ lần ở người lớn chức năng thận bình thường và 40mg/kg/ngày chia làm 2 đến 3 lần ở trẻ em, với liều tối đa mỗi ngày là 2g. Đối với người lớn dị wunsg với penicilin nhưng có thể dung nạp cephalosporin, dùng vancomycine với liều như trên cộng với ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2g/ ngày, và metronidazol 500mg tiêm tĩnh mạch 6-8 giờ/ lần (không quá 4g/ ngày).
• Đối với người lớn dị ứng với penicilin/ cephalosporin, điều trị bằng phối hợp một fluoroquinolon tiêm tĩnh mạch (cho bệnh nhân > 17 tuổi, moxiflocacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacine 400mg 12 giờ/ lần được levofloxacin 750 mg/ ngày) và metronidazol 500mg, 6 đến 8 giờ/lần.

- Thuốc xịt chống sung huyết mũi nếu cần, có thể dùng 3 ngày. Cũng có thể thêm thuốc xịt có corticosteroid để cho viêm xoang khỏi nhanh hơn.

Thuốc xịt chống sung huyết mũi

- Thuốc mỡ erythromycine hoặc bacitrcin 4 lần/ ngày cho hở I và phù kết mạc nếu cần.

- Nếu hốc mắt căng cso bệnh thị thần kinh hoặc nhãn áp cao, cần mở góc mắt hoặc cắt gân gốc mắt ngay.

- Việc dùng corticosteroid trong điều trị viêm tổ chức hốc mắt vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược. Nếu cần dùng corticosteroid toàn thân, an toàn nhất là chờ 24 đến 48 giờ để cho nạp đủ kháng sinh đường tĩnh mạch ( 3 đến 4 liều).

Theo dõi

Bệnh nhân viêm tổ chức nội nhãn cần được khám lại ít nhất 2 lần/ ngày ở bệnh viện trong 48 giờ đầu. Trường hợp nhiễm trùng nặng cần khám nhiều lần mỗi ngày. Đánh giá cải thiện lâm sàng có thể cần 24 giờ đến 36 giờ. Theo dõi tiến triển bệnh dựa vào:

- Các triệu chứng của bệnh nhân như:

• Thị lực và đánh giá chức năng thị thần kinh
• Vận  nhãn 9 hướng
• Độ lồi mắt và chệnh lệch nhãn cầu ( lệch nhiều có thể chỉ ra một áp xe).
• Nhiệt độ và số lượng bạch cầu

- Bệnh nhân cần được khám giác  mạc phát hiện dấu hiệu hở mi

- Kiểm tra nhãn áp

- Khám võng mạc và thị thần kinh để tìm dấu hiệu chèn ép phía sau, viêm hoặc bông võng mạc do xuất tiết.

- Khi viêm tổ chức hốc mắt cải thiện rõ rệt thì có thể chuyển sang kháng sinh uống (tùy theo kết quả nuối cấy và kháng sinh đồ) cho hết đợt điều trị 14 ngày.

Bệnh nhân được khám lại vài ngày 1 lần đến khi khỏi và được yêu cầu quay lại ngay nếu các dấu hiệu và triệu chứng nặng lên.