Tuyến tụy là một tuyến lớn và có hai nhiệm vụ chính:

Giải phóng các enzyme tiêu hóa vào ruột non để hỗ trợ tiêu hóa thức ăn.

Giải phóng hormone insulin và glucagon vào máu. Những hormone này giúp cơ thể kiểm soát tiêu hóa thực phẩm để sản xuất năng lượng.

Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tuyến tụy với các triệu chứng từ nhẹ đến nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng. Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp tính đang gia tăng trên toàn thế giới và được báo cáo dao động từ 4,9 đến 35 ca trên 100.000 người. Viêm tụy cấp hầu hết có thể điều trị và có thể hồi phục hoàn toàn nếu điều trị đúng kịp thời.

Vị trí tuyến tụy trong ổ bụng[1] 

Sỏi mật: Sỏi mật (bao gồm cả sỏi nhỏ) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp tính, chiếm 40 đến 70 phần trăm các trường hợp. Tuy nhiên, chỉ có 3 đến 7 phần trăm bệnh nhân bị sỏi mật phát triển viêm tụy cấp. 

Sỏi mật (bao gồm cả sỏi nhỏ) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp tính

Rượu: Rượu là nguyên nhân gây ra khoảng 25 đến 35 phần trăm các trường hợp viêm tụy cấp tính.

Tăng triglyceride máu: Nồng độ triglyceride huyết thanh trên 1000 mg/dL (11 mmol/L) có thể gây ra các cơn viêm tụy cấp, mặc dù nồng độ thấp hơn cũng có thể góp phần làm tăng mức độ nghiêm trọng. Tăng triglyceride máu có thể chiếm từ 1 đến 14 phần trăm các trường hợp viêm tụy cấp.

Chụp mật tụy ngược dòng sau nội soi (ERCP):Biến cố bất lợi thường gặp nhất liên quan đến ЕRCΡ là viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp sau ERCP thường xảy ra trong vòng 24-72 giờ sau thủ thuật và chiếm khoảng 5-10% các ca thực hiện ERCP.

Nguy cơ di truyền:Bệnh nhân có nguy cơ di truyền mắc viêm tụy có thể biểu hiện dưới dạng viêm tụy cấp tái phát hoặc viêm tụy cấp trẻ em mà không rõ nguyên nhân và cuối cùng tiến triển thành viêm tụy mạn tính.

Thuốc: Viêm tụy do thuốc rất hiếm gặp (<5 phần trăm).

Chấn thương ống tụy: Chấn thương va đập hoặc xuyên thấu có thể gây tổn thương tuyến tụy, tuy nhiên, những chấn thương này không phổ biến do tuyến tụy nằm ở vị trí sau phúc mạc.

Những nguyên nhân hiếm gặp khác: các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gặp gây tính trạng viêm tụy cấp như sỏi bùn và sỏi nhỏ túi mật, tăng calci máu, nhiễm trùng và độc tố (virus, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng), các bệnh mạch máu, bất thường giải phẫu sinh lý tụy.

Vô căn: Ở khoảng 25 – 30% nhân bị viêm tụy cấp tính không xác định được nguyên nhân rõ ràng qua bệnh sử, xét nghiệm và các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh.

Hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp tính đều có cơn đau cấp tính dai dẳng, dữ dội ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, cơn đau có thể lan ra sau lưng. Cơn đau kéo dài trong vài giờ đến vài ngày và có thể giảm một phần khi ngồi dậy hoặc cúi về phía trước. Bệnh nhân có kèm theo buồn nôn và nôn mửa, có thể kéo dài trong vài giờ. 

Bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng chướng bụng và giảm nhu động ruột do tắc ruột thứ phát hoặc phản ứng viêm. Vàng da củng mạc có thể xảy ra trong trường hợp vàng da tắc mật, thường do sỏi mật hoặc phù đầu tụy.

Ở bệnh nhân viêm tụy nặng, các triệu chứng như sốt, thở nhanh, thiếu oxy máu và hạ huyết áp có thể được ghi nhận. Trong viêm tụy cấp nặng, tình trạng khó thở có thể xảy ra do viêm cơ hoành thứ phát, tràn dịch màng phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Ngoài ra, khoảng 3% bệnh nhân viêm tụy cấp có thể xuất hiện các dấu hiệu đặc trưng như bầm tím quanh rốn (dấu hiệu Cullen) hoặc bầm tím dọc theo hông (dấu hiệu Grey Turner).

Dấu hiệu Cullen

Xét nghiệm:
Amylase huyết thanh Amylase huyết thanh tăng trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi bắt đầu viêm tụy cấp tính. Amylase có thời gian bán hủy ngắn khoảng 10 giờ và trong các cơn không biến chứng sẽ trở lại bình thường trong vòng ba đến năm ngày.

Lipase huyết thanh Lipase huyết thanh có độ nhạy đối với viêm tụy cấp tính từ 82 đến 100 phần trăm . Lipase huyết thanh tăng lên trong vòng 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở lại bình thường trong vòng 8 đến 14 ngày.

Các dấu hiệu kích hoạt miễn dịch Kích hoạt bạch cầu hạt và đại thực bào trong viêm tụy cấp tính dẫn đến giải phóng một số cytokine và chất trung gian gây viêm. Viêm tụy cấp tính có liên quan đến sự gia tăng protein phản ứng C (СRР), interleukin (IL)-6, IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử khối u (TNF) và elastase PMN.

Các xét nghiệm khác Bệnh nhân bị viêm tụy có thể bị tăng bạch cầu và hematocrit do cô đặc máu vif dịch nội mạch thoát ra ngoài vào khoang thứ ba. Các bất thường về chuyển hóa bao gồm nitơ urê máu (BUN) tăng cao, hạ canxi máu, tăng đường huyết và hạ đường huyết cũng có thể xảy ra.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang bụng và ngực.

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy các chỗ vôi hóa bên trong các ống tụy (bằng chứng viêm trước đó và do đó là viêm tụy mạn), sỏi mật can xi hóa, tắc ruột cơ năng cục bộ của đoạn ruột non ở góc trên bên trái hoặc ở giữa bụng (một "quai ruột canh gác"), hoặc dấu hiệu đại tràng cắt cụt (không có không khí ở góc đại tràng trái hoặc đại tràng xuống) trong trường hợp bệnh nặng hơn. 

Chụp X-quang ngực có thể thấy các dấu hiệu như cơ hoành nâng cao, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi đáy, thâm nhiễm phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính báo hiệu tình trạng viêm tụy cấp nặng.

Siêu âm ổ bụng

Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính, tuyến tụy có thể to lan tỏa và giảm âm trên siêu âm bụng. Có thể nhìn thấy sỏi mật trong túi mật hoặc ống mật. Có thể thấy dịch quanh tụy xuất hiện dưới dạng một khối không phản âm trên siêu âm bụng, 

Chụp cắt lớp vi tính bụng 

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang (CΤ) của viêm tụy kẽ phù nề cấp tính (bao gồm tình trạng phì đại khu trú hoặc lan tỏa của tuyến tụy với sự bắt thuốc không đồng nhất với thuốc cản quang tĩnh mạch. Hoại tử mô tụy được nhận biết là hình ảnh không ngấm thuốc khi tiêm thuốc cản quang. Nếu được thực hiện sau 03 ngày khi khởi phát cơn đau bụng, chụp CT cản quang có thể xác định đáng tin cậy sự hiện diện và mức độ hoại tử tụy và các biến chứng tại chỗ cũng như dự đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đôi khi có thể nhìn thấy sỏi ống mật chủ trên phim chụp СТ bụng có cản quang. Có thể nhìn thấy khối u tụy ở những bệnh nhân có ung thư tụy tiềm ẩn, và có thể nhìn thấy giãn lan tỏa ống tụy hoặc tổn thương nang ở những bệnh nhân có tân sinh nhầy nhú trong ống tụy hoặc tân sinh nang.

Chụp cộng hưởng từ МRІ 

Có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán viêm tụy cấp tính sớm so với chụp CT bụng có cản quang và có thể mô tả tốt hơn ống tụy và mật cũng như các biến chứng của viêm tụy cấp tính. Có thể thấy tình trạng phì đại lan tỏa hoặc khu trú của tuyến tụy ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính và bờ tụy có thể bị mờ. Trên hình ảnh cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản (ΜRІ), tình trạng nhu mô tụy không tăng tín hiệu cho thấy có hoại tử tụy.

Bệnh nhân bị viêm tụy có thể phát triển các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.

Các biến chứng tại chỗ Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp bao gồm tụ dịch quanh tụy cấp, nang giả tụy, tụ hoại tử cấp (ANC) và hoại tử có vách (WON). Trong khi tụ dịch quanh tụy cấp và tụ hoại tử cấp có thể phát triển trước bốn tuần sau khi viêm tụy khởi phát, nang giả tụy và hoại tử có vách thường xảy ra sau hơn bốn tuần sau khi viêm tụy cấp khởi phát.

Một trong các biến chứng mạch máu quanh tụy có thể gặp là huyết khối tĩnh mạch tạng.

Biến chứng toàn thân: Bệnh nhân bị viêm tụy cấp có nguy cơ cao bị các bệnh lý nền đi kèm trầm trọng hơn (ví dụ, bệnh động mạch vành, bệnh phổi mãn tính). Ngoài việc điều trị các đợt trầm trọng của bệnh, bệnh nhân cần được điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm khác bao gồm cai rượu và tăng đường huyết.

Chẩn đoán xác định

Viêm tụy cấp tính nên được nghĩ đến ở những bệnh nhân có cơn đau dữ dội, khởi phát đột ngột và kéo dài ở vùng thượng vị, kèm theo cảm giác đau tăng lên khi khám ấn vùng này.

Chẩn đoán viêm tụy cấp tính đòi hỏi phải có hai trong ba tiêu chí sau:

- Khởi phát cấp tính với cơn đau dữ dội, dai dẳng, vùng thượng vị, thường lan ra sau lưng.

- Nồng độ lipase hoặc amylase trong huyết thanh tăng gấp ba lần hoặc cao hơn giới hạn trên của mức bình thường 

- Các phát hiện đặc trưng của viêm tụy cấp tính trên hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính có cản quang , chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm bụng)

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt viêm tụy cấp bao gồm các nguyên nhân khác gây đau bụng thượng vị. Viêm tụy cấp có thể được phân biệt với các nguyên nhân này dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, có thể kết hợp thêm với chẩn đoán hình ảnh.

Bệnh loét dạ dày tá tràng Bệnh nhân có thể có tiền sử đau thượng vị kéo dài, thường là từng cơn. Cơn đau không lan ra sau lưng. Khi xét nghiệm, bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng có men amуlаѕe và lipрase bình thường

Sỏi mật hoặc viêm đường mật Bệnh nhân bị sỏi mật và viêm đường mật có thể có tiền sử sỏi mật hoặc can thiệp đường mật như nội soi mật tụy ngược dòng (ERСР). Nồng độ alanine aminotransferase (ΑLТ) và aspartate aminotransferase (ΑЅТ) trong huyết thanh thường tăng cao vào giai đoạn đầu của quá trình tắc mật. Sau đó, bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh, phosphatase kiềm tăng cao, vượt quá nồng độ ΑLΤ và ASТ trong huyết thanh. Amylase và lipase huyết thanh bình thường.

Viêm túi mật Bệnh nhân viêm túi mật cấp tính thường có cơn đau bụng thường gặp nhất là ở hạ sườn phải hoặc thượng vị, có thể lan ra vai phải hoặc lưng. Chụp CT bụng cho thấy phù thành túi mật và xoắn túi mật.

Thủng tạng rỗng Bệnh nhân có có biểu hiện đau bụng đột ngột và có các dấu hiệu phản ứng phúc mạc ,bụng cứng. Bệnh nhân có thể có amylase tăng cao nhưng mức tăng không có khả năng gấp ba lần giới hạn trên của mức bình thường. Trên phim chụp ngực thẳng đứng và phim chụp bụng và chụp CT bụng, có thể thấy khí tự do, hoặc liềm hơi dưới vòm hoành.

Tắc ruột Bệnh nhân bị tắc ruột có đau bụng kèm theo chán ăn, nôn, táo bón hoặc táo bón và tăng amylase và lipase huyết thanh. Những bệnh nhân này có thể có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó. Khi khám thực thể, bệnh nhân có thể có sẹo phẫu thuật hoặc thoát vị trước đó. Khi chụp CT bụng, ngoài các quai ruột giãn với mức dịch mức hơi, nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn (điểm chuyển tiếp) có thể được nhìn thấy.

Thiếu máu cục bộ mạc treo Ở những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ mạc treo, cơn đau thường ở quanh rốn và không tương xứng với các phát hiện khi khám thực thể. Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo bao gồm tuổi cao, xơ vữa động mạch, loạn nhịp tim, bệnh van tim nặng, nhồi máu cơ tim gần đây và bệnh ác tính trong ổ bụng. 

Phân loại:

Theo phân loại Atlanta, viêm tụy cấp tính có thể được chia thành hai loại chính:

- Viêm tụy cấp tính phù nề kẽ, đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính của nhu mô tụy và các mô quanh tụy, nhưng không có hoại tử mô rõ ràng.

- Viêm tụy cấp hoại tử, đặc trưng bởi tình trạng viêm liên quan đến hoại tử nhu mô tụy và/ hoặc hoại tử quanh tụy.

Theo mức độ nghiêm trọng, viêm tụy cấp được chia thành các loại sau:

- Viêm tụy cấp tính nhẹ: đặc trưng bởi tình trạng không có suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.

- Viêm tụy cấp tính mức độ trung bình, đặc trưng bởi không có suy cơ quan hoặc suy cơ quan tạm thời (≤48 giờ) và/hoặc các biến chứng tại chỗ.

- Viêm tụy cấp tính nặng, đặc trưng bởi tình trạng suy cơ quan dai dẳng (>48 giờ) có thể ảnh hưởng đến một hoặc nhiều cơ quan.

Đánh giá ban đầu

Khi đánh giá ban đầu, mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp tính nên được đánh giá bằng cách khám lâm sàng để đánh giá tình trạng mất dịch sớm, suy cơ quan và điểm số hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS). .)

Chỉ định nhập ICU  

Chỉ định vào khoa chăm sóc đặc biệt hoặc theo dõi ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính nặng và những bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính đáp ứng một hoặc nhiều thông số sau:

- Mạch < 40 hoặc >150 nhịp/phút.

- Huyết áp tâm thu <80 mmHg hoặc huyết áp trung bình <60 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >120 mmHg.

- Tần số hô hấp >35 nhịp thở/phút

- Natri huyết thanh <110 mmol/L hoặc >170 mmol/L, kali huyết thanh <2,0 mmol/L hoặc >7,0 mmol/L, glucose huyết thanh >800 mg/dL, canxi huyết thanh >15 mg/dL.

- PaO2 < 50mmHg.

- pH <7,1 hoặc >7,7

- Vô niệu.

- Hôn mê.

Điều trị ban đầu

Điều trị ban đầu cho bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm chăm sóc hỗ trợ bằng cách bù dịch, kiểm soát cơn đau và hỗ trợ dinh dưỡng.

Bù dịch Phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp là bù dịch tĩnh mạch. 

Trong khi các hướng dẫn trước đây khuyến nghị 250 đến 500 mL/giờ dung dịch muối sinh lý trong 24 đến 48 giờ đầu tiên (5 đến 10 mL cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ). Hiện tại các khuyến nghị bù dịch bằng truyền tĩnh mạch lượng dịch vừa phải (1,5 mL/kg/giờ với liều bolus 10 mL/kg ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu) với liệu pháp điều trị theo mục tiêu để quản lý dịch. Nhu cầu dịch được đánh giá lại thường xuyên trong 6 giờ đầu tiên sau khi nhập viện và trong 24 đến 48 giờ tiếp theo.

Có thể đánh giá việc bù đủ dịch bằng cách theo dõi sự cải thiện các dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim mục tiêu <120 nhịp/phút, huyết áp động mạch trung bình từ 65 đến 85 mmHg), lượng nước tiểu (>0,5 đến 1 ml/kg/giờ) và giảm hematocrit (mục tiêu từ 35 đến 44 phần trăm) và BUN trong vòng 24 giờ, đặc biệt nếu chúng cao khi bắt đầu. Hồi sức dịch là quan trọng trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi bệnh khởi phát. Tiếp tục hồi sức dịch tích cực sau 48 giờ có thể không được khuyến cáo bù dịch quá mức có thể tăng nguy cơ đặt ống nội khí quản, tràn dịch màng bụng.

Giảm đau: Đau bụng là triệu chứng chính ở viêm tụy cấp và cần được kiểm soát bằng thuốc giảm đau opioid tiêm tĩnh mạch như hydromorphone hoặc fentanyl, đặc biệt dạng truyền tự kiểm soát (PCA). Fentanyl được ưu tiên do an toàn hơn ở bệnh nhân suy thận, với liều tiêm chậm 20-50 microgram mỗi 10 phút. Trước đây, meperidine được dùng thay morphine vì morphine có thể làm tăng áp lực cơ vòng Oddi. 

Theo dõi Bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính cần được theo dõi chặt chẽ trong 24 đến 48 giờ đầu tiên. Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm độ bão hòa oxy cần được theo dõi và cung cấp oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa oxy động mạch lớn hơn 95 phần trăm.
Lượng nước tiểu nên được đo hàng giờ và lượng dịch nên được cân bằng để duy trì lượng nước tiểu đầu ra (>0,5 đến 1 cc/kg/giờ).
Điện giải nên được theo dõi thường xuyên trong 48 đến 72 giờ đầu tiên và đặc biệt là với hồi sức dịch tích cực. Hạ canxi máu nên được điều chỉnh nếu canxi ion hóa thấp hoặc nếu có dấu hiệu kích thích thần kinh cơ (dấu hiệu Chvostek hoặc Trousseau). Nồng độ magiê thấp cũng có thể gây hạ canxi máu và nên được điều chỉnh.
Nồng độ glucose huyết thanh cần được theo dõi hàng giờ ở bệnh nhân viêm tụy nặng. Tăng đường huyết (trên 180-200 mg/dL) cần được điều trị vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tụy thứ phát.

Dinh dưỡng Ở những bệnh nhân bị viêm tụy nhẹ, quá trình phục hồi thường diễn ra nhanh chóng, do đó không cần phải bắt đầu bổ sung dinh dưỡng. Có thể bắt đầu chế độ ăn mềm sớm (trong vòng 24 giờ) nếu có thể dung nạp. Thường bắt đầu bằng chế độ ăn ít chất xơ, ít chất béo và mềm, miễn là không có dấu hiệu tắc ruột hoặc buồn nôn/nôn nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân bị viêm tụy vừa và nặng, nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa thông qua ống thông mũi hỗng tràng được đặt nội soi hoặc chụp X-quang thay vì bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu không đạt được mục tiêu điều trị trong vòng 48 đến 72 giờ và nếu viêm tụy cấp tính nặng không được giải quyết, nên cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. 

Kháng sinh Khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp tính phát triển nhiễm trùng ngoài tụy (ví dụ, nhiễm trùng máu, viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu). Nhiễm trùng ngoài tụy có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong. Khi nghi ngờ nhiễm trùng, nên bắt đầu dùng kháng sinh trong khi xác định nguồn nhiễm trùng. Tuy nhiên, nếu nuôi cấy âm tính và không xác định được nguồn nhiễm trùng, nên ngừng dùng kháng sinh. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng và sử dụng kháng sinh chọn lọc đường ruột ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính, bất kể loại (kẽ hoặc hoại tử) hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh (nhẹ, trung bình hoặc nghiêm trọng).