Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình cánh bướm, gồm hai thùy được nối với nhau bởi eo tuyến. Tuyến giáp nằm ngay dưới sụn giáp, tiết ra các hormone tham gia vào điều hòa hoạt động của các cơ quan trong cơ thể.

Viêm tuyến giáp sau sinh là tình trạng các tế bào tuyến giáp bị phá hủy do cơ chế tự miễn dịch gây nên xảy ra trong vòng một năm sau sinh. Viêm tuyến giáp sau sinh cũng có thể gặp ở những bệnh nhân sảy thai tự nhiên hoặc sau nạo hút thai. Đa số các trường hợp viêm tuyến giáp sau sinh đều phục hồi tốt. Bệnh có thể diễn biến theo một trong ba hướng: cường giáp thoáng qua (20-40%), suy giáp thoáng qua (40-50%) hoặc diễn biến cường giáp thoáng qua, sau đó suy giáp rồi hồi phục (20-30%).

Vị trí, hình dáng tuyến giáp

Tỷ lệ mắc viêm tuyến giáp sau sinh khác nhau ở nhiều vùng trên thế giới, giao động từ 1-17%, trung bình khoảng 7-8% quần thể nữ giới. Tỷ lệ này tăng lên ở những phụ nữ có bệnh lý tự miễn dịch kèm theo như đái tháo đường typ 1 (25%), có kháng thể TPOAb (40-60%) hoặc đã từng viêm tuyến giáp sau sinh ở những lần sinh trước (42%).

Hầu hết các bệnh nhân đều phục hồi hoàn toàn trong vòng 1 năm sau sinh, tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ có thể có suy giáp vĩnh viễn. Tuy nhiên, những bệnh nhân viêm tuyến giáp sau sinh dù có phục hồi hoàn toàn thì nguy cơ suy giáp trong tương lai cũng cao hơn rõ rệt so với những phụ nữ khỏe mạnh khác.

Viêm tuyến giáp sau sinh bản chất cũng là một viêm tuyến giáp tự miễn dịch, cùng với viêm tuyến giáp không đau, đều được coi là biến thể của viêm tuyến giáp Hashimoto. Nhóm bệnh lý này đều liên quan đến kiểu gen kháng nguyên bạch cầu HLA-B và HLA-D.

Hầu hết các bệnh nhân có viêm tuyến giáp sau sinh đều có nồng độ tự kháng thể TPOAb tăng cao trong huyết thanh ngay từ đầu thai kỳ. Tự kháng thể này sẽ giảm dần vào những tam cá nguyệt sau và tăng trở lại sau khi sinh. Việc tăng nồng độ tự kháng thể sau sinh cùng với các yếu tố nguy cơ khác sẽ làm tổn thương tế bào nang giáp làm tăng tổng hợp và giải phóng ồ ạt hormone tuyến giáp vào máu gây tình trạng cường giáp thoáng qua. Tình trạng tăng hormone giáp sẽ ức chế tiết hormone kích thích tuyến giáp TSH, đồng thời sau khi kho dự trữ Thyroglobulin cạn kiệt, quá trình tổng hợp hormone giáp bị giảm sút, khi đó bệnh nhân có thể có biểu hiện của suy giáp. Sau một khoảng thời gian, quá trình viêm giảm xuống, tế bào nang được phục hồi, nồng độ hormone tuyến giáp thấp cũng kích thích tăng tiết TSH, quá trình sản xuất hormone sẽ trở về bình thường.

Triệu chứng lâm sàng của viêm tuyến giáp sau sinh

Khoảng 20-30% các bệnh nhân sẽ diễn biến theo trình tự cường giáp thoáng qua, sau đó suy giáp rồi hồi phục, 20-40% bệnh nhân chỉ có cường giáp và đa số 40-50% chỉ có biểu hiện suy giáp. Giai đoạn cường giáp thường khởi phát tại thời điểm 1-4 tháng sau sinh, kéo dài 2-8 tuần, giai đoạn suy giáp có thể kéo dài 2 tuần đến 6 tháng.

Diễn biến của hormone tuyến giáp và hormone kích thích tuyến giáp trong viêm tuyến giáp sau sinh

Các triệu chứng cường giáp thường gặp như giảm cân bất thường, run tay, run chủ yếu đầu ngón tay, biên độ nhỏ (giống như vê thuốc lào), tim đập nhanh, mệt mỏi nhiều, da nóng, ẩm, sợ nóng, thay đổi tính tình như hay lo lắng, hay cáu gắt… Các triệu chứng này đôi khi không điển hình, dễ nhầm lẫn với những mệt mỏi, căng thẳng do stress trong quá trình nuôi con nhỏ, do đó bác sĩ cần khai thác kỹ để tránh bỏ sót.

Các biểu hiện suy giáp có thể gặp như tăng cân bất thường, mệt mỏi uể oải, da lạnh khô, sợ lạnh, rụng tóc, táo bón…Ngoài các triệu chứng suy giáp chung nói trên, suy giáp ở phụ nữ cho con bú còn làm giảm tiết sữa mẹ. Một số ý kiến cho rằng suy giáp sau sinh có thể làm trầm trọng thêm tình trạng trầm cảm sau sinh ở phụ nữ.

Chỉ một số ít bệnh nhân viêm tuyến giáp sau sinh có bướu giáp rõ ràng, còn lại đa số tuyến giáp không to hoặc to nhẹ, lan tỏa, không đau khi sờ nắn, không có tiếng thổi tâm thu tại tuyến giáp.

Triệu chứng cận lâm sàng

Giai đoạn cường giáp: nồng độ các hormone tuyến giáp T4 và T3 tự do tăng cao hoặc nằm ở giới hạn cao của khoảng tham chiếu, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp TSH giảm thấp.

Trong giai đoạn suy giáp: nồng độ hormone T4 tự do thấp hoặc nằm ở giới hạn thấp của bình thường, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp TSH tăng. Ở những bệnh nhân bị cường giáp thoáng qua sau đó là suy giáp, nồng độ T4 tự do có thể thấp trong vài ngày đến vài tuần trước khi nồng độ TSH trong huyết thanh tăng cao hơn mức bình thường, do tình trạng ức chế TSH kéo dài đã xảy ra trong giai đoạn cường giáp.

Khoảng 60 đến 85% những bệnh nhân có viêm tuyến giáp sau sinh có nồng độ tự kháng thể TPOAb tăng cao trong huyết thanh, nồng độ kháng thể thường tăng cao nhất chủ yếu khi bệnh nhân có biểu hiện suy giáp hoặc ngay sau thời điểm đó.

Các xét nghiệm thường quy như tổng phân tích tế bào máu bình thường, một số ít bệnh nhân có ,máu lắng hoặc CRP tăng nhẹ.

Tế bào học: không có chỉ định trong chẩn đoán và theo dõi viêm tuyến giáp sau sinh, chỉ thực hiện nếu có rối loạn cần xác định khác ở tuyến giáp như nhân tuyến giáp. Khi chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ trong giai đoạn viêm thấy các nang giáp bị phá hủy, nhu mô tuyến giáp thâm nhiễm tế bào lympho, rải rác có tế bào mầm trung tâm trên nền dịch keo và tế bào nang tuyến giáp. Trong giai đoạn phục hồi các nang tuyến giáp trở về bình thường, nhưng vẫn còn thâm nhiễm tế bào lympho và có thể có xơ hóa rải rác.

Đo hấp thụ iod phóng xạ: chỉ định này nên thận trọng ở bệnh nhân viêm tuyến giáp sau sinh, vì có thể ảnh hưởng đến trẻ nhỏ còn. Khi đo phóng xạ thấy tuyến giáp giảm hấp thu rõ rệt, kể cả ở giai đoạn cường giáp. Điều này khác với cường giáp do những nguyên nhân khác như Basedow hay bướu giáp đơn nhân/ đa nhân độc.

Có cần sàng lọc viêm tuyến giáp sau sinh cho tất cả các phụ nữ trong vòng một năm đầu không? Các khuyến cáo của các hiệp hội nội tiết cũng như sản phụ khoa đều cho rằng điều đó thực sự không cần thiết. Chỉ nên sàng lọc ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ như có kháng thể TPOAb trong huyết thanh, mắc đái tháo đường typ 1 hay đã từng viêm tuyến giáp sau sinh ở những lần sinh trước.

Xét nghiệm dùng để sàng lọc là TSH, nên được đo ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau sinh. Nếu nồng độ TSH bất thường, nên lặp lại xét nghiệm TSH một lần nữa cùng xét nghiệm T4, T3 tự do trong vòng 1-2 tuần.

Hiện vẫn chưa có biện pháp nào giúp phòng ngừa viêm tuyến giáp sau sinh. Việc chủ động bổ sung Levthyroxine ở những bệnh nhân mang thai có tự kháng thể TPOAb dương tính không mang lại hiệu quả.

Một số nghiên cứu cho rằng bổ sung selen với liều lượng phù hợp cũng có thể giảm nguy cơ khởi phát viêm tuyến giáp sau sinh, tuy nhiên vấn đề này vẫn còn khá tranh cãi.

Chẩn đoán viêm tuyến giáp sau sinh dựa vào lâm sàng và xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Phụ nữ sau khi sinh có triệu chứng cường giáp hoặc suy giáp, làm xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thay đổi (cường giáp/ suy giáp rõ hoặc dưới lâm sàng), xét nghiệm kháng thể TPOAb dương tính được chẩn đoán viêm tuyến giáp sau sinh. Trường hợp TPOAb âm tính hoặc cơ sở y tế không thực hiện được xét nghiệm, vẫn chẩn đoán viêm tuyến giáp sau sinh nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy giáp, có biến đổi chức năng tuyến giáp và tiến triển tự cải thiện trong vòng vài tuần mà không cần điều trị. Viêm tuyến giáp sau sinh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý gì? Giai đoạn cường giáp: cần phân biệt chủ yếu với bệnh lý Basedow. Với bệnh nhân Basedow thường có biểu hiện của tình trạng nhiễm độc giáp rõ ràng hơn trên lâm sàng, có thể có biểu hiện bệnh lý mắt Basedow hoặc phù niêm trước xương chày. Xét nghiệm có Trab hoặc TSI tăng cao, siêu âm có tình trạng tăng sinh mạch, đo hấp thu Iod tăng hấp thu, trong khi viêm tuyến giáp sau sinh tự kháng thể Trab/TSI không tăng, siêu âm có giảm lưu lượng máu và độ hấp thu iod giảm.

Hấp thu iod phóng xạ ở bệnh nhân viêm tuyến giáp sau sinh

Giai đoạn suy giáp: chủ yếu cần phân biệt với viêm tuyến yên lymphocytic. Bệnh lý này cũng thường xuất hiện vào giai đoạn sau sinh. Tuy nhiên các bệnh nhân có viêm tuyến yên thường có rối loạn các hormone khác kèm theo như ACTH. Trong xét nghiệm chức năng tuyến giáp, T4 tự do giảm nhưng TSH bình thường hoặc giảm, khác với viêm tuyến giáp sau sinh, nồng độ TSH tăng cao. Ngoài ra, trong viêm tuyến yên lymphocytic, tự kháng thể TPOAb thường âm tính.

Việc điều trị suy giáp sau sinh cần được cá thể hóa theo từng cá thể, tuy nhiên vẫn dựa trên những nguyên tắc chung.

Với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chức năng tuyến giáp biến đổi nhẹ (TSH nằm trong khoảng từ giới hạn trên của bình thường đến dưới 10mU/mL): không cần điều trị, xét nghiệm lại chức năng tuyến giáp mỗi 4-8 tuần để đánh giá tiến triển của bệnh.

Với những bệnh nhân có biểu hiện cường giáp: có thể xem xét sử dụng chẹn beta giao cảm để làm giảm triệu chứng với liều propranolol 40-120mg/ ngày hoặc metoprolol 25-50mg/ngày cho đến khi nồng độ T3 và T4 tự do trở về bình thường. Trong các thuốc trên ưu tiên sử dụng propranolol vì nồng độ thuốc được tiết qua sữa ít, chống chỉ định dùng atenolol. Các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc iod phóng xạ không có chỉ định dùng để điều trị viêm tuyến giáp sau sinh.

Với những bệnh nhân có biểu hiện suy giáp và hoặc TSH ≥10 mU/L nên được bổ sung T4 (Levothyroxine) với liều khởi đầu từ 50-100 microgam/ngày. Một số quan điểm điều trị khác cho rằng lên sử dụng liều 1.6mcg/kg/ngày cho trường hợp này. Các bệnh nhân cần được đo lại TSH sau 6 tuần điều trị và điều chỉnh liều Levothyroxine phù hợp. Việc bổ sung Levothyroxine bao lâu cũng còn khá tranh cãi. Đa số các quan điểm ủng hộ việc ngừng bổ sung T4 sau 6-12 tháng điều trị. Tuy nhiên có khoảng 30% phụ nữ viêm tuyến giáp sau sinh có suy giáp vĩnh viễn, do đó cần theo dõi chặt chẽ chức năng tuyến giáp sau ngừng thuốc để tránh bỏ sót các trường hợp có suy giáp vĩnh viễn.

Với những bệnh nhân có viêm tuyến giáp sau sinh đã hồi phục hoàn toàn, cần được làm xét nghiệm TSH định kỳ hàng năm, đặc biệt trong vòng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán.