Nhiễm virus viêm gan B ( Hepatitis B virus: HBV) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến, quan trọng cần được quan tâm trên thế giới và tại  Việt Nam. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015 khoảng 257 triệu người nhiễm HBV trên toàn thế giới, trong đó khoảng 884.400 số người bệnh tử vong, nguyên nhân chủ yếu là tử vong do ung thư gan ( 40% ) và sau đó là do xơ gan ( 30%). HBV là một trong số những virus gây viêm gan ở người, có thể gây viêm gan cấp và mạn, lây truyền qua nhiều con đường khác nhau như đường máu, mẹ truyền sang con, tiêm chích ma túy,… Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ nhiễm HBV cao, đường lây chủ yếu là mẹ truyền sang con. Khi bị nhiễm HBV< đa số các bệnh nhân bị viêm gan B cấp, tỉ lệ thấp hơn triến triển thành mạn tính. Ở người trưởng thành, viêm gan B cấp đa số tự giới hạn, tuy nhiên trong nhiều trường hợp có thể dẫn đến suy gan cấp, hôn mê gan, thậm chí tử vong. Điều trị viêm gan B cấp đa số điều trị hỗ trợ, việc dùng thuốc kháng virus Nucleot(s)ide analogue (NA) cũng được khuyến cáo trong một số trường hợp.

Hình ảnh virus viêm gan B

Năm 1970, Dane mô tả tiểu thể virus HBV ( sau này được gọi là tiểu thể Dane) hoàn chỉnh bao gồm bộ gen là một chuỗi xoắn kép AND và ARN polymerase, bao ngoài là lớp vỏ nucleocapsid.

 HBV thuộc họ Hepadnavirus, có cấu trúc hình cầu, đường kính là 42 nm. Các dấu ấn sinh học của HBV gồm HBsAg, Anti HBsAg, HBcAg, Anti HBC, HBeAg, Anti HBe, HBV DNA. Ngoài ra gần đây HBcrAg còn là dấu ấn sinh học mới đang được nghiên cứu và ứng dụng dần trên lâm sàng. HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, ở lớp vỏ virus, kháng thể tương ứng là anti HBsAg. HBcAg là kháng nguyên nhân, chỉ xuất hiện trong tế bào gan và phát hiện qua sinh thiết gan, kháng thể tương ứng là anti HBc, trong đó HBc IgM xuất hiện sớm, cỏn anti HBc IgG xuất hiện muộn hơn. Kháng nguyên HBeAg là kháng nguyên xuất hiện sớm trong giai đoạn tiền vàng da, đặc biệt khi virus đang nhân lên, kháng thể tương ứng là HbeAb. HBV DNA nhằm xác định số lượng hay nồng độ của virus trong máu của người bệnh.

Trong huyết thanh, HBV tồn tại dưới 02 dạng là dạng lây nhiễm ( tiểu thể Dane – hạt virion) và dạng không lây nhiễm ( chính là kháng nguyên bề mặt của HBV) tạo ra dư thừa trong bào tương tế bào gan.

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B cấp rất đa dạng, có thể từ không có triệu chứng trên lâm sàng đến tổn thương suy gan cấp, hôn mê gan và tử vong.

+ Thời kỳ ủ bệnh: trung bình khoảng 40 – 180 ngày, thời kỳ này gần như không có triệu chứng lâm sàng gì.

+ Thời kỳ khởi phát ( hay còn gọi là thời kỳ tiền vàng da): Thường kéo dài khoảng 3 – 9 ngày, bệnh nhân có thể biểu hiện một số triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, ăn không ngon miệng, buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện như tiêu chảy, táo bón, đi ngoài phân nát. Một số người bệnh biểu hiện đau bụng vùng thượng vị âm ỉ hoặc dau hạ sườn phải, nước tiểu ít, màu vàng đậm. Trong giai đoạn này của viêm gan B cấp có thể xuất hiện tam chứng Carolie bao gồm: Hội chứng giả cúm, phát ban nhất thời kiểu mày đay, đau khớp đặc biệt là đau các khớp nhỏ.

Triệu chứng vàng da của bệnh viêm gan b

Khi xét nghiệm sinh hóa máu giai đoạn này sẽ thấy các enzyme transaminase ( AST, ALT) tăng cao, thậm chí tăng gấp 5 – 10 lần so với giới hạn thông thường.

+ Thời kỳ toàn phát ( hay còn gọi là thời kỳ vàng da): các biểu hiện lâm sàng của viêm gan cấp rõ ràng hơn. Người bệnh mệt mỏi nhiều hơn, chán ăn, nôn buồn nôn, rối loạn đại tiện. Bên cạnh đó, triệu chứng vàng da xuất hiện, vàng mắt, vàng da tăng dần. Bệnh nhân có thể thấy ngứa do ứ sắc tố mật, kèm theo là nước tiểu vàng đậm, phân đậm màu. Thăm khám thực thể thấy gan to, ấn mềm, ấn tức ở một số bệnh nhân. Lách có thể to, tuy nhiên thăm khám phát hiện cả gan và lách to là dấu hiệu tiên lượng nặng.

 Khi xét nghiệm sinh hóa máu giai đoạn này có hội chứng hủy hoại tế bào gan ( AST, ALT tăng cao), hội chứng ứ mật ( bilirubin tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp), hội chứng suy tế bào gan biểu hiện thông qua tỉ lệ prothrombin giảm, albumin giảm, tỉ lệ A/G < 1.

+ Thời kỳ lui bệnh: ở giai đoạn này các triệu chứng trên giảm dần, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn sau 4 – 6 tuần. Các xét nghiệm sinh hóa máu có thể trở về chậm hơn sau 3 – 4 tháng.

 Ngoài thể lâm sàng điển hình đã mô tả trên, viêm gan B cấp có thể gặp 1 số thể bệnh khác như:

+ Thể không có triệu chứng: 80% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng

+ Thể không vàng da: có các dấu hiệu lâm sàng  nhưng không có biểu hiện vàng da

+ Thể tắc mật: triệu chứng vàng da nghiêm trọng hơn thể điển hình, người bệnh ngứa nhiều, người bệnh hồi phục chậm, thậm chí sau nhiều tháng

+ Thể kéo dài: biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm kéo dài sau 6 tuần và trở về bình thường sau khoảng 3 – 4 tháng.

+ Thể tái phát: người bệnh tái phát sau khi bệnh đã khỏi hoàn toàn

+ Thể viêm gan tối cấp: đây là thể bệnh nặng, tiên lượng tử vong cao. Nguy cơ xảy ra thể bệnh này trong 0,1-1% trong viêm gan B cấp. Biểu hiện lâm sàng là bệnh lý não do suy gan cấp, tiến triển nhanh.

+ Thể to gan vàng cấp và bán cấp: bệnh có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng, tiên lượng xấu và tỉ lệ tử vong khoảng 90%.

 Nhiễm HBV cấp ở trẻ em có thể thành viêm gan mạn tính khoảng 90 – 95% trường hợp, còn ở người lớn khoảng 5%.

  + Suy gan tối cấp: cơ chế liên quan đến đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với virus viêm gan B, đồng nhiễm virus viêm gan C hoặc D càng làm tăng nguy cơ tiến triến suy gan tối cấp. Tiên lượng nặng, cần điều trị tích cực, ghép gan sớm khi có chỉ định

 + Tiến triền mạn tính và gây xơ gan, ung thư gan

+ Viêm cầu thận liên quan đến viêm gan B: còn nhiều tranh cãi.

Virus viêm gan B có thể tồn tại trong máu và dịch thể. Các con đường lây truyền chính của HBV là đường máu ( tiêm chích, truyền máu, ghép tạng,.. ), đường tình dục và mẹ truyền cho con.

+ Lây truyền từ mẹ sang con: Đây là con đường lây truyền phổ biến nhất tại Việt Nam. Nếu người mẹ mang thai có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì khả năng lây cho con có thể là 90%.

+ Lây qua đường máu: HBV có thể lây nhiễm trực tiếp khi tiếp xúc với máu bị nhiễm virus. Ví dụ truyền mau không an toàn, tiêm chích ma túy, tái sử dụng bơm tiêm, dụng cụ y tế, dùng chung dao cạo, bàn chải đánh răng có nhiễm máu,...

+ Lây qua quan hệ tình dục không an toàn.

Bất kỳ ai chưa có miễn dịch bảo vệ đều có thể mắc viêm gan B. Những đối tượng nguy cơ mắc bệnh cao là:

+ Trẻ sinh ra từ bà mẹ mang virus viêm gan B

+ Trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng

+ Đối tượng tiêm chích ma túy, người có nhiều bạn tình, người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, quan hệ đồng tính nam,..

+ Thành viên gia đình có người mắc viêm gan B

+ Cán bộ y tế

+ Bệnh nhân bị bệnh thận mạn, lọc máu, bệnh gan mạn tính khác,..

Hiện tại tiêm phòng vắc xin viêm gan B là biện pháp phòng bệnh chủ động và có hiệu quả. Tại Việt Nam việc tiêm chủng mở rộng trong đó có tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ em ngay sau sinh đã làm giảm tỉ lệ mắc viêm gan B xuống đáng kể. Có nhiều lại vắc xin viêm gan B như vắc xin đơn giá và đa giá. Khi tiêm đủ liều vắc xin đa số người bệnh có miễn dịch bảo vệ, và Tổ chức y tế thế giới không có khuyến cáo tiêm nhắc lại.

Tiêm vacxin ngừa viêm gan b

Phòng ngừa sau khi hơi nhiễm: Gama globulin đặc hiệu với virus viêm gan B (HBIG) dùng để điều trị ngay sau phơi nhiễm với máu hoặc dịch của người mắc viêm gan B (trẻ sơ sinh mẹ có HBsAg +, nhân viên y tế phơi nhiễm với kim dính máu của người mắc viêm gan B, sau quan hệ tình dục với người mắc viêm gan B). Tiêm HBIG 7 ngày sau phơi nhiễm qua đường máu hoặc mẹ-con, và 14 ngày sau phơi nhiễm qua đường tình dục sẽ không hiệu quả.

Phòng lây truyền từ mẹ sang con là biện pháp quan trọng. Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính đều phải được tiêm chủng đầy đủ vắc xin viêm gan B theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Bên cạnh đó trong 24 giờ dầu sau sinh, trẻ cần tiêm HBIG.  Khi người mẹ mang thai và có tải lượng HBV DNA > 200.000 IU/mL (> 106 copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 104 IU/mL, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng virus TDF ( tenofovir ) ở tuần thứ 24 – 28, nếu phát hiện muộn hơn thì bắt đầu điều trị dự phòng ít nhất 4 tuần sau sinh và kéo dài sinh sinh ít nhất 4 – 12 tuần tùy từng cá thể. Hiện nay không có khuyến cáo không được cho con bú đối với bà mẹ mang virus viêm gan B.

Các biện pháp phòng nguy cơ lây nhiễm khác như sàng lọc máu và các chế phẩm máu trước khi truyền, thực hiện nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện, giáo dục và tuyên truyền an toàn tình dục.

Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố như dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm ( xét nghiệm sinh hóa, các dấu ấn sinh học của HBV).

+ Dịch tễ: có tiền sử phơi nhiễm với HBV trong khoảng 4 tuần đến 6 tháng

+ Lâm sàng: biểu hiện các thể bệnh đã mô tả trên từ không có triệu chứng đến tổn thương gan cấp, suy gan, bệnh lý não gan,…

+ Xét nghiệm sinh hóa: Hội chứng hủy hoại tế bào gan ( AST, ALT tăng so với giới hạn bình thường: nam 35 U/L; nữ 25 U/L), hội chứng ứ mật, hội chứng suy tế bào gan,…

+ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm gan mật.

+ Xét nghiệm căn nguyên: HbsAg dương tính hoặc âm tính và Anti HBc IgM dương tính.

Viêm gan B cấp cần chẩn đoán phân biệt với viêm gan cấp do các căn nguyên virus khác như virus viêm gan A, C, E, …, viêm gan cấp do rượu, ngộ độc,.. tổn thương gan trong các bệnh lý nhiễm trùng nặng, tắc mặc cơ giới, vàng da trong các bệnh lý về máu, …

Đối với viêm gan virus B cấp, đa số người bệnh sẽ hồi phục một cách tư nhiên. Cho đến nay, điều trị viêm gan B cấp chủ yếu vẫn là điều trị hỗ trợ.

          + Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.

          + Hạn chế chất béo, không sử dụng rượu bia và chất kích thích.

          + Tránh sử dụng các chất chuyển hóa qua gan

          + Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan

          + Xem xét nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần thiết

          + Trường hợp viêm gan tối cấp: hồi sức tích cực, đảm bảo hô hấp, tuần hòa, cân bằng toan – kiềm, điều chỉnh rối loạn điện giải, chống phù não, điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền prothrombin, tiểu cầu khi có chỉ định, tiêm vitamin K1 10 mg/ ngày trong 03 ngày nếu tỉ lệ prothrombin giảm < 60%, lọc thay thế huyết tương, ghép gan khi có chỉ định

Viêm gan B cấp có cần thiết phải dùng thuốc kháng virus không? Đa số các trường hợp điều trị viêm gan B cấp không cần sử dụng các thuốc kháng virus. Vậy việc sử dụng các thuốc kháng virus trong trường hợp nào và sử dụng đến khi nào? Các thuốc đó là entecavir, tenofovir ( TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir alafenamide). Chỉ định khi:

+ Viêm gan virus B thể tối cấp.

+ Viêm gan virus B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau:

- Bệnh lý não gan

-- Vàng da nhiều:  bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).

--  INR > 1,5

+ Biểu hiện bệnh kéo dài trên 4 tuần và xét nghiệm bilirubin xu hướng tăng.

Việc chỉ định thuốc kháng virus sẽ dừng khi xét nghiệm mất HbsAg ( cần lưu ý rằng nếu HbsAg tồn tại trên 6 tháng nghĩa là nhiễm HBV mạn tính).