Xơ cứng rải rác (MS) là một bệnh tự miễn của hệ thần kinh trung ương gây thiếu sót thần kinh từng đợt hoặc mạn tính. Các thiếu sót thần kinh này là biểu hiện của đa tổn thương riêng biệt do hủy Myelin, gọi là các mảng, xảy ra chủ yếu ở não, tủy sống, hoặc thần kinh thị giác. Mỗi thiếu sót thần kinh xảy ra phụ thuộc vào vị trí, kích thước và độ nặng của các mảng này.

Xơ cứng rải rác (MS) là một bệnh tự miễn của hệ thần kinh trung ương gây thiếu sót thần kinh từng đợt hoặc mạn tính

Khoảng 400.000 người ở Hoa Kỳ và 2,5 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đa xơ cứng. Căn bệnh này phổ biến hơn ở nữ giới gấp ba lần so với nam giới. Trong khi độ tuổi khởi phát thường từ 20 đến 40 tuổi, bệnh có thể biểu hiện ở mọi lứa tuổi. Gần 10% các trường hợp xuất hiện trước 18 tuổi.

MS xảy ra nhiều ở các nước có khi hậy lạnh với tỉ lệ mắc cao nhất ở các vùng giữa vĩ tuyến 45 và 65 ở Bắc hoặc Nam bán cầu tỷ lệ mắc trung bình khoảng 30/100.000 dân. Thấp nhất ở các vùng nhiệt đới châu Á, châu Phi với tỉ lệ 5/100.000 dân. Các quan sát ghi nhận các yếu tố nhạy cảm di truyền thay đổi giữa các quần thể con người khác nhau ngoài vĩ độ cũng đã được ghi lại, cho thấy các yếu tố di truyền tương tác với môi trường chưa được hiểu rõ.

Căn nguyên chính xác của MS vẫn chưa được biết. Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh thường được nhóm thành ba loại:

- Yếu tố miễn dịch: MS là một bệnh tự miễn. Mặc dù có nhiều cơ chế giả thuyết được đề xuất khác nhau, cơ chế này được công nhận liên quan đến các tế bào T CD4. 

Cơ chế này được công nhận liên quan đến các tế bào T CD4

- Các yếu tố môi trường: MS xảy ra nhiều ở các nước có khi hậu lạnh với tỉ lệ mắc cao nhất ở các vùng giữa vĩ tuyến 45 và 65 ở Bắc hoặc Nam bán cầu. Thiếu vitamin D được coi là nguyên nhân có thể gây ra khuynh hướng này. Có khả năng có những tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường khác nhau với di truyền của bệnh nhân và hiểu được những con đường này là một lĩnh vực đang được nghiên cứu.

- Yếu tố di truyền: Có nhiều nguy cơ mắc MS hơn ở những bệnh nhân có họ hàng gần với người mắc MS. Hệ số di truyền được ước tính là từ 35 đến 75%. Nguy cơ cùng mắc MS cao hơn ở anh em sinh đôi cùng trứng (20-30%) so với cặp sinh đôi khác trứng là 5%. Nguy cơ nác MS của trẻ sinh ra trong gia đình có bố hoặc mẹ mắc MS cao hơn từ 10 - 20 lần so với dân số chung. Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) DRB1 * 1501 có mối tương quan chặt chẽ với bệnh đa xơ cứng và là một trong những alen được nghiên cứu nhiều nhất liên quan đến liên kết MS.

Người ta chưa xác định được chính xác được kháng nguyên nào trong hệ thần kinh trung ương bị tế bào lympho T tấn công trong bệnh MS. Nhưng chắc chắn rằng myelin là mô bị tổn thương rõ ràng nhất trong các mảng xơ cứng của bệnh, và sự hiện diện của kháng thể chống protein cơ bản của Myelin trong dịch não tủy ở trên 90% bệnh nhân MS đang hoạt động so với chỉ 2% ở nhóm chứng. Tuy nhiên các mô thần kinh khác bao gồm cả sợi trục cũng bị tổn thương trong MS. Các kháng nguyên được đề cập: glycoprotein myelin của oligodendrocyte, protein proteolipid, protein kết hợp myelin ….

Trong đợt cấp MS, tế bào lympho T CD4 được hoạt hóa đầu tiên và gắn vào thành trong tiểu động mạch của hệ thần kinh trung ương, đây là quá trình trung gian của một số phân tử kết dính hiện diện trong nội mô mạch máu. Quá trình này tác động ngược lại các tế bào nội mô, phá vỡ tính toàn vẹn của hàng rào máu - não, cho phép tế bào lympho T xuyên qua thành mạch máu vào mô thần kinh trung ương.

Các tế bào T này phản ứng phản ứng với kháng nguyên tại mô thần kinh giải phóng các cytokines gây ra phản ứng viêm tai chỗ, phá vỡ hàng rào máu - não hơn nữa dẫn đến tạo điều kiện tế bào CD4 dễ dàng xâm nhập hơn nữa. Sự phối hợp tấn công của các tế bào lympho gây độc tế bào và các cytokines gây hỷ myelin cục bộ, đứt đoạn sợi trục.

Dựa vào kiểu bệnh và diễn biến lâm sàng mà MS được chia thành các thể:

- Tái phát - thuyên giảm: chiếm 70 - 80% bệnh nhân MS. Bệnh nhân có nhứng đợt bệnh riêng biệt với những thiếu sót thần kinh tiến triển trong và ngày, sau đó kéo dài từ vài ngày đến vài tuần sau đó thoái lui. Bệnh nhân có thể hồi phục một phần hoặc hoàn toàn. Dạng này thường không thể chẩn đoán ngay lần đầu tiên nhập viện. Các đợt tái phát sau sẽ nặng hơn các đợt trước đó.

- Tiến triển tiên phát: chiếm 15% bệnh nhân MS có biểu hiện xấu dần từ khi khởi phát, không tái phát.

- Tiến triển thứ phát: ở 5% bệnh nhân, tình trạng xấu đi dần dần với các đợt tái phát chồng chất xảy ra.

- Dạng lành tính: Dưới 10 người mắc MS, chỉ có một vài lần tái phát trong cả cuộc đời và thời gian dài không có triệu chứng. Đây là dạng ít nghiêm trọng nhất của MS.

Các hội chứng lâm sàng của xơ cứng rải rác

Bệnh nhân đôi khi không đến thăm khám trong đợt hoặc những đợt đầu tiên của bệnh do những triệu trứng những đợt đầu có thể nhẹ và thoái lui sớm. Do đó, việc khai thác tiền sử chi tiết là rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

Triệu chứng thị giác

- Giảm hoặc mất thị lực do viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu:

Giảm hoặc mất thị lực do viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu

+ Thường ở 1 mắt

+ Khởi phát đột ngột: có thể thấy sau ngủ dậy, hoặc thị lực giảm dần đến mù diễn biến trong ngày

+ Bệnh nhân thường than phiền nhức mắt đặc biệt khi vận động nhãn cầu.

+ Rối loạn nhìn màu ví dụ nhìn màu đỏ thành màu xanh…

+ Giai đoạn cấp đáy mắt thường bình thường. Gai thị giác nhạt màu xuất hiện từ tuần thứ 2 kèm theo giảm thị lực,

+ Thị trường thay đổi với ám điểm trung tâm.

+Triệu chứng này thường có ở khoảng 20-30% số bệnh nhân MS.

+Hầu hết số trường hợp triệu chứng cải thiện sau 1 tuần và bệnh nhân sẽ hồi phục ở phần nào đó: khoảng 1/3 số trường hợp hồi phục hoàn tòan, 1/3 số trường hợp hồi phục 1 phần đáng kể và 1/3 số trường hợp gần như không hồi phục. Độ nặng triệu chứng ban đầu liên quan khả năng hồi phục sau này.

- Nhìn đôi do tổn thương dây vận nhãn (dây VI hoặc dây III).

Thiếu sót vận động do tổn thương bó tháp

- Gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân MS với các mức độ nặng nhẹ khác nhau.

- Tùy theo vị trí tổn thương ở bó tháp mà lâm sàng có thể biểu hiện liệt mooyj chi, nửa người hay tứ chi.

- Dấu hiệu babinki thường dương tính, tăng phản xạ gân xương, mất phản xạ da bụng.

Rối loạn cảm giác

- Biểu hiện dị cảm: tê bì, châm chích, cảm giác kiến bò trên da, bỏng rát…

- Đôi khi có dấu hiệu kín đáo như rối loạn cảm giác 1 đoạn chi.

- Tổn thương dây V: giảm, mất cảm giác, hoặc đau nửa mặt.

Hội chứng tiểu não: thất điều, run ….

Hội chứng tiền đình: chóng mặt, rung giật nhãn cầu …

Rối loạn cơ tròn bàng quang và sinh dục

- Tiểu sót , tiểm dầm, tiểu không tự chủ, bí tiểu.

- Táo bón.

- Giảm ham muốn tình dục, khô âm đạo ở nữ.

- Rối loạn cương dương, rối loạn xuất tinh ở nam.

Liệt VII ngoại biên

Rối loạn tâm thần: lo âu, trầm cảm,…

Tiến triển của MS

- Trừ MS thể lành tính, các thể còn lại tiến triển không dự báo trước.

- Giai đoạn cuối các triệu chứng vận động cảm giác,cơ tròn…ngày càng nặng nề với nhiều biến chứng có thể tử vong do bội nhiễm, suy dinh dưỡng, viêm phổi hít…

Cận lâm sàng: Không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh não đặc hiệu

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể bất thường trên phim chụp MRI ở 80% bệnh nhân MS với những mảng mất myelin xuất hiện (tổn thương khu trú tăng tín hiệu trên T2, không thay đổi hoặc giảm tín hiệu T1).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể bất thường trên phim chụp MRI ở 80% bệnh nhân MS

+ Vị trí tổn thương: chất trắng hệ thống thần kinh trung ương, tập trung quanh não thất bên và vùng thân não với đặc điểm.

+ Các tổn thương khác: nhồi máu lỗ khuyết, viêm tủy lan tỏa cấp… cũng có hình ảnh hủy myelin.

- Dịch não tủy: khoảng 50% bệnh nhân MS mới khởi phát, và 90% bệnh nhân MS mạn tính thấy bất thường về dịch não tủy.

+ Tăng nhẹ Protein dưới 1g/L.

+ Tăng tế bào Lymphocyte vừa phải <50 bạch cầu/ mm³

+ Tăng gamaglobulin miễn dịch.

- Điện thế kích thích gợi thị giác: thấy bất thường ở khoảng 70-80% bệnh nhân MS. Thấy kéo dài thời gian tiềm các đáp ứng vỏ não, giảm biên độ hoặc mất đáp ứng cũng có thể đặt ra.

Chẩn đoán phân biệt của xơ cứng rải rác

- Các hội chứng viêm nhiễm thần kinh trung ương khác như: viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy thần kinh Devic và viêm tủy cắt ngang một phần…

- Các hội chứng viêm và tự miễn dịch nói chung như: lupus ban đỏ hệ thống, u hạt Wegener, sarcoidosis và hội chứng Sjogren….

- Các căn nguyên truyền nhiễm như bệnh Lyme, bệnh giang mai, HIV và vi rút herpes…

- Căn nguyên mạch máu như thiếu máu cục bộ não mạch máu nhỏ…

- Các nguyên nhân chuyển hóa bao gồm thiếu vitamin và bệnh tuyến giáp..

- Các nguyên nhân di truyền không phổ biến bao gồm bệnh tế bào ty thể, bệnh Alexander, chứng liệt cứng di truyền…

- Nguyên nhân ung thư bao gồm khối u ác tính thần kinh trung ương nguyên phát hoặc di căn.

Điều trị đợt cấp

- Liệu pháp glucocorticoid liều cao, ngắn hạn cho bệnh nhân bị đợt cấp MS cấp tính. Các lựa chọn cho methylprednisolone tiêm tĩnh mạch hoặc prednisone đường uống:

+ Methylprednisolone 1000 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong năm ngày.

+ Prednisone đường uống 1000-1250 mg uống mỗi ngày trong 5 ngày.

+ Sinh khả dụng của prednisone uống (1250 mg) dường như ngang bằng với methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (1000 mg).

+ Tác dụng ngoại ý: Liệu pháp glucocorticoid liều cao trong thời gian ngắn có tương đối ít tác dụng phụ ở hầu hết bệnh nhân, mặc dù thay đổi trạng thái tâm thần, tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và rối loạn dạ dày là những biến chứng tiềm ẩn. Để giảm thiểu những tác dụng phụ này, có thể sử dụng dự phòng thuốc ức chế bơm proton vào buổi sáng và clonazepam liều thấp vào ban đêm khi điều trị bằng glucocorticoid.

- Trao đổi huyết tương: điều trị bằng PLEX cho những bệnh nhân triệu chứng thần kinh cấp tính, trầm trọng do các cơn MS có đáp ứng kém với điều trị bằng glucocorticoid liều cao.

- Hấp thụ miễn dịch: là một phương pháp hấp thụ loại bỏ các tự kháng thể đang lưu hành. Ngược lại với PLEX, loại bỏ không chọn lọc các protein huyết tương khỏi tuần hoàn, quá trình hấp thụ miễn dịch liên kết có chọn lọc và loại bỏ các globulin miễn dịch.

Điều trị lâu dài

- Interferon: tác nhân điều hòa miễn dịch, bao gồm hai loại interferon beta-1a và interferon beta - 1b.

- Các thuốc này có thể làm giảm số lần tái phát trong một số trường hợp, 1 số thuốc có thể làm chậm tiến triển của bệnh.

- Điều trị triệu chứng khác như: rối loạn cương ở nam, rối loạn tâm thần thực tổn…

- Vật lý trị liệu phục hội chức năng.

Vật lý trị liệu phục hội chức năng

Tóm lại, xơ cứng rải rác là một bệnh tự miễn mãn của hệ thần kinh trung ương mà nguyên nhân và cơ chế gây bệnh chưa biết rõ. Hiện tại chưa có điều trị đặc hiệu cho bệnh lý này. Bệnh tiến triển từng đợt hoặc tăng dần đến giai đoạn cuối các triệu chứng vận động cảm giác,cơ tròn…ngày càng nặng nề với nhiều biến chứng. Bệnh nhân có thể tử vong do bội nhiễm, suy dinh dưỡng, viêm phổi hít… Do vậy quản lý và điều trị MS là vấn đề cùng khó khăn.