Xuất huyết võng mạc là gì?

Xuất huyết võng mạc là tình trạng máu rò rỉ vào bên trong lớp võng mạc – mô thần kinh cảm nhận ánh sáng nằm ở đáy mắt. Đây không phải là một bệnh lý riêng biệt mà thường là hậu quả của các rối loạn tại mắt hoặc toàn thân. Mức độ xuất huyết có thể từ nhẹ (tự giới hạn) đến nặng (gây mờ mắt, mất thị lực trung tâm hoặc toàn bộ). Tùy vào vị trí và lớp võng mạc bị ảnh hưởng, xuất huyết có thể chia thành nhiều dạng như: xuất huyết dịch kính, trước võng mạc, trong lớp sợi thần kinh, dưới võng mạc hay dưới biểu mô sắc tố võng mạc.

Xuất huyết võng mạc có nhiều mức độ: từ tự giới hạn cho đến cần can thiệp phẫu thuật.

Tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết võng mạc

Xuất huyết võng mạc có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến hơn ở người lớn tuổi, người mắc bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn đông máu hoặc sau chấn thương đầu – mắt. Theo thống kê, khoảng 25-50% trẻ sơ sinh sinh thường có thể có xuất huyết võng mạc tạm thời do chấn thương sản khoa; tỷ lệ này tăng lên đến 50% ở sinh bằng dụng cụ. Ở người lớn, các bệnh mạch máu và chuyển hóa như tăng huyết áp, tiểu đường, thiếu máu, bạch cầu cấp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất.

Các dạng xuất huyết võng mạc

Xuất huyết võng mạc được phân loại dựa trên vị trí máu thoát vào các lớp cấu trúc của võng mạc:

• Xuất huyết dịch kính: Máu tràn vào khoang dịch kính – phần gel trong suốt giữa thủy tinh thể và võng mạc. Gây đốm đen, ruồi bay, mờ hoặc mất thị lực đột ngột. Thường gặp trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, vỡ mạch tân sinh hoặc chấn thương.
• Xuất huyết dưới dịch kính (trước võng mạc): Máu nằm giữa võng mạc và lớp dịch kính. Trên hình ảnh đáy mắt, thường có hình thuyền hoặc chữ D, điển hình trong hội chứng Terson, bệnh võng mạc Valsalva hoặc do tăng áp lực nội sọ.
• Xuất huyết trong võng mạc: Xuất hiện ở lớp hạt trong và đám rối ngoài. Dạng chấm hoặc đốm, gặp trong bệnh võng mạc do tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, thiếu máu, lupus ban đỏ hệ thống.
• Xuất huyết dưới võng mạc: Máu tụ giữa lớp cảm thụ ánh sáng và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), gây đốm đỏ lan tỏa. Gặp trong thoái hóa điểm vàng thể ướt, chấn thương hoặc bệnh lý mạch máu màng mạch.
• Xuất huyết dưới biểu mô sắc tố võng mạc: Máu nằm giữa lớp RPE và màng Bruch. Có màu đỏ đậm, bờ sắc nét, thường liên quan đến màng tân mạch hắc mạc.

Xuất huyết võng mạc không phải là một bệnh lý đơn lẻ mà là dấu hiệu cho thấy có tổn thương ở hệ thống mạch máu võng mạc hoặc một rối loạn toàn thân nào đó. Dưới đây là các nhóm nguyên nhân chính thường gặp:

Tổn thương mạch máu do bệnh lý toàn thân

Các bệnh lý mạch máu làm thay đổi áp lực, tính thấm thành mạch hoặc gây tắc nghẽn lưu thông máu có thể dẫn đến rò rỉ huyết tương hoặc chảy máu vào võng mạc:

• Đái tháo đường: Là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết võng mạc. Tổn thương mao mạch do tăng đường máu kéo dài dẫn đến hiện tượng vi mạch bị phình, vỡ mạch, tân mạch bất thường và chảy máu. Đặc trưng là xuất huyết dạng chấm, đốm hoặc lan vào dịch kính trong giai đoạn tăng sinh.
• Tăng huyết áp: Làm tổn thương lớp mao mạch nông của võng mạc, gây xuất huyết hình ngọn lửa, xuất tiết bông gòn và phù gai thị trong các trường hợp nặng. Tổn thương thường phân bố đối xứng hai mắt.
• Tắc tĩnh mạch võng mạc: Làm gián đoạn dòng máu ra khỏi võng mạc, gây phù nề và chảy máu lan tỏa khắp đáy mắt. Nếu tắc toàn bộ tĩnh mạch trung tâm sẽ gây xuất huyết nhiều vùng, còn tắc nhánh sẽ khu trú theo phân vùng mạch máu.
• Thiếu máu nặng hoặc rối loạn máu: Trong bệnh thiếu máu, bạch cầu cấp, hoặc giảm tiểu cầu, võng mạc dễ bị xuất huyết nhiều lớp và có thể kèm theo đốm Roth – là xuất huyết có chấm trắng trung tâm đặc trưng.

Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết võng mạc.

Bệnh lý nhiễm trùng và viêm mạch máu

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Là nguyên nhân kinh điển của đốm Roth, thường gặp trong nhiễm trùng van tim kéo dài. Xuất huyết thường ở vùng quanh gai thị hoặc võng mạc trung tâm, kèm tổn thương dạng xuất tiết.
• Lupus ban đỏ hệ thống và viêm mạch tự miễn: Gây viêm các mạch máu nhỏ trong võng mạc, dẫn đến chảy máu dạng chấm, đốm hoặc vệt lửa. Ngoài ra có thể kèm theo tắc mạch, thiếu máu võng mạc hoặc phù hoàng điểm.

Do rối loạn đông máu hoặc thuốc

• Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông (như warfarin, aspirin) hoặc có bệnh lý đông máu (như hemophilia, giảm tiểu cầu) dễ bị xuất huyết võng mạc kể cả khi không có chấn thương rõ ràng.
• Một số trường hợp do độc chất hoặc biến chứng điều trị (như sau tiêm thuốc nội nhãn, sau điều trị laser hoặc phẫu thuật mắt) cũng có thể gây chảy máu thứ phát.

Chấn thương và tăng áp lực nội sọ

• Chấn thương đầu hoặc mắt: Là nguyên nhân thường gặp ở trẻ sơ sinh (sinh thường, sinh bằng dụng cụ), người chơi thể thao hoặc tai nạn. Các dạng điển hình như xuất huyết trước võng mạc (hình chữ D) trong hội chứng Terson, hoặc xuất huyết nhiều lớp ở trẻ bị hội chứng rung lắc.
• Bệnh võng mạc Valsalva: Là xuất huyết võng mạc xảy ra sau khi gắng sức quá mức (ho, nôn, nâng vật nặng), do tăng áp lực trong ngực và đầu, gây vỡ mao mạch võng mạc nông.

Bệnh lý thoái hóa mạch máu hắc mạc

• Thoái hóa điểm vàng thể ướt: Gây hình thành tân mạch bất thường dưới võng mạc, những mạch máu này dễ vỡ và gây xuất huyết dưới võng mạc hoặc trong võng mạc trung tâm, làm giảm thị lực nhanh chóng.
• Polyp mạch máu hắc mạc (PCV): Một biến thể của AMD thể ướt, thường gặp ở người châu Á. Trong một số trường hợp, xuất huyết có hình quạt hoặc hình nấm do máu lan theo nhiều hướng từ vị trí tân mạch.

Xuất huyết võng mạc có thể diễn biến âm thầm, nhưng trong nhiều trường hợp, bệnh nhân sẽ có những biểu hiện bất thường ở thị giác, mức độ tùy theo vị trí và diện tích vùng xuất huyết:

• Nhìn mờ đột ngột hoặc tiến triển dần, đặc biệt khi xuất huyết ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm.
• Nhìn thấy “ruồi bay” hoặc chấm đen lơ lửng trước mắt, thường gặp trong xuất huyết dịch kính.
• Thấy bóng mờ, vệt đen, vệt đỏ hoặc đường sọc chắn ngang tầm nhìn, xuất hiện bất ngờ hoặc sau một chấn động mạnh.
• Nhìn thấy sóng lượn, hình ảnh bị méo mó, có thể gợi ý xuất huyết vùng hoàng điểm hoặc tân mạch hắc mạc.
• Trong những trường hợp nhẹ hoặc ở vùng ngoại vi võng mạc, bệnh có thể không có triệu chứng rõ ràng và chỉ được phát hiện khi khám mắt định kỳ.

Hiện tượng “ruồi bay” thường gặp trong xuất huyết dịch kính.

Tiên lượng của bệnh xuất huyết võng mạc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là nguyên nhân gây bệnh, vị trí xuất huyết, mức độ ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm (trung tâm võng mạc chịu trách nhiệm về thị lực tinh tế) và tình trạng điều trị kịp thời hay không.

Khả năng phục hồi

• Với những trường hợp xuất huyết nhỏ, ở vùng ngoại vi và không ảnh hưởng đến hoàng điểm, bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn sau vài tuần đến vài tháng, đặc biệt khi nguyên nhân được kiểm soát tốt.
• Xuất huyết dịch kính ở người trẻ, không do bệnh lý nền (như bệnh võng mạc Valsalva hoặc sau sinh thường), thường tự giới hạn, thị lực có thể trở lại bình thường.
• Trong các trường hợp xuất huyết dưới võng mạc hoặc dưới biểu mô sắc tố, đặc biệt ở vùng hoàng điểm, khả năng phục hồi thị lực thấp hơn, do tổn thương trực tiếp đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng và RPE – những vùng ít có khả năng tái tạo.

Biến chứng tiềm ẩn

• Mất thị lực vĩnh viễn: Nếu không điều trị kịp thời, đặc biệt trong các trường hợp tân mạch dưới hoàng điểm, xuất huyết diện rộng hoặc xuất huyết dịch kính không được xử lý.
• Hình thành màng tân mạch sẹo hóa dưới võng mạc, gây méo hình ảnh, nhìn đôi, hoặc giảm thị lực kéo dài.
• Tăng nhãn áp thứ phát: Có thể xảy ra nếu máu lắng ở tiền phòng hoặc bít tắc góc tiền phòng, làm cản trở dòng lưu thông thủy dịch.
• Tách võng mạc hoặc hoại tử võng mạc: Nếu xuất huyết kèm theo kéo dính, viêm hoặc chấn thương mạnh.
• Viêm nội nhãn: Hiếm gặp, nhưng là biến chứng nguy hiểm sau tiêm thuốc nội nhãn hoặc phẫu thuật.

Tỷ lệ tái phát

• Tái phát là điều không hiếm gặp, nhất là ở những bệnh nhân:
• Có thoái hóa điểm vàng thể ướt.
• Bị bệnh võng mạc đái tháo đường chưa được kiểm soát tốt.
• Mắc tắc tĩnh mạch võng mạc hoặc có polyp mạch máu hắc mạc.
• Một số trường hợp cần điều trị duy trì bằng tiêm anti-VEGF định kỳ hàng tháng hoặc mỗi 2 tháng để kiểm soát tân mạch và phòng ngừa tái phát.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

• Tuổi tác: Người trẻ có khả năng phục hồi tốt hơn do chức năng võng mạc còn nguyên vẹn và phản ứng viêm – sửa chữa mạnh mẽ hơn.
• Mức độ tổn thương tại hoàng điểm: Nếu hoàng điểm bị tổn thương trực tiếp hoặc chảy máu xâm lấn qua nhiều lớp võng mạc, tiên lượng sẽ kém.
• Kiểm soát bệnh nền: Đường huyết, huyết áp, mỡ máu nếu được kiểm soát tốt sẽ giúp giảm nguy cơ tổn thương tiến triển hoặc tái phát.
• Thời điểm điều trị: Can thiệp càng sớm (đặc biệt với xuất huyết do thoái hóa điểm vàng thể ướt) thì cơ hội bảo tồn thị lực càng cao.
• Tình trạng dịch kính – võng mạc: Những bệnh nhân có kéo dính dịch kính hoặc biến dạng võng mạc dễ hình thành sẹo, tiên lượng thị lực hạn chế hơn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Việc xác định xuất huyết võng mạc được dựa trên:

• Khám đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt gián tiếp hoặc kính Goldman: Quan sát trực tiếp các ổ xuất huyết có hình dạng đặc trưng:
• Xuất huyết hình chấm hoặc đốm nằm sâu trong võng mạc.
• Xuất huyết hình ngọn lửa dọc theo lớp sợi thần kinh (RNFL).
• Xuất huyết hình thuyền hoặc chữ D ở giữa lớp màng giới hạn trong của võng mạc và mặt sau dịch kính.
• Đốm Roth: hình tròn, có trung tâm trắng – thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Đánh giá phân bố tổn thương, một hay hai mắt, đơn lẻ hay lan tỏa, từ đó định hướng nguyên nhân.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Để xác định mức độ tổn thương và nguyên nhân, các bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ chỉ định thêm các thăm khám chuyên sâu:

• Chụp cắt lớp quang học võng mạc (OCT):
• Phát hiện xuất huyết nội võng mạc, dưới võng mạc, hoặc phù hoàng điểm kèm theo.
• Theo dõi đáp ứng điều trị, đặc biệt trong bệnh võng mạc đái tháo đường và thoái hóa điểm vàng.
• Chụp mạch huỳnh quang (FA):
• Giúp đánh giá tình trạng rò rỉ, tắc nghẽn, thiếu máu hoặc sự xuất hiện của tân mạch.
• Phân biệt giữa xuất huyết do bệnh lý mạch máu võng mạc và do bệnh lý toàn thân.
• Chụp mạch bằng chất xanh indocyanine (ICG): Hữu ích trong việc phát hiện polyp mạch máu hắc mạc và các bệnh lý mạch màng mạch sâu.
• Siêu âm mắt B-scan: Được sử dụng khi máu che khuất toàn bộ đáy mắt, đặc biệt trong xuất huyết dịch kính nặng.
• Xét nghiệm máu toàn diện để tìm nguyên nhân toàn thân:
• Công thức máu: Phát hiện thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu cao bất thường.
• Đông máu: Đánh giá rối loạn đông máu hoặc ảnh hưởng của thuốc kháng đông.
• Đường huyết, HbA1c: Sàng lọc đái tháo đường.
• Huyết áp, bilan lipid: Đánh giá nguy cơ bệnh lý mạch máu.
• CRP, VS, ANA nếu nghi ngờ bệnh tự miễn như lupus hoặc viêm mạch.
• Khám toàn thân phối hợp: Nếu nghi ngờ liên quan đến các bệnh hệ thống như viêm nội tâm mạc, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý huyết học hoặc chấn thương đầu.

Siêu âm mắt B-scan được sử dụng trong trường hợp xuất huyết dịch kính nặng.

Điều trị xuất huyết võng mạc không chỉ tập trung vào việc làm sạch máu tích tụ trong mắt mà quan trọng hơn là xử lý nguyên nhân gốc rễ gây ra tình trạng này. Việc điều trị sẽ được cá thể hóa tùy thuộc vào nguyên nhân, vị trí, mức độ xuất huyết và tình trạng thị lực của từng bệnh nhân.

Biện pháp không dùng thuốc

Một số trường hợp xuất huyết nhẹ, không ảnh hưởng trung tâm thị giác hoặc do nguyên nhân tạm thời (như bệnh võng mạc Valsalva, sinh thường…) có thể không cần can thiệp mà chỉ cần theo dõi:

• Nghỉ ngơi, hạn chế vận động mạnh trong giai đoạn cấp để tránh xuất huyết lan rộng.
• Nằm đầu cao khi ngủ giúp máu trong khoang dịch kính lắng xuống phần dưới của nhãn cầu, tránh chắn trục thị giác.
• Ngưng hoặc điều chỉnh thuốc kháng đông nếu có liên quan (theo chỉ định bác sĩ chuyên khoa tim mạch hoặc huyết học).
• Theo dõi định kỳ bằng OCT hoặc siêu âm để đánh giá tiến triển.

Các hướng dẫn chăm sóc mắt khi có xuất huyết cũng bao gồm:

• Tránh dụi mắt.
• Không tự ý dùng thuốc nhỏ mắt nếu không có chỉ định.
• Đeo kính bảo hộ nếu làm việc trong môi trường nguy cơ.

Điều trị nội khoa

Tùy thuộc vào nguyên nhân, bác sĩ sẽ phối hợp điều trị các bệnh lý nền như:

• Kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong bệnh võng mạc đái tháo đường.
• Hạ huyết áp hợp lý trong bệnh võng mạc tăng huyết áp.
• Điều trị thiếu máu, rối loạn đông máu hoặc bệnh máu ác tính (bạch cầu cấp, giảm tiểu cầu...) theo hướng dẫn chuyên khoa.
• Kháng sinh đường toàn thân nếu có viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn hệ thống.
• Điều trị lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch tự miễn bằng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch nếu xác định nguyên nhân viêm.

Phương pháp can thiệp tại mắt

Một số trường hợp cần điều trị chuyên sâu để bảo tồn hoặc phục hồi thị lực:

Tiêm nội nhãn

• Thuốc ức chế yếu tố tăng sinh mạch máu (anti-VEGF): Như ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), bevacizumab (Avastin). Thường chỉ định trong:
• Xuất huyết liên quan đến thoái hóa điểm vàng thể ướt.
• Polyp mạch máu hắc mạc (PCV).
• Tân mạch trong bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc sau tắc tĩnh mạch võng mạc.
• Steroid nội nhãn: Dùng trong một số trường hợp phù hoàng điểm kèm xuất huyết do phản ứng viêm.

Lưu ý: Cần theo dõi chặt chẽ sau tiêm do có nguy cơ viêm nội nhãn, tăng nhãn áp.

Laser quang đông võng mạc

• Thường áp dụng trong bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh hoặc xuất huyết tái phát nhiều lần.
• Mục đích là làm tắc các vùng tân mạch dễ vỡ và giảm nguy cơ xuất huyết mới.

Laser quang đông võng mạc giúp làm tắc các tân mạch dễ vỡ, hạn chế nguy cơ xuất huyết.

Phẫu thuật

• Cắt dịch kính (vitrectomy): Bác sĩ sẽ cắt bỏ phần dịch kính đã bị lẫn máu và thay thế bằng một loại dung dịch trong suốt khác. Điều này giúp cải thiện thị lực và tạo điều kiện thuận lợi để điều trị các tổn thương trong võng mạc. Cắt dịch kính là phương pháp hiệu quả nhất trong trường hợp:
• Xuất huyết dịch kính kéo dài hơn 3 tháng không cải thiện.
• Xuất huyết nặng tái phát ảnh hưởng thị lực.
• Có kèm các biến chứng khác như kéo tách võng mạc, màng trước võng mạc...
• Phẫu thuật được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa võng mạc với hệ thống vi phẫu tinh vi.

Phương pháp hỗ trợ khác

• Liệu pháp quang động (photodynamic therapy): Sử dụng thuốc nhạy ánh sáng (như verteporfin) được tiêm vào tĩnh mạch, sau đó chiếu laser chọn lọc vào mắt để phá hủy những mạch máu bất thường mà không ảnh hưởng đến mô lành.
• Cấy thiết bị phóng đại hình ảnh nội nhãn (IMT): Ở người có tổn thương vĩnh viễn vùng hoàng điểm do xuất huyết cũ không hồi phục, bác sĩ có thể cấy vào mắt một thiết bị nhỏ như "kính lúp trong mắt" để phóng đại hình ảnh. Thiết bị này giúp người bệnh cải thiện tầm nhìn trung tâm, hỗ trợ sinh hoạt cơ bản như đọc chữ lớn, nhận biết khuôn mặt...