Etomidate

Etomidate được chỉ định chính thức trong các trường hợp sau:

• Khởi mê toàn thân bằng đường tiêm tĩnh mạch cho các phẫu thuật, thủ thuật cần gây mê.
• Hỗ trợ duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn, khi phối hợp với các thuốc mê hô hấp có tác dụng dưới ngưỡng hiệu lực như hỗn hợp nitơ oxyd và oxy, ví dụ trong nong nạo buồng tử cung hoặc khoét chóp cổ tử cung.

Bên cạnh chỉ định chính thức, etomidat còn được sử dụng ngoài nhãn (off-label) trong một số tình huống lâm sàng nhờ đặc tính khởi phát nhanh và ổn định huyết động:

• Đặt nội khí quản cấp cứu theo trình tự nhanh (rapid sequence intubation), đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có huyết động không ổn định.
• An thần cho các thủ thuật ngắn, nhờ thời gian tác dụng ngắn tương tự propofol nhưng thời gian hồi tỉnh nhanh hơn midazolam.

Hiện chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng etomidate nhằm duy trì mê trong các phẫu thuật kéo dài ở người lớn, cũng như cho bất kỳ thủ thuật nào ở trẻ em; do đó những cách dùng này không được khuyến nghị.

Liều cho người lớn và trẻ trên 10 tuổi

• Liều khởi mê dao động từ 0,2 đến 0,6 mg/kg cân nặng, cần cá thể hóa theo từng người bệnh.
• Liều thông thường được sử dụng là 0,3 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm trong khoảng 30 đến 60 giây.
• Trong các thủ thuật ngắn, có thể tiêm thêm những liều nhỏ hơn liều khởi mê ban đầu để duy trì mê khi phối hợp cùng thuốc mê hô hấp dưới ngưỡng hiệu lực; liều bổ sung này cũng cần được cá thể hóa.
• Khi phối hợp với fentanyl hoặc các thuốc tác động thần kinh khác trong quá trình gây mê, liều etomidate cần dùng có thể thay đổi, thường theo hướng giảm bớt.

Liều cho trẻ em dưới 10 tuổi

Hiện chưa có đủ dữ liệu lâm sàng để đưa ra khuyến cáo về liều dùng etomidate cho trẻ dưới 10 tuổi, vì vậy việc sử dụng cho nhóm tuổi này không được khuyến nghị.

Người cao tuổi và người có bệnh lý gan

• Người cao tuổi thường cần liều thấp hơn do có sự giảm thể tích phân bố ban đầu và giảm độ thanh thải toàn phần của etomidate, đồng thời tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương cũng giảm.
• Ở người bệnh xơ gan kèm giãn tĩnh mạch thực quản, thể tích phân bố và thời gian bán thải của thuốc có thể tăng gấp khoảng hai lần so với người khỏe mạnh, cần thận trọng khi hiệu chỉnh liều.

Cách dùng

Etomidate chỉ được dùng theo đường tiêm tĩnh mạch, do nhân viên y tế được đào tạo về gây mê và xử trí các biến chứng của gây mê toàn thân thực hiện; thuốc không có dạng uống. Cần kiểm tra bằng mắt thường để đảm bảo dung dịch trong suốt, không có tủa hay đổi màu trước khi tiêm, và loại bỏ phần thuốc còn dư sau khi mở lọ dùng một lần. Do nguy cơ ức chế kéo dài quá trình sản xuất cortisol và aldosteron nội sinh, etomidate không được thiết kế để truyền tĩnh mạch liên tục kéo dài.

Quên liều và quá liều

Vì etomidate luôn được nhân viên y tế chỉ định và tiêm trực tiếp trong môi trường có kiểm soát (phòng mổ, phòng cấp cứu), khái niệm quên liều không áp dụng cho thuốc này. Về quá liều, tình trạng này có thể xảy ra khi tiêm quá nhanh hoặc tiêm lặp lại nhiều lần, biểu hiện chủ yếu là tụt huyết áp thoáng qua. Xử trí bao gồm ngừng thuốc ngay, đảm bảo đường thở thông thoáng (đặt nội khí quản nếu cần thiết), cho thở oxy và hỗ trợ thông khí khi cần.

• Người có tiền sử quá mẫn với etomidate hoặc bất kỳ thành phần nào có trong chế phẩm.
• Không khuyến cáo sử dụng để gây mê trong sản khoa, kể cả mổ lấy thai, do chưa có đủ dữ liệu về tính an toàn.
• Không khuyến cáo sử dụng cho trẻ em dưới 10 tuổi do thiếu dữ liệu về liều dùng và an toàn.
• Không sử dụng theo đường truyền tĩnh mạch kéo dài, vì nguy cơ ức chế nghiêm trọng và kéo dài chức năng nội tiết của vỏ thượng thận.
• Etomidate chỉ được dùng bởi người được đào tạo về gây mê toàn thân và xử trí các biến chứng liên quan; không tự ý sử dụng ngoài môi trường y tế có giám sát.

Thường gặp

• Đau tại tĩnh mạch nơi tiêm, ghi nhận ở khoảng 20% người bệnh (dao động 1,2% đến 42% tùy nghiên cứu), thường nhẹ đến trung bình và giảm khi tiêm vào tĩnh mạch lớn ở cánh tay thay vì tĩnh mạch nhỏ ở bàn tay, cổ tay.
• Co giật cơ không tự chủ, máy cơ kiểu giật cơ (myoclonus), gặp ở khoảng 32% người bệnh (dao động 22,7% đến 63%); phần lớn ở mức độ nhẹ đến trung bình, có thể giảm bớt nếu tiêm một liều nhỏ fentanyl trước khi khởi mê.
• Buồn nôn và/hoặc nôn sau phẫu thuật, đặc biệt khi etomidate được dùng cho cả khởi mê và duy trì mê trong các thủ thuật ngắn.

Ít gặp hơn, cần theo dõi

• Thay đổi huyết áp (tăng hoặc hạ), nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm và một số rối loạn nhịp khác trong quá trình khởi mê và duy trì mê.
• Tăng thông khí, giảm thông khí, ngừng thở thoáng qua kéo dài từ 5 đến 90 giây có thể tự hồi phục, co thắt thanh quản, nấc cụt và ngáy gợi ý tắc nghẽn đường thở trên một phần.
• Giảm tạm thời nồng độ cortisol và aldosteron huyết tương, kéo dài khoảng 6 đến 8 giờ sau một liều khởi mê và không đáp ứng với kích thích ACTH.

Hiếm gặp

• Phản ứng kiểu dạng phản vệ với tụt huyết áp nặng kèm nhịp tim nhanh đã được ghi nhận trong một số ít trường hợp.
• Ở người cao tuổi, đặc biệt người có tăng huyết áp, có thể xuất hiện tình trạng ức chế chức năng tim sau khi dùng etomidate.

• Phụ nữ mang thai: chưa có nghiên cứu đầy đủ và kiểm soát tốt trên người mang thai; các nghiên cứu trên động vật ghi nhận nguy cơ với thai khi dùng liều cao, vì vậy etomidate không được khuyến cáo sử dụng trong sản khoa, bao gồm cả mổ lấy thai.
• Phụ nữ cho con bú: hiện chưa rõ liệu etomidate có được bài tiết qua sữa mẹ ở người hay không; vì nhiều thuốc có thể qua được sữa mẹ nên cần thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú.
• Trẻ nhỏ: các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc mê và thuốc an thần tác động lên thụ thể NMDA hoặc GABA có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của não bộ nếu dùng kéo dài hoặc lặp lại ở trẻ dưới khoảng 3 tuổi; cần cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ khi chỉ định phẫu thuật, thủ thuật cần gây mê ở nhóm tuổi này.
• Người cao tuổi: cần giảm liều do thay đổi dược động học theo tuổi, đồng thời theo dõi sát nguy cơ ức chế chức năng tim, đặc biệt ở người có tăng huyết áp kèm theo.
• Người suy giảm chức năng thận: etomidate và các chất chuyển hóa được đào thải đáng kể qua thận, do đó nguy cơ gặp phản ứng bất lợi có thể tăng ở người suy thận; cần thận trọng khi chọn liều và có thể cần theo dõi chức năng thận.
• Người có bệnh gan, đặc biệt xơ gan kèm giãn tĩnh mạch thực quản: thời gian bán thải và thể tích phân bố của thuốc tăng, cần thận trọng khi hiệu chỉnh liều hoặc khi truyền nhắc lại.
• Người bệnh nặng, nhiễm khuẩn huyết: do etomidate có thể làm giảm tạm thời cortisol và aldosteron nội sinh, cần cân nhắc thận trọng ở bệnh nhân đang trong tình trạng stress nặng về sinh lý; trong một số trường hợp có thể cần bổ sung corticoid ngoại sinh theo chỉ định của bác sĩ.

Etomidate dạng dung dịch tiêm cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng có kiểm soát, khoảng 20 đến 25 độ C, tránh ánh sáng trực tiếp và để xa tầm tay trẻ em. Thuốc được đóng gói dưới dạng lọ hoặc ống dùng một lần, sau khi mở cần sử dụng ngay và loại bỏ phần dung dịch còn dư, không dùng lại cho người bệnh khác.

Do etomidate là thuốc gây mê đường tiêm chỉ được sử dụng tại cơ sở y tế bởi nhân viên gây mê hồi sức, thuốc thường được bệnh viện mua theo hình thức đấu thầu và không bán lẻ tại nhà thuốc cho người dùng tự mua, nên khó xác định một mức giá bán lẻ cố định tại Việt Nam. Theo tham khảo giá tại thị trường quốc tế, một lọ dung dịch tiêm etomidate 2 mg/mL, thể tích 100 mL có giá tham khảo khoảng 25 đô la Mỹ cho khách hàng tự chi trả, tương đương vài trăm nghìn đồng, tùy tỷ giá và nhà cung cấp tại từng thời điểm; chi phí thực tế mà người bệnh phải trả tại bệnh viện Việt Nam có thể khác do phụ thuộc vào giá trúng thầu, phí dịch vụ gây mê và chính sách bảo hiểm y tế.

Etomidate có gây đau khi tiêm không?

Có. Đau tại tĩnh mạch nơi tiêm là một trong hai tác dụng phụ thường gặp nhất của etomidate, ghi nhận ở khoảng một phần năm số người được dùng thuốc. Cảm giác đau thường ở mức nhẹ đến trung bình và có xu hướng giảm khi thuốc được tiêm vào các tĩnh mạch lớn ở cánh tay thay vì tĩnh mạch nhỏ ở bàn tay hoặc cổ tay. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ gây mê có thể tiêm trước một liều nhỏ opioid như fentanyl để giảm bớt cảm giác khó chịu này.

Vì sao etomidate thường được ưu tiên cho bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc huyết động không ổn định?

Etomidate có đặc điểm nổi bật là ít ảnh hưởng đến huyết áp, cung lượng tim và tuần hoàn so với nhiều thuốc mê tĩnh mạch khác, ngay cả khi dùng liều cao hơn mức thông thường ở người có bệnh tim mạch nặng. Nhờ đặc tính này, hoạt chất được nhiều bác sĩ gây mê hồi sức lựa chọn để khởi mê cho người bệnh có huyết động không ổn định, người lớn tuổi có tăng huyết áp cần thận trọng, hoặc trong các tình huống đặt nội khí quản cấp cứu. Tuy nhiên, nguy cơ ức chế tạm thời chức năng vỏ thượng thận vẫn cần được cân nhắc, đặc biệt ở người bệnh đang trong tình trạng nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Vì sao etomidate không được dùng để duy trì mê kéo dài hoặc truyền liên tục?

Etomidate có khả năng ức chế tạm thời quá trình tổng hợp cortisol và aldosteron nội sinh của vỏ thượng thận, do tác động lên một enzym tham gia tổng hợp các hormon này. Sau một liều khởi mê đơn lẻ, ảnh hưởng này thường chỉ kéo dài khoảng 6 đến 8 giờ và không gây hậu quả rõ rệt trên lâm sàng ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên nếu dùng lặp lại nhiều lần hoặc truyền liên tục, tình trạng ức chế vỏ thượng thận có thể kéo dài và trở nên nguy hiểm, đặc biệt ở người bệnh nặng. Vì lý do này, các nhà sản xuất khuyến cáo etomidate chỉ nên dùng cho khởi mê hoặc hỗ trợ duy trì mê trong các thủ thuật ngắn, không dùng để truyền tĩnh mạch kéo dài.

Etomidate có dùng được cho trẻ em không?

Etomidate hiện chưa có đủ dữ liệu lâm sàng để khuyến cáo sử dụng cho trẻ em dưới 10 tuổi, nên việc dùng thuốc cho nhóm tuổi này không được khuyến nghị. Ngoài ra, các cơ quan quản lý cũng lưu ý rằng thuốc mê và thuốc an thần nói chung, nếu dùng kéo dài hoặc lặp lại nhiều lần ở trẻ nhỏ dưới khoảng 3 tuổi, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của não bộ đang trong giai đoạn tăng trưởng nhanh. Quyết định gây mê cho trẻ nhỏ cần được bác sĩ chuyên khoa cân nhắc kỹ giữa lợi ích của phẫu thuật, thủ thuật cần thiết và các nguy cơ tiềm ẩn nêu trên.