1, Tổng quan

• Mục tiêu của chẩn đoán u tuyến thượng thận phải trả lời được 2 câu hỏi: u chế tiết hay không chế tiết, u lành tính hay ác tính.
• Điều trị u tuyến thượng thận bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa tùy từng trường hợp cụ thể.

2, Phân loại u tuyến thượng thận

2.1. Phân loại theo nguồn gốc u:

U nguồn gốc vỏ thượng thận:

- Adenoma vỏ thượng thận

- Carcinoma vỏ thượng thận

- Myelolipoma vỏ thượng thận

U nguồn gốc tủy thượng thận:

- Pheochromocytoma

Loại khác:

- Lymphoma thượng thận

- Di căn thượng thận

- Giả u: Lao tuyến thượng thận, xuất huyết thượng thận, tăng sản tuyến thượng thận.

2.2. Phân loại theo nội tiết

Loại tiết hormone

- Adenoma

- Carcinoma vỏ thượng thận

- Pheochromocytoma

- Tăng sản thượng thận

- Di căn thượng thận từ u thần kinh nội tiết

Loại không tiết hormone

- Myelolipoma thượng thận

- Lymphoma thượng thận

- Nang tuyến thượng thận

- Các di căn khác

- Tổn thương giả u: lao, xuất huyết tuyến thượng thận

Tuy nhiên, việc phân loại theo nội tiết chỉ mang tính chất tương đối, do không phải tất cả các loại u chế tiết hormone đều biểu hiện sự tiết hormone trên lâm sàng. Ví dụ, adenoma là khối u thuộc nhóm tiết hormone, nhưng trên thực tế có tới 80% adenoma không tiết hormone, do đó cần phối hợp lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán một khối u tuyến thượng thận có chắc chắn tiết hormone hay không. 

3, Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng trong chẩn đoán u tuyến thượng thận

3.1. Siêu âm

- Là phương tiện đầu tay nên có vai trò quan trọng trong chẩn đoán u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

- Ưu điểm: Rẻ tiền, không xâm lấn, nhạy tương đương với cắt lớp vi tính với khối u >2cm. Nhạy trong chẩn đoán nang tuyến thượng thận.

- Nhược điểm: Phụ thuộc kinh nghiệm bác sĩ, dễ bỏ sót khi khối u <2cm, đặc biệt khối u thượng thận trái (do vướng hơi trong đại tràng trái). 

3.2. Cắt lớp vi tính:

- Là phương tiện được khuyến cáo hay dung nhất hiện nay để chẩn đoán bản chất các u tuyến thượng thận

- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

- Protocol 3 thì:

+ Thì trước tiêm

+ Thì tĩnh mạch cửa: sau tiêm thuốc 60-70s

+ Thì muộn: sau tiêm thuốc 15 phút

Trên thực tế, thường chụp cả thì động mạch kết hợp với 3 thì trên để tránh bỏ sót tổn thương tại các cơ quan khác trong ổ bụng.

• Tính chỉ số thải thuốc (washout index)
• Đọc kết quả: nếu washout tuyệt đối >60%, wahout tương đối >40% thì định hướng đến adenoma.
• Ngoài ra CLVT còn giúp phân biệt bản chất của tổn thương và tính chất ngấm thuốc của tổn thương.

3.3. Cộng hưởng từ

- Cộng hưởng từ nhạy trong phát hiện một lượng mỡ nội bào nhỏ và chẩn đoán u Pheochromocytoma do có dấu hiệu đặc trưng “lightbulb sign” trên chuỗi xung T2W.

- So với CLVT, cộng hưởng từ ít được khuyến cáo hơn, song vẫn có nhiều giá trị khi trên CLVT không rõ ràng hoặc người bệnh có chống chỉ định với tia xạ, dị ứng thuốc cản quang.

- Tính chỉ số Adrenal – to – Spleen Ratio (ASR): ASR <0,71: gợi ý adenoma

- Tính chỉ số Signal Index (SII): SII >16,5%: gợi ý adenoma.

3.4. PET- CT

- Có giá trị trong các khối u di căn thượng thận

- Giá thành cao, ít được sử dụng thường quy

3.5. Sinh thiết dưới hướng dẫn CĐHA

Chỉ định:

- Khi muốn phân biệt khối u thượng thận lành hay ác khi CĐHA không rõ ràng

- Phân biệt nguồn gốc u thượng thận hay ngoài thượng thận

- Chẩn đoán giai đoạn khi đã có một khối u ác tính đã biết từ trước

Chống chỉ định: hội chứng Pheochromocytoma

Hạn chế:

- Bác sĩ có tay nghề, cơ sở có đủ điều kiện để sinh thiết

- Tụ máu gan, lách, cơn tăng huyết áp kịch phát.

Một số loại u tuyến thượng thận tiết hormone thường gặp

4.1. Adenoma vỏ thượng thận 

- Siêu âm: thường là khối giảm âm, bờ đều, hình oval.

- CLVT:

+ U thường có kích thước <5cm, bờ đều, ranh giới rõ

+ Tỷ trọng < 10HU (thường từ -10 -> 10HU): có thể hướng đến adenoma ngay mà không cần tiêm thuốc cản quang (độ nhạy 70 -79%, độ đặc hiệu 96-98%).

+ Tỷ trọng >10HU cần tiêm thuốc cản quang 3 thì theo protocol và tính chỉ số thanh thải. Nếu washout tuyệt đối >60% hoặc washout tương đối >40% hướng đến adenoma. 

+ Trường hợp khối u sau tiêm thì tĩnh mạch tỷ trọng >120HU thì đây là một khối ngấm thuốc rất mạnh, có thể loại trừ adenoma vì thực tế u ngấm thuốc mạnh có thể là pheochromocytoma hoặc u di căn giàu mạch.

Hình 1. BN nữ, 57tuổi, vào viện vì THA nhiều năm kém đáp ứng với điều trị và hạ Kali máu. BN được thăm khám bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết, được chẩn đoán Hội chứng cường Aldosteron nguyên phát (HC Conn) đã được khẳng định bằng xét nghiệm sinh hóa. Chụp CLVT có tiêm thuốc phát hiện khối u tuyến thượng thận trái kích thước 10x8mm, tỷ trọng trước tiêm <10HU, washout tuyệt đối 82%, tuyến thượng thận đối bên kích thước nhỏ hơn bình thường. BN được chẩn đoán xác định: HC Conn do u tuyến thượng thận tăng tiết hormone và đã được đề nghị phẫu thuật khối u để điều trị. 

4.2. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

- Siêu âm: hình ảnh khối hỗn hợp âm, bò không đều, kích thước lớn >6cm

- CLVT: là kỹ thuật thường được sử dụng để chẩn đoán 

+ U kích thước lớn >6cm

+ Bờ không đều

+ Trung tâm có thể hoại tử/ xuất huyết.

+ Tính chất ngấm thuốc đa dạng

+ Washout tương đối <40%

+ Vôi hóa: gặp trong 30% trường hợp

+ Xâm lấn tĩnh mạch thận (40%), tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan

+ Di căn hạch vùng, phổi, xương, gan.

Hình 2. Hình ảnh khối ung thư biểu mô vỏ thượng thận phải. 

Khối u kích thước lớn, tỷ trọng không đồng nhất, bờ không đều, xâm lấn tĩnh mạch thận cùng bên và tĩnh mạch chủ dưới.

4.3. U tế bào ưa chrom tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

- Các khối u này có các đặc điểm tuân theo quy luật 10%

+ Ngoài thượng thận

+ Ở hai bên

+ Ác tính

+ Trẻ em

+ Tính chất gia đình

+ Vôi hóa

+ Tăng huyết áp

• 90% u hoạt động bài tiết hormone
• Siêu âm: các khối u tủy thượng thận không có đặc điểm đặc trưng trên siêu âm, tuy nhiên nếu khối có hoại tử lớn trung tâm hoặc dạng các nang nhỏ ngoại vi kèm hội chứng Pheochromocytoma trên lâm sàng rất gợi ý khối u này.
• CLVT: là phương tiện được chọn đầu tiên để chẩn đoán (độ nhạy 89%)

+ U thường lớn, không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết

+ Ngấm thuốc mạnh thì động mạch, ngấm thuốc >120HU phù hợp với u tủy thượng thận

+ >7% có vôi hóa

• MRI: là phương tiện nhạy nhất trong chẩn đoán Pheochromocytoma (kể cả u ngoài tuyến thượng thận), do đó nếu trên CLVT còn phân vân, nên kết hợp với chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán

+ T1W: u giảm nhẹ tín hiệu hoặc tín hiệu hỗn hợp (nếu có hoại tử, xuất huyết)

+ T2W: tín hiệu tăng mạnh (dấu hiệu lightbulb) hoặc tín hiệu hỗn hợp (nếu có hoại tử, xuất huyết, vôi hóa)

+ Inphase/ Outphase: không mất tín hiệu trên outphase do không chứa mỡ nội bào

+ T1W C+: ngấm thuốc không đồng nhất, ngấm thuốc kéo dài ~ 50 phút.

4.4. Tăng sản thượng thận

- Mặc dù tăng sản thượng thận không phải nhóm bệnh lý u, tuy nhiên đây là một trong các bệnh lý tuyến thượng thận có tiết hormone trên lâm sàng nên chúng tôi phân loại mặt bệnh này vào cùng nhóm “ tăng tiết hormone”. 

- Đặc điểm hình ảnh:

+ Tuyến thượng thận to lan tỏa, bảo tồn hình dáng, có thể có nhiều nốt.

+ Thường hai bên

+ Đậm độ/ tín hiệu bình thường

+ Chú ý: Tuyến thượng thận lớn có thể gặp trong một số bệnh lý không có rối loạn nột tiết: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, stress…

Hình 4. Hình ảnh tăng sản tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận hai bên tăng kích thước, còn giữa nguyên được hình dáng và đường bờ.

5. Một số loại u tuyến thượng thận không tiết hormone hay gặp

5.1. Di căn tuyến thượng thận

- Các khối di căn tuyến thượng thận thường không chế tiết hormon, ngoaij trừ di căn từ u thần kinh - nội tiết. 

- Di căn tuyến thượng thận là tổn thương ác tính phổ biến nhất liên quan đến tuyến thượng thận

- Thường hai bên, nhưng cũng có thể một bên, với tỷ lệ bên trái nhiều hơn bên phải gấp 1,5 lần

- Chẩn đoán di căn tuyến thượng thận rất quan trọng ở bệnh nhân ung thư: vì có di căn tuyến thượng thận đã là giai đoạn IV, không thể phẫu thuật được. 

- CLVT: không có hình ảnh đặc trưng (Lưu ý: 1 tổn thương không phải adenoma thường gặp nhất là di căn)

+ Hình ảnh rất đa dạng, washout <40% (BN RCC, HCC washout di căn TTT có thể giống adenoma nghèo mỡ)

+ Tổn thương giàu mạch thường ngấm thuốc mạnh ở thì TMC (>120HU) nên dễ xác định. 

Hình 5. Di căn tuyến thượng thận

Bên trái: BN có khối u phổi thùy trên bên trái, xâm lấn trung thất

Cùng bệnh nhân, di căn tuyến thượng thận bên trái. 

• Chứa mỡ đại thể
• Thường không có triệu chứng, phát hiện tình cờ (10% liên quan đến hội chứng nội tiết)
• Thường gặp ở bên phải

Dễ phát hiện trên CT không tiêm

- Siêu âm: Khối tăng âm, bờ đều, rõ.

- CLVT:

+ U có tỷ trọng giống với mô mỡ xung quanh (do có chứa mỡ đại thể)

+ Tỷ trọng u < -10HU

+ Sau tiêm không ngấm thuốc

+ Đôi khi cần phân biệt với u cơ mỡ mạch thận (AML), trường hợp khó quá có thể dựa vào nguồn gốc mạch nuôi khối.

Bên trái: Siêu âm thấy khối tăng âm đồng nhất tuyến thượng thận phải

Cùng BN: CT thấy khối giảm tỷ trọng dạng mỡ đại thể. 

5.3. Lymphoma thượng thận

- Là khối u tuyến thượng thận ít gặp.

- Hay gặp u thứ phát, hiếm khi gặp u nguyên phát.

- 50% lymphoma tuyến thượng thận thường gặp ở hai bên

- Thường kết hợp hạch lớn sau phúc mạc

- Đặc điểm hình ảnh: U bắt thuốc kém, bao quanh mạch máu, hiệu ứng khối không tương đương với kích thước.

Khối lớn tuyến thượng thận bên trái, ngấm thuốc kém, bao quanh mạch máu.

5.4. Bệnh lý giả u tuyến thượng thận:

5.4.1. Lao tuyến thượng thận: 

- Thường gặp ở hai bên

- Giai đoạn cấp: Tuyến thượng thận lớn hơn bình thường, còn đường bờ, có hoại tử trung tâm (bã đậu)

- Giai đoạn mạn: tuyến thượng thận nhỏ, đóng vôi.

Vôi hóa tuyến thượng thận hai bên, vôi hóa nhu mô lách.

5.4.2. Xuất huyết tuyến thượng thận: 

- Gặp ở trẻ sơ sinh nhiều hơn ở trẻ nhũ nhi, có thể gặp ở cả người lớn

- Nguyên nhân:

+ Chấn thương

+ Không chấn thương: stress, dùng thuốc chống đông, tự phát.

• Lâm sàng: biểu hiện suy thượng thận khi xuất huyết phá hủy > 90% nhu mô tuyến
• Đặc điểm hình ảnh:

+ Khối hình tròn/ bầu dục

+ Tỷ trọng trên phim chụp không tiêm (NECT) 50-90HU, trên cộng hưởng từ (MRI) thay đổi tính chất tùy theo giai đoạn xuất huyết.

Khối tăng tỷ trọng tự nhiên trên phim chụp trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc, giảm kích thước sau 2 tuần.

6. Chiến lược chẩn đoán u tuyến thượng thận

 Đứng trước một bệnh nhân có u tuyến thượng thận, các bác sĩ luôn phải trả lời được 2 câu hỏi:

6.1. U chế tiết hay không chế tiết

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm liên quan

6.2. U có xu hướng lành tính hay ác tính

- Dựa vào kích thước u: Theo một nghiên cứu năm 2020 của các tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ được đăng trên tạp chí Cureus thì: nếu khối u kích thước <4cm: 0% tỷ lệ ác tính, u kích thước 4-6cm có 2,9% nguy cơ ác tính và u kích thước >6cm thì nguy cơ ác tính là 13%.

- Dựa vào đặc điểm hình ảnh: 

+ U có tỷ trọng <10HU, đồng nhất thường là tổn thương lành tính. 

+ U có bờ không đều, không đồng nhất, có tính chất xâm lấn, di căn thường là là tổn thương ác tính. 

7. Kết luận

U tuyến thượng thận là một bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng. Bệnh có thể được phát hiện tình cờ qua thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc thông qua các biểu hiện lâm sàng là các hội chứng nội tiết: hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Apert – Gillias. Do đó, để chẩn đoán sớm được bệnh lý này, chúng ta nên đến các cơ sở y tế có đầy đủ các chuyên khoa sâu về nội tiết, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. 

Tại hệ thống Y tế Medlatec, chúng tôi tự hào là đơn vị có đội ngũ bác sĩ nội tiết giàu kinh nghiệm, trang thiết bị xét nghiệm hiện đại và Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh chất lượng cao với nhiều chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, chắc chắn sẽ là địa chỉ tin cậy để quý khách hàng lựa chọn khi có nhu cầu thăm khám sức khỏe định kỳ cũng như quản lý, điều trị bệnh lý về tuyến thượng thận. Mọi liên hệ xin vui lòng truy cập:

Website: http://medim.vn

Trụ sở: Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh MEDIM, tòa nhà Medgroup, 270 phố Thụy Khuê, phường Bưởi, quận Tây Hồ, TP Hà Nội.