Thiếu máu tan máu mắc phải (Acquired Hemolytic Anemia) là tình trạng hồng cầu bị phá hủy sớm bất thường, với tốc độ vượt quá khả năng sản xuất bù trừ của tủy xương. Về phân loại, bệnh được chia thành nhóm miễn dịch (do kháng thể hoặc thuốc) và không miễn dịch (do cơ học, nhiễm trùng, độc chất, hoặc bất thường màng hồng cầu như PNH).

Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu tán máu mắc phải trong vài thập kỷ qua. Ví dụ, một phân tích toàn diện từ Đan Mạch trong những năm 1980 đến 2016 đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người/năm như sau:

AIHA : Tăng từ 0,81 (1980-1993) lên 1,77 (2008-2016)

DIHA : Giảm từ 0,31 xuống 0,12

PNH : Tăng nhẹ từ 0,04 lên 0,08

CAD : Tỷ lệ mắc được báo cáo trong năm 2008-2016 là 0,18, không có dữ liệu trước năm 1994

Tỷ lệ mắc bệnh cũng cho thấy sự gia tăng rõ rệt, đặc biệt đối với AIHA, tăng từ 2,52 trên 100.000 năm 1980 lên 17,01 vào năm 2015.

Xu hướng này cho thấy rằng trong khi một số dạng thiếu máu tan máu mắc phải đang trở nên phổ biến hơn thì những dạng khác như DIHA có thể đang giảm dần.

Tỷ lệ mắc các rối loạn này thường tăng theo độ tuổi, đặc biệt đối với AIHA và CAD, phổ biến nhất ở những người trên 50 tuổi . Ngược lại, PNH thường được chẩn đoán phổ biến hơn ở người trẻ tuổi từ 20-50 tuổi.. Sự khác biệt về giới tính cũng được ghi nhận; AIHA xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ so với nam giới, trong khi các dạng khác cho thấy sự phân bổ đồng đều giữa các giới tính.

Cơ chế bệnh sinh

Các cơ chế cơ bản của thiếu máu tan máu mắc phải có thể được phân loại rộng rãi thành các cơ chế qua trung gian miễn dịch và không qua trung gian miễn dịch .

Cơ chế qua trung gian miễn dịch

Thiếu máu tán máu tự miễn (AIHA) : Đây là dạng AHA phổ biến nhất, trong đó cơ thể tạo ra kháng thể chống lại hồng cầu của chính nó. AIHA có thể được phân loại thành:

AIHA do nhưng kết kháng thể nóng: Thường liên quan đến kháng thể IgG liên kết với kháng nguyên hồng cầu ở nhiệt độ cơ thể (37°C), dẫn đến tan máu ngoại mạch chủ yếu ở lá lách

Bệnh ngưng kết kháng thể lạnh : Liên quan đến kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu ở nhiệt độ thấp hơn, gây tan máu qua trung gian bổ thể

Thiếu máu tán máu dị miễn: Điều này xảy ra khi các kháng thể được hình thành chống lại các hồng cầu được truyền máu được coi là ngoại lai do các kháng nguyên khác nhau.

Tan máu do thuốc : Một số loại thuốc có thể gây tan máu bằng cách hình thành kháng thể chống lại hồng cầu hoặc thông qua tổn thương trực tiếp đến tế bào.

 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu tan máu mắc phải

Cơ chế không qua trung gian miễn dịch

Thiếu máu tán máu vi mạch (MAHA): Loại này được đặc trưng bởi sự phá hủy cơ học của hồng cầu do những bất thường trong các mạch máu nhỏ, chẳng hạn như các sợi fibrin hoặc các vật cản khác dẫn đến sự phân mảnh của hồng cầu (tế bào schistocytes).

MAHA thường liên quan đến các tình trạng như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc các khối u ác tính toàn thân.

Tan máu do chấn thương : Tổn thương cơ học do van tim nhân tạo hoặc tăng huyết áp nặng cũng có thể dẫn đến tan máu.

Tác nhân truyền nhiễm : Một số bệnh nhiễm trùng có thể xâm nhập trực tiếp vào hồng cầu hoặc kích hoạt phản ứng miễn dịch dẫn đến tan máu.

Tổn thương oxy hóa: Một số độc tố và rối loạn chuyển hóa có thể gây ra stress oxy hóa, dẫn đến tan máu.

ác triệu chứng của thiếu máu tan máu tự miễn có thể rất khác nhau giữa các cá nhân nhưng nhìn chung bao gồm cả các biểu hiện thiếu máu toàn thân và các dấu hiệu cụ thể liên quan đến tan máu.

Các triệu chứng toàn thân thường gặp của bệnh thiếu máu tan máu mắc phải

Hội chứng thiếu máu

Mệt mỏi: Cảm giác mệt mỏi hoặc suy nhược lan tỏa do lượng oxy cung cấp cho các mô bị giảm. Da xanh niêm mạc nhợt khi quan sát niêm mạc miệng hoặc niêm mạc mắt

Vàng da: Vàng da và củng mạc mắt khi quan sát dưới ánh sáng mặt trời do nồng độ bilirubin tăng cao do sự phá vỡ các tế bào hồng cầu.

Nước tiểu có màu sẫm: Thường là kết quả của bệnh đái huyết sắc tố, trong đó huyết sắc tố tự do được bài tiết qua nước tiểu.

Nhịp tim tăng (Nhịp tim nhanh): Tim bù đắp lượng oxy thấp hơn bằng cách đập nhanh hơn để cung cấp lượng máu nhiều hơn cho các mô ngoại vi.

Lá lách to (Lách to) : Lá lách có thể to ra do hoạt động tăng cường phá huỷ các tế bào hồng cầu bị tổn thương.

Gan to (gan to) : Tương tự như lách to, điều này có thể xảy ra khi gan xử lý tăng bilirubin.

Chóng mặt hoặc choáng váng : Những triệu chứng này có thể phát sinh do lượng máu và oxy giảm.

Lú lẫn: Tác động nhận thức có thể xảy ra do không đủ oxy đến não.

Sốt và ớn lạnh : Đây có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc cơn tan máu, trong đó hồng cầu bị phá hủy nhanh chóng.

Triệu chứng nặng

Trong những trường hợp cấp tính hơn, đặc biệt là trong cơn tan máu, các triệu chứng nghiêm trọng hơn có thể bao gồm:

Đau lưng và bụng : Khó chịu có thể phát sinh do lách to hoặc tan máu cấp tính.

Sốc: Một tình trạng đe dọa tính mạng có thể xảy ra do mất máu nghiêm trọng hoặc tan máu nhanh.

• Biểu hiện với triệu chứng toàn thân gồm sốt cao, rét run, lo âu, đau thắt lưng, đau bụng dữ dội,
• Tim mạch: tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ, da lạnh, vã mồ hôi.
• Hô hấp: khó thở, thở nhanh, tím tái.
• Thận: vô niệu hoặc thiểu niệu, nước tiểu đỏ/nâu do hemoglobinuria.
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng quặn.
• Thần kinh: lú lẫn, hôn mê nếu sốc tiến triển nặng.

Biến chứng huyết học

• Thiếu máu mạn tính: gây suy nhược, giảm khả năng lao động, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.
• Sỏi mật sắc tố: do tăng bilirubin gián tiếp kéo dài.
• Lách to mạn tính: tăng nguy cơ giảm tiểu cầu và bạch cầu (cường lách).
• Tăng nguy cơ huyết khối: đặc biệt trong PNH, huyết khối tĩnh mạch bất thường (gan, bụng, não).

Biến chứng tim mạch

• Suy tim mạn: do thiếu máu kéo dài, tim phải tăng gánh.
• Rối loạn nhịp tim: do thiếu oxy mô và rối loạn điện giải.

Biến chứng thận

• Suy thận mạn: hậu quả của tan máu nội mạch kéo dài, hemoglobin tự do gây độc cho ống thận.
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu do suy giảm miễn dịch kết hợp.

Biến chứng gan – mật

• Sỏi mật tái phát → viêm túi mật, viêm đường mật.
• Tổn thương gan mạn do quá tải bilirubin và sắt.

Biến chứng chuyển hóa và nội tiết

• Quá tải sắt (secondary hemochromatosis): do truyền máu nhiều lần, gây tổn thương gan, tim, tuyến nội tiết.
• Loãng xương: do tăng sinh tủy xương kéo dài, thay đổi cấu trúc xương.

Biến chứng miễn dịch và điều trị

• Nhiễm trùng tái phát: do dùng corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch lâu dài.
• Nguy cơ ung thư huyết học: một số trường hợp AIHA hoặc PNH tiến triển thành bệnh ác tính dòng tủy.

Các xét nghiệm quan trọng trong phòng thí nghiệm

- Công thức máu toàn bộ (CBC) :

• CBC thường là thử nghiệm đầu tiên được thực hiện. Nó đánh giá các thành phần máu khác nhau, bao gồm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố và hematocrit. Trong bệnh thiếu máu tan máu, bạn có thể quan sát thấy số lượng hồng cầu thấp và nồng độ huyết sắc tố thấp, cùng với số lượng hồng cầu lưới tăng lên khi tủy xương cố gắng bù đắp cho việc mất hồng cầu.

- Huyết đồ :

• Xét nghiệm này kiểm tra hình dạng và sự xuất hiện của các tế bào máu dưới kính hiển vi. Nó có thể tiết lộ các hình dạng hồng cầu bất thường (chẳng hạn như tế bào hình cầu hoặc tế bào schistocytes) là dấu hiệu của các loại thiếu máu tan máu cụ thể

- Lactate Dehydrogenase (LDH) :

• LDH là một enzyme được giải phóng trong quá trình phân hủy hồng cầu. Mức độ tăng cao cho thấy sự tan máu tăng lên

- Haptoglobin :

• Haptoglobin liên kết với huyết sắc tố tự do được giải phóng từ hồng cầu bị ly giải. Trong trường hợp tan máu, nồng độ haptoglobin thường thấp vì nó được tiêu thụ để liên kết với huyết sắc tố tự do.

- Nồng độ bilirubin trong máu :

• Cụ thể, nồng độ bilirubin gián tiếp (không liên hợp) được đo. Mức độ tăng cao cho thấy sự phân hủy hemoglobin tăng lên do tan máu

- Số lượng hồng cầu lưới :

• Xét nghiệm này đo các tế bào hồng cầu chưa trưởng thành trong máu. Số lượng hồng cầu lưới tăng lên cho thấy tủy xương đang phản ứng với tình trạng thiếu máu bằng cách sản xuất nhiều hồng cầu hơn

- Xét nghiệm Coombs (Xét nghiệm kháng globulin) :

• Xét nghiệm này xác định các kháng thể liên kết với hồng cầu, có thể chỉ ra bệnh thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA). Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính cho thấy kháng thể hoặc protein bổ thể được gắn trên bề mặt hồng cầu

- Phân tích nước tiểu:

• Xét nghiệm nước tiểu có thể phát hiện huyết sắc tố tự do và các chất chuyển hóa của nó, cho thấy tình trạng tan máu nếu có.

- Tuỷ đồ:

• Nếu các xét nghiệm ban đầu không kết luận được, sinh thiết tủy xương có thể được thực hiện để đánh giá khả năng sinh máu của tuỷ xương.

Các triệu chứng điển hình của bệnh thiếu máu tan máu mắc phải

• Kiểm tra bổ sung :
• Tùy thuộc vào nghi ngờ lâm sàng, các xét nghiệm sâu hơn có thể bao gồm xét nghiệm enzyme về các tình trạng di truyền (như thiếu G6PD), tế bào học dòng chảy để phát hiện các dấu hiệu bề mặt tế bào cụ thể và sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) để xác định huyết sắc tố bất thường, hoặc các xét nghiệm vi sinh liên quan đến tác nhân vi sinh gây tan máu như (Xét nghiệm tìm kí sinh trung sốt rét, Xét nghiệm huyết thanh học, PCR hoặc cấy máu tìm vi khuẩn Clostridium perfringens, - Mycoplasma pneumoniae). 

Hiện nay tại Trung tâm Xét nghi thuộc hệ thống Y tế MEDLATEC các xét nghiệm thăm dò bệnh lí thiếu máu tan máu mắc phải được thực hiện trên các hệ thống thiết bị hiện đại cho kết quả nhanh, chính xác và đầy đủ có thể giúp chẩn đoán bệnh nhanh chóng. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Để chẩn đoán bệnh lí thiếu máu tan máu mắc phải cần dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Đánh giá ban đầu nên bao gồm hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng . Những điểm chính cần xem xét là:

• Triệu chứng : Mệt mỏi, xanh xao, vàng da, nước tiểu sẫm màu và lách to.
• Các sự kiện gần đây : Nhiễm trùng, truyền máu, dùng thuốc hoặc tiếp xúc với chất độc.
• Tiền sử gia đình : Có yếu tố di truyền dẫn đến thiếu máu tan máu.

• Các xét nghiệm trong phòng xét nghiệm (xem phần triệu chứng)

Phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản, mức độ nghiêm trọng của bệnh thiếu máu và các yếu tố của từng bệnh nhân. Dưới đây là các lựa chọn điều trị chính:

Tùy chọn điều trị

Truyền máu :

Chỉ định điều trị

• Thiếu máu nặng, đe dọa tính mạng: Hb < 6 g/dL hoặc có biểu hiện suy tim, suy hô hấp, sốc.

• Cơn tan máu cấp: truyền máu khẩn khi bệnh nhân tụt huyết áp, suy tuần hoàn.
• Không truyền máu thường quy trong thiếu máu tan máu mạn tính nếu bệnh nhân còn bù trừ tốt.

Nguyên tắc lựa chọn máu

• Chọn máu cùng nhóm ABO và Rh tuyệt đối chính xác.
• Sàng lọc kháng thể bất thường (antibody screening) trước truyền máu.
• Crossmatch mở rộng: đặc biệt trong AIHA, cần chọn đơn vị máu ít kháng nguyên nhất có thể.
• Máu lọc bạch cầu (leukocyte-reduced blood): giảm nguy cơ phản ứng miễn dịch và sốt sau truyền.
• Máu rửa hồng cầu (washed RBCs): dùng trong trường hợp bệnh nhân có kháng thể chống protein huyết tương.

Lưu ý đặc biệt theo nguyên nhân

• AIHA (Autoimmune Hemolytic Anemia):
• Crossmatch thường khó khăn do kháng thể tự miễn.
• Ưu tiên truyền máu khi Hb rất thấp, chọn đơn vị máu “least incompatible”.
• Kết hợp điều trị corticoid/ức chế miễn dịch để giảm nguy cơ tan máu tiếp diễn.
• PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria):
• Truyền hồng cầu lọc bạch cầu để giảm nguy cơ kích hoạt bổ thể.
• Theo dõi sát nguy cơ huyết khối sau truyền.
• Tan máu do truyền máu không tương hợp:

• Ngừng truyền ngay lập tức.
• Hồi sức chống sốc, lọc máu khi cần.
• Không tiếp tục truyền máu cho đến khi xác định chính xác kháng nguyên – kháng thể liên quan.

Theo dõi trong và sau truyền máu

• Theo dõi sinh hiệu liên tục: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
• Quan sát dấu hiệu tan máu cấp: sốt, rét run, đau thắt lưng, nước tiểu đỏ.
• Xét nghiệm sau truyền: Hb, LDH, bilirubin, haptoglobin, chức năng thận.
• Ghi nhận và báo cáo phản ứng truyền máu để tránh lặp lại sai sót.

Biến chứng cần phòng ngừa

• Phản ứng tan máu cấp: do không tương hợp ABO/Rh.
• Phản ứng tan máu muộn: do kháng thể bất thường.
• Quá tải sắt (secondary hemochromatosis): ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần → cần theo dõi ferritin và điều trị thải sắt.
• Nhiễm trùng: do truyền máu không an toàn hoặc suy giảm miễn dịch.

Corticosteroid :

Các loại thuốc như prednisone thường được sử dụng điều trị để ức chế hệ thống miễn dịch, do đó làm giảm sự phá hủy hồng cầu. Điều này đặc biệt hiệu quả trong bệnh thiếu máu tan máu tự miễn. Tác dụng phụ có thể bao gồm tăng cân và tăng huyết áp

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) :

Dùng để giảm sự phá hủy hồng cầu, đặc biệt trong trường hợp thiếu máu tan máu tự miễn. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm sốt và nhức đầu

Rituximab :

Một kháng thể đơn dòng nhắm vào các tế bào miễn dịch cụ thể; nó có hiệu quả ở khoảng 80-90% bệnh nhân thiếu máu tan máu tự miễn không đáp ứng với steroid

Liệu pháp ức chế miễn dịch:

Trong trường hợp corticosteroid và IVIG không hiệu quả, các loại thuốc như cyclophosphamide hoặc cyclosporine có thể được sử dụng để ức chế hơn nữa phản ứng miễn dịch.

Lọc huyết tương:

Một thủ tục lọc máu để loại bỏ các kháng thể đang tấn công các tế bào hồng cầu, được sử dụng trong những trường hợp nặng hoặc kháng trị kéo dài

Phẫu thuật:

Cắt lách (cắt bỏ lá lách) có thể được xem xét cho những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác, vì lách có liên quan đến việc phá hủy các tế bào hồng cầu

Bổ sung Axit Folic:

Nên dùng axit folic dự phòng vì tan máu có thể làm cạn kiệt nguồn dự trữ folate, dẫn đến các biến chứng khác

Chiến lược điều trị cho bệnh nhân thiếu máu tan máu mắc phải

Quản lí và theo dõi bệnh nhân thiếu máu tan máu mắc phải

Theo dõi ngắn hạn (trong đợt cấp)

• Lâm sàng:
• Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở).
• Dấu hiệu tan máu cấp: sốt, rét run, đau thắt lưng, nước tiểu đỏ.
• Xét nghiệm:
• Công thức máu (Hb, Hct, hồng cầu lưới).
• Sinh hóa: bilirubin, LDH, haptoglobin.
• Chức năng thận: creatinin, ure.
• Test Coombs, flow cytometry (PNH).
• Theo dõi sau truyền máu: Hb, dấu hiệu phản ứng tan máu, nước tiểu.

Theo dõi dài hạn

• Huyết học: Hb, hồng cầu lưới, ferritin (nguy cơ quá tải sắt).
• Gan – mật: siêu âm bụng định kỳ để phát hiện sỏi mật.
• Tim mạch: ECG, siêu âm tim nếu thiếu máu mạn kéo dài.
• Thận: chức năng thận định kỳ, theo dõi protein niệu.
• Miễn dịch/điều trị: theo dõi tác dụng phụ của corticoid, thuốc ức chế miễn dịch (nhiễm trùng, loãng xương).
• Nguy cơ ác tính: ở PNH và AIHA, cần theo dõi biến đổi dòng tủy.

 Giáo dục và dự phòng cho bệnh nhân

• Tránh yếu tố khởi phát: lạnh (CAD), thuốc gây tan máu, nhiễm trùng.
• Tiêm chủng đầy đủ: đặc biệt sau cắt lách (phòng phế cầu, Hib, meningococcus).
• Chế độ dinh dưỡng: bổ sung acid folic, hạn chế sắt nếu có quá tải.
• Theo dõi định kỳ: khám chuyên khoa huyết học, xét nghiệm máu và hình ảnh học.