Áp-xe gan là gì?

Áp-xe gan là tình trạng tụ mủ trong nhu mô gan, xảy ra do sự xâm nhập và phát triển của các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn, ký sinh trùng (đặc biệt là Entamoeba histolytica) hoặc nấm. Đây là một bệnh nhiễm trùng nội tạng nghiêm trọng, thường được chia thành hai nhóm chính: áp-xe gan do vi khuẩn và áp-xe gan do amíp. Ngoài ra còn có thể gặp áp-xe gan do nấm, chủ yếu do Candida spp., nguyên nhân này ít phổ biến hơn và có thể gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Áp-xe gan do vi khuẩn có thể là hậu quả của sự lan truyền vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn khác trong cơ thể đến gan qua đường tĩnh mạch cửa (như từ viêm ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng), đường mật (viêm đường mật, sỏi mật), đường máu hệ thống (nhiễm trùng huyết), hoặc chấn thương gan. Trong khi đó, áp-xe gan do amíp là hậu quả của sự xâm nhập và phá hủy nhu mô gan bởi E. histolytica, một loại ký sinh trùng phổ biến ở các vùng có điều kiện vệ sinh kém và khí hậu nhiệt đới.

Hình ảnh minh họa khối áp-xe gan 

Áp-xe gan được phân loại dựa trên tác nhân gây bệnh, trong đó phổ biến nhất là áp-xe gan do vi khuẩn và áp-xe gan do amíp. Mỗi thể bệnh có cơ chế bệnh sinh và đường lây nhiễm khác nhau.

• Áp-xe gan do vi khuẩn (áp-xe gan mủ) : 

Đây là thể áp-xe gan thường gặp nhất tại các quốc gia phát triển và ngày càng phổ biến ở cả các nước đang phát triển. Vi khuẩn gây bệnh thường xâm nhập gan qua các con đường sau:

• Đường tĩnh mạch cửa: Vi khuẩn từ các ổ nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng, viêm tụy hoặc viêm hồi manh tràng lan truyền qua hệ thống tĩnh mạch cửa đến gan.
• Đường mật ngược dòng: Là nguyên nhân quan trọng nhất, đặc biệt trong các trường hợp có bệnh lý nền đường mật như sỏi mật, viêm đường mật, viêm túi mật, giun chui ống mật, hoặc sau can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
• Đường máu hệ thống: Vi khuẩn có thể xâm nhập gan qua hệ tuần hoàn toàn thân trong bối cảnh nhiễm trùng huyết.

Tổn thương trực tiếp nhu mô gan: Thường gặp trong các trường hợp chấn thương gan, sau phẫu thuật gan hoặc sau thủ thuật xâm lấn.

Các vi khuẩn thường gặp bao gồm:

• Vi khuẩn Gram âm đường ruột: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (đặc biệt phổ biến ở châu Á, có thể gây áp-xe đơn độc và dễ lan truyền toàn thân),
• Vi khuẩn Gram dương: Streptococcus spp., Enterococcus spp.

• Áp-xe gan do amíp 

Đây là thể áp-xe gan thường gặp hơn tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt ở những nơi có điều kiện vệ sinh môi trường kém. Tác nhân gây bệnh là Entamoeba histolytica, một loại ký sinh trùng đơn bào lây truyền qua đường tiêu hóa do ăn uống thực phẩm nhiễm bào nang amíp.

Sau khi vượt qua hàng rào niêm mạc ruột, amíp theo hệ tĩnh mạch cửa đi đến gan, gây hoại tử nhu mô và hình thành ổ mủ vô trùng (khác với áp-xe mủ do vi khuẩn). Áp-xe gan do amíp thường đơn độc, kích thước lớn, khu trú ở thùy gan phải và ít khi kèm tổn thương đường mật.

• Áp-xe gan do nấm

Mặc dù hiếm gặp, áp-xe gan do nấm vẫn có thể xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sau hóa trị, ghép tạng, hoặc đang điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài. Tác nhân thường gặp là Candida spp., gây tổn thương gan dạng vi nốt hoặc ổ mủ rải rác.

Lâm sàng của áp-xe gan thường biểu hiện dưới dạng hội chứng nhiễm trùng toàn thân kết hợp với triệu chứng khu trú tại gan, tuy nhiên mức độ biểu hiện có thể rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, kích thước ổ áp-xe, vị trí tổn thương và thể trạng của bệnh nhân.

• Triệu chứng toàn thân (hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc):

• Sốt cao dao động, thường kèm theo rét run, vã mồ hôi về chiều hoặc ban đêm là biểu hiện sớm và phổ biến nhất, đặc biệt trong áp-xe gan mủ.
• Mệt mỏi kéo dài, chán ăn, sụt cân nhanh chóng do đáp ứng viêm toàn thân.
• Buồn nôn, nôn ói, đặc biệt ở những bệnh nhân có kèm rối loạn chức năng gan.

• Triệu chứng tại gan (hội chứng gan to - đau gan):

• Đau tức vùng hạ sườn phải, có thể lan lên vai phải hoặc sau lưng, tăng lên khi hít sâu hoặc vận động. Đau có thể âm ỉ hoặc dữ dội, là dấu hiệu gợi ý đặc trưng của tổn thương nhu mô gan.
• Gan to và đau khi sờ nắn: Gan có thể lớn vượt bờ sườn, mật độ chắc và đau rõ khi khám lâm sàng.
• Vàng da, vàng mắt: Thường xảy ra khi ổ áp-xe lan rộng, chèn ép hoặc gây viêm đường mật, hoặc trong các trường hợp có tổn thương chức năng gan phối hợp.

•  Một số dấu hiệu khác có thể gặp:

• Ho khan, khó thở nhẹ, đặc biệt khi áp-xe nằm sát cơ hoành, gây kích thích màng phổi.
• Đau vùng thượng vị hoặc lan sang bên trái nếu ổ áp-xe ở thùy gan trái (ít gặp hơn).
• Rối loạn tiêu hóa nhẹ, như tiêu chảy hoặc táo bón, dễ gây nhầm lẫn với bệnh lý đường ruột.
• Một số bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân có nền bệnh lý mạn tính, có thể biểu hiện lâm sàng không điển hình hoặc triệu chứng mờ nhạt, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý gan mật khác như viêm gan cấp, viêm túi mật, viêm dạ dày, viêm đại tràng, hoặc bệnh lý phổi do vị trí ổ áp-xe sát cơ hoành. Do đó, cần cảnh giác và chỉ định cận lâm sàng sớm nếu có nghi ngờ.

Đau vùng hạ sườn phải là một trong các triệu chứng của áp-xe gan 

• Phòng ngừa áp-xe gan do vi khuẩn (áp-xe gan mủ)

• Phát hiện và điều trị sớm các ổ nhiễm trùng trong cơ thể: Viêm túi mật, viêm đường mật, viêm ruột thừa, viêm tụy, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng huyết… đều có thể là nguồn gây áp-xe gan. Điều trị triệt để bằng kháng sinh hoặc can thiệp ngoại khoa khi cần thiết.
• Đảm bảo vệ sinh trong các thủ thuật ngoại khoa hoặc can thiệp đường mật:
• Đặt dẫn lưu, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật ổ bụng phải được thực hiện trong điều - kiện vô trùng, đúng quy trình.
• Quản lý tốt các bệnh lý mạn tính làm tăng nguy cơ nhiễm trùng: Bệnh tiểu đường, xơ gan, suy giảm miễn dịch (HIV, sử dụng corticoid lâu dài, sau ghép tạng...) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn gan. Cần kiểm soát đường huyết, theo dõi sức khỏe định kỳ.

• Phòng ngừa áp-xe gan do amíp

• Cải thiện điều kiện vệ sinh ăn uống và sinh hoạt: Rửa tay kỹ trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, sử dụng nước uống đã đun sôi hoặc nước sạch, tránh ăn rau sống, gỏi, thực phẩm chưa nấu chín hoặc không rõ nguồn gốc. Đảm bảo vệ sinh thực phẩm trong các khu bếp tập thể, nhà ăn, trường học.
• Phát hiện và điều trị sớm người mang amíp trong cộng đồng: Người mang mầm bệnh không triệu chứng có thể lây truyền qua đường phân-miệng. Tại vùng lưu hành, nên tầm soát và điều trị cho những người tiếp xúc gần với bệnh nhân từng mắc áp-xe gan amíp.
• Tẩy giun và diệt ký sinh trùng định kỳ ở vùng lưu hành, đặc biệt ở vùng nông thôn, vùng có điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo.

• Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu trung tính, có thể kèm theo thiếu máu nhẹ và tăng tiểu cầu phản ứng.
• CRP và procalcitonin tăng: Gợi ý nhiễm trùng hệ thống.
• Men gan (AST, ALT, ALP, GGT): Có thể tăng nhẹ đến vừa, nhất là nếu có tổn thương đường mật.
• Bilirubin tăng nhẹ, đặc biệt nếu có chèn ép đường mật hoặc tổn thương lan rộng.

• Cấy máu: Dương tính trong khoảng 50% các trường hợp áp-xe gan do vi khuẩn giúp định hướng tác nhân và kháng sinh đồ.
• Xét nghiệm huyết thanh học (ELISA/IFA): Phát hiện kháng thể kháng Entamoeba histolytica trong trường hợp nghi áp-xe gan do amíp.
• Xét nghiệm phân hoặc PCR phân: Để tìm bào nang amíp, nhưng độ nhạy không cao.
• Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm bụng: Phương tiện chẩn đoán ban đầu, phát hiện ổ áp-xe với đặc điểm giảm âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới không đều.
• CT scan bụng (có cản quang): Độ nhạy cao hơn, đánh giá tốt kích thước, số lượng, vị trí ổ áp-xe và mức độ lan rộng. CT rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt với u gan hoại tử, nang nhiễm trùng, hoặc ổ máu tụ.
• MRI bụng: Có thể sử dụng trong các trường hợp chẩn đoán khó hoặc cần đánh giá tổn thương sâu trong gan.

Siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩn đoán áp-xe gan 

• Áp-xe gan do vi khuẩn 

• Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ban đầu, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ:

Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole hoặc Carbapenem (Meropenem/Imipenem) ± Aminoglycoside trong trường hợp nặng.

Thời gian dùng kháng sinh: 4–6 tuần tùy đáp ứng lâm sàng và hình ảnh học.

• Chọc dẫn lưu áp-xe qua da: Là phương pháp điều trị can thiệp phổ biến, đặc biệt khi ổ áp-xe >5cm, không đáp ứng kháng sinh hoặc có nguy cơ vỡ.
• Dẫn lưu mủ qua catheter: Áp dụng nếu ổ mủ lớn, đa ổ, hoặc khó tiếp cận bằng chọc hút đơn thuần.
• Phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ: Chỉ định khi thất bại với dẫn lưu qua da, có biến chứng vỡ vào phúc mạc hoặc nghi ngờ áp-xe phức tạp.

• Áp-xe gan do amíp

• Metronidazole: Là thuốc lựa chọn đầu tay, liều 500 - 750 mg x 3 lần/ngày trong 7- 10 ngày. Sau đó, bổ sung thuốc diệt amíp trong lòng ruột (Paromomycin hoặc Diloxanide furoate) để loại trừ ký sinh trùng còn tồn tại.

• Dẫn lưu mủ chỉ thực hiện khi:

• Đáp ứng điều trị kém sau 72 giờ.
• Áp-xe lớn >10cm hoặc có nguy cơ vỡ.
• Áp-xe ở thùy gan trái (do nguy cơ vỡ vào màng tim).

• Nếu không được điều trị kịp thời, áp-xe gan có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm:

• Vỡ áp-xe vào phúc mạc gây viêm phúc mạc mủ lan tỏa, vào màng phổi, phổi hoặc màng tim gây tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim mủ, mủ gan-phế quản.
• Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng.
• Tái phát hoặc hình thành ổ mủ thứ phát.
• Tắc mật hoặc viêm đường mật do chèn ép đường mật.

• Theo dõi sau điều trị

• Tái khám định kỳ, kiểm tra lâm sàng và siêu âm gan sau 2- 4 tuần để đánh giá kích thước ổ mủ.
• Trường hợp còn tồn dư dịch mủ hoặc áp-xe không giảm, cần xem xét chọc hút lại hoặc đánh giá can thiệp phẫu thuật.

Áp-xe gan là một bệnh lý có thể đe dọa tính mạng nếu không được xử trí kịp thời. Tuy nhiên, với tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đa số bệnh nhân có thể hồi phục tốt nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng hướng. Việc nâng cao ý thức về vệ sinh ăn uống, quản lý tốt các bệnh lý nền và tầm soát ổ nhiễm trùng sớm là những yếu tố quan trọng trong phòng ngừa bệnh. Đồng thời, việc tuân thủ theo dõi sau điều trị giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.