Bạch biến (Vitiligo) là một rối loạn tự miễn mạn tính gây ra các mảng da giảm hoặc mất sắc tố (da nhạt màu hơn các vùng khác). Nguyên nhân gây ra bạch biến chưa được biết rõ, nhưng có thể liên quan đến sự thay đổi hệ thống miễn dịch, yếu tố di truyền, stress hoặc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Các lựa chọn điều trị bao gồm thuốc bôi tại chỗ, liệu pháp ánh sáng, phẫu thuật và mỹ phẩm. Tình trạng này có thể xuất hiện trên mọi loại da với màu hồng nhạt và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể với nhiều kích cỡ khác nhau. Các vết bạch biến cũng có thể “thay đổi” khi các vết mất và lấy lại sắc tố; chúng sẽ ở tương đối cùng một khu vực nhưng có thể di chuyển theo thời gian và một số mảng lớn có thể di chuyển qua nhiều năm nhưng không bao giờ biến mất qua đêm.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh bạch biến (vitiligo) khá đồng đều giữa các nhóm dân tộc: khoảng 0,38% ở người da trắng, 0,34% ở người Caribe, 0,46% ở người Ấn Độ, mặc dù có thể tỉ lệ mắc bệnh này thấp hơn một chút ở người Hán, với tỉ lệ 0,093%. Bạch biến dường như gặp ở cả nam và nữ với một tỷ lệ tương đương, mặc dù phụ nữ chiếm tỷ lệ cao hơn trong số những người thăm khám y tế. Bệnh bạch biến có thể phát triển ở bất kỳ độ tuổi nào, với độ tuổi khởi phát trung bình là khoảng 24 tuổi. Nhóm bạch biến phổ biến nhất là bạch biến toàn thể (generalized vitiligo - GV), đây là một bệnh tự miễn, liên quan đến các bệnh tự miễn khác ở khoảng 20% - 30% bệnh nhân, thường gặp nhất là bệnh lý tuyến giáp tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc bệnh Graves), viêm khớp dạng thấp, vẩy nến,...

 Người mắc bạch biến thể thông thường

Bạch biến là một rối loạn đa gen - đa nhân tố, với sinh lý bệnh phức tạp chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Trong số các giả thuyết về sinh lý bệnh của bệnh, giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là các yếu tố di truyền và không di truyền tương tác với nhau để ảnh hưởng đến chức năng và sự tồn tại của tế bào sắc tố (tế bào sắc tố), cuối cùng dẫn đến sự phá hủy tế bào sắc tố do cơ chế tự miễn. Các giả thuyết khác về nguyên nhân bệnh bao gồm khiếm khuyết trong quá trình bám dính của tế bào sắc tố, tổn thương thần kinh, tổn thương sinh hóa, tự độc tế bào, và các nguyên nhân khác.

Tính di truyền của bạch biến

Các nghiên cứu quy mô lớn đã chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp bạch biến xảy ra một cách ngẫu nhiên, mặc dù khoảng 15%–20% bệnh nhân có một hoặc nhiều người thân trực hệ cũng bị mắc bệnh. Đa số các trùm ca bệnh gia đình có mô hình di truyền không theo quy luật Mendel, mà là mô hình di truyền đa gen đa nhân tố. Tỉ lệ đồng mắc ở cặp song sinh cùng trứng là 23%, cho thấy cả yếu tố di truyền và không di truyền (có thể là yếu tố môi trường) đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của bệnh. Hầu hết các nghiên cứu về di truyền học của bạch biến đều tập trung vào nhóm bạch biến toàn thể. Một nghiên cứu kết hợp toàn bộ bộ gen gần đây với quy mô rất lớn của các bệnh nhân và gia đình bạch biến toàn thể người da trắng Châu Âu đã xác định ít nhất mười locus khác nhau đóng góp vào nguy cơ mắc bạch biến toàn thể. Bảy trong số các locus dễ bị mắc bạch biến toàn thể cũng đã được chứng minh có mối liên quan mật thiết với các bệnh tự miễn khác gồm: HLA lớp I, HLA lớp II, PTPN22, LPP, IL2RA, UBASH3A và C1QTNF6, hai locus mã hóa các protein tham gia vào chức năng miễn dịch RERE và GZMB, và một locus khác, TYR, mã hóa cho tyrosinase, một enzyme chủ chốt trong quá trình tổng hợp melanin và là tự kháng nguyên chính của bạch biến lan toả.

Bạch biến phân đoạn dường như có sự khác biệt về tính di truyền so với bạch biến lan toả. Nhóm bệnh này thường xảy ra một cách ngẫu nhiên và có phân bố đơn lẻ đã dẫn đến giả thuyết cho rằng nó có thể là kết quả của hiện tượng khảm của các đột biến mới phát sinh, có thể là trong các gen quan trọng đối với sự phát triển hoặc tồn tại của các tế bào sắc tố, mặc dù giả thuyết này vẫn chưa được xác nhận.

Giả thuyết về bệnh tự miễn

Có những bằng chứng thuyết phục ủng hộ cơ chế tự miễn của bệnh bạch biến lan toả. Bệnh bạch biến lan toả có liên quan về dịch tễ học với một số bệnh tự miễn khác, cả ở bệnh nhân và người thân gần của họ, cho thấy một khuynh hướng tự miễn dịch. Miễn dịch huyết thanh lần đầu tiên được chỉ ra qua việc phát hiện các tự kháng thể kháng tế bào sắc tố trong một số trường hợp, các tự kháng thể này nhắm vào nhiều kháng nguyên tế bào sắc tố, bao gồm tyrosinase, protein liên quan tyrosinase-1, dopachrome tautomerase và một số kháng nguyên khác. Hiện tại, những tự kháng thể này được cho là phản ánh các đáp ứng miễn dịch thứ phát đối với sự phá hủy tế bào sắc tố hơn là nguyên nhân chính gây ra bạch biến lan toả. Một vai trò khác có liên quan tới sự xâm nhập viêm đôi khi thấy ở các vùng rìa của tổn thương bạch biến lan toả đang hoạt động, chủ yếu là các tế bào lympho T gây độc tế bào. Có giả thuyết rằng các tế bào T này đang tích cực tiêu diệt tế bào sắc tố qua con đường granzyme/perforin.

Một cơ chế miễn dịch khác cũng đã được đề xuất để giải thích cho hiện tượng mất sắc tố do hóa chất (chemical leukoderma). Bệnh bạch biến do nghề nghiệp có thể xảy ra ở những người tiếp xúc với một lượng lớn các hợp chất phenolic, gồm 4-tertiary butyl phenol (4-TBP) và các hợp chất phenolic khác có thể có trong dung dịch tẩy rửa. Hiện nay, chưa rõ những tác nhân này có độc trực tiếp với tế bào sắc tố hay không, hoặc có thể một số cá nhân có tính nhạy cảm dễ bị tổn thương tế bào sắc tố từ các dẫn xuất phenolic, mất khả năng dung nạp và cơ chế tự miễn dịch.

Cơ chế miễn dịch cũng được cho là nguyên nhân trong hiện tượng mất sắc tố giống bạch biến, có thể xuất hiện trong quá trình điều trị bằng liệu pháp miễn dịch IL-2 đối với u hắc tố da, thông qua tác dụng kích thích của IL-2 lên sự tăng trưởng và kích hoạt tế bào T. Một số kháng nguyên liên quan đến u hắc tố (ví dụ, MART-1, gp100 và tyrosinase) cũng biểu hiện trên tế bào sắc tố bình thường, và phản ứng chéo của một số đáp ứng miễn dịch chống u hắc tố cũng ảnh hưởng lên các tế bào sắc tố bình thường.

Giả thuyết về Stress oxy hóa

Nhiều nghiên cứu giải trình tự toàn bộ exome đã chứng minh rằng bệnh bạch biến liên quan đến các đa hình trong các gen liên quan đến phản ứng với stress oxy hóa như CAT, SOD1, SOD2, SOD3, NFE2L2, HMOX1, GST-M1 hoặc GST-T1, hỗ trợ mối liên hệ giữa mức độ tăng cao của các loài oxy phản ứng trong tế bào sắc tố với sự cảm ứng của phản ứng tự miễn.

Do đó, các bệnh biểu hiện với chức năng ty thể bị thay đổi như MELAS, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, hội chứng Kabuki liên quan đến nguy cơ mắc bệnh bạch biến tăng lên.

Theo các quan sát này, các thay đổi di truyền trong DNA ty thể (mtDNA) của tế bào sắc tố liên quan đến chức năng ty thể bị thay đổi dẫn đến sự giải phóng mtDNA có thể được phát hiện trong da của bệnh nhân bạch biến. mtDNA này có thể được cảm nhận bởi con đường cGAS-STING dẫn đến sản xuất cytokine tiền viêm và chemokine thúc đẩy sự tuyển mộ các tế bào T CD8+ gây độc tế bào. Việc sử dụng chất chống oxy hóa ty thể, chất ức chế NRF2 và chất ức chế TBK1 đang nổi lên như những lựa chọn điều trị tiềm năng để ngăn chặn chuỗi sự kiện này.

Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh bạch biến là sự xuất hiện của các đốm trắng sữa, với sự mất sắc tố khá đồng đều và viền rõ ràng.

Dựa trên sự phân bố đa hình, sự lan rộng và số lượng các vết giảm sắc tố, bạch biến được phân loại thành: lan toả (thể thông thường, tại các cực, thể hỗn hợp), toàn thể, và khu trú (từng điểm, phân đoạn, và niêm mạc). Bạch biến cũng được phân loại thành các loại phân đoạn và không phân đoạn, dựa trên các đặc điểm lâm sàng đặc trưng và lịch sử tự nhiên. Theo phân loại này, các trường hợp không phân đoạn (non-SV) bao gồm tất cả các trường hợp không được phân loại là phân đoạn, bao gồm các loại khu trú, lan toả và tại các cực.

Hình 2. Hình ảnh bạch biến thể tại các cực

• Bạch biến vulgaris (thông thường): các tổn thương rải rác, phân bố theo kiểu đối xứng hơn hoặc ít hơn; là dạng phổ biến nhất của bạch biến lan toả.
• Bạch biến acrofacial (tại các cực): ảnh hưởng đến đầu ngón tay và các lỗ mở trên mặt theo kiểu vòng tròn; là một phân nhóm của bạch biến lan toả.
• Bạch biến hỗn hợp: kết hợp giữa các dạng bạch biến tại các cực và thể thông thường, hoặc giữa thể phân đoạn và thể tại các cực.
• Bạch biến toàn thể: mất sắc tố hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn của toàn bộ cơ thể, là dạng nghiêm trọng nhất của bạch biến lan toả.

 

Bạch biến từng điểm

• Bạch biến từng điểm: đặc trưng bởi sự xuất hiện của một vài đốm sắc tố ở một vùng, nhưng không phân bố theo hình dạng từng phân đoạn, được coi là dạng tiền bạch biến của bạch biến lan toả.
• Bạch biến niêm mạc: thuật ngữ dùng để chỉ sự mất sắc tố chỉ ở niêm mạc.
• Bạch biến phân đoạn: đặc trưng bởi các đốm sắc tố có phân bố theo vùng da thuộc về một bên cơ thể, không vượt qua đường giữa cơ thể. Bệnh thường gặp ở trẻ em và thường chỉ ảnh hưởng đến một bên cơ thể, các tổn thương giảm sắc tố này có thể duy trì không đổi trong nhiều năm. Sự xuất hiện đồng thời của các bệnh tự miễn khác ít gặp hơn so với bạch biến lan toả.

Bạch biến thường có xu hướng xuất hiện ở những vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, các nếp gấp trên cơ thể và quanh các lỗ hở trên mặt, mặc dù bất kỳ phần nào của cơ thể cũng có thể bị ảnh hưởng. Các yếu tố kích thích khác nhau đã được đề xuất, bao gồm chấn thương vật lý lên da, cháy nắng, căng thẳng tâm lý, viêm nhiễm, mang thai, thuốc tránh thai, thiếu vitamin, và nhiều yếu tố khác. Tuy nhiên, cho đến nay, không có yếu tố môi trường cụ thể nào được chứng minh là nguyên nhân chính.

Bạch biến có thể xuất hiện ở các vùng da bị chấn thương: Hiện tượng Koebner - một hiện tượng trong đó các tổn thương da mới xuất hiện ở những vùng da bị chấn thương hoặc kích thích cơ học, như trầy xước, cạo, đâm thủng, hoặc bị nặn. Những tổn thương này thường xuất hiện ở những người có các bệnh da mãn tính, như bệnh vảy nến, bệnh chàm (eczema),…

Chẩn đoán bạch biến chủ yếu được xác định dựa trên các yếu tố lâm sàng, bao gồm sự phân bố và phạm vi của các tổn thương, và tiền sử bệnh sử của bệnh nhân. Các xét nghiệm được chỉ định chủ yếu nhằm mục đích chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán các bệnh lý kèm theo.

Xét nghiệm

Vì có sự liên quan giữa bạch biến và các bệnh tự miễn khác, một số xét nghiệm sàng lọc nhóm bệnh lý nên được chỉ định, bao gồm nồng độ T4, TSH, kháng thể kháng nhân, và xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi. Các bác sĩ cũng nên cân nhắc việc xét nghiệm kháng thể kháng thyroglobulin và kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp, đặc biệt khi bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý về bệnh lý tuyến giáp.

Mô bệnh học

Sinh thiết da hiếm khi cần thiết để xác nhận chẩn đoán bạch biến. Thông thường, mô học cho thấy lớp biểu bì thiếu vắng tế bào sắc tố ở các vùng tổn thương, và đôi khi có sự xâm nhập của các tế bào lympho ở lớp bì, quanh mạch máu và quanh nang lông ở các rìa của các tổn thương bạch biến sớm và các tổn thương đang hoạt động, điều này phù hợp với quá trình miễn dịch tế bào tiêu diệt tế bào sắc tố tại chỗ. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tế bào sắc tố không hoàn toàn biến mất trong vùng biểu bì mất sắc tố, và các tế bào sắc tố còn sót lại này vẫn có khả năng phục hồi chức năng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đối với nhóm Bạch biến lan toả

Các rối loạn giảm sắc tố di truyền

• Piebaldism: Một rối loạn di truyền làm xuất hiện các đốm trắng ổn định và có giới hạn rõ ràng trên da, thường ở vùng thân và các chi trước, kèm theo dải tóc trắng ở phía trước trán. Đây là bệnh di truyền theo kiểu trội nhiễm sắc thể thường.
• Hội chứng Waardenburg: Rối loạn di truyền đặc trưng bởi dải tóc trắng, các đốm trắng trên da, hai mắt xa nhau, khiếm thính, và có thể kèm theo bệnh Hirschsprung. Hội chứng này có thể di truyền theo kiểu trội/lặn trên nhiễm sắc thể thường, với sự tham gia của nhiều gen.
• Bệnh xơ cứng củ: Một rối loạn di truyền gây ra các đốm giảm sắc tố, các u mạch máu quanh mặt và quanh móng, cùng các vết da thô. Đây là bệnh di truyền theo kiểu trội nhiễm sắc thể thường.
• Giảm sắc tố Ito: Một dạng giảm sắc tố di truyền, với các đốm giảm sắc tố có thể xuất hiện một bên hoặc hai bên. Đây là tình trạng ngẫu nhiên và có thể liên quan đến sự thay đổi di truyền hay sự khảm nhiễm sắc thể.

Các rối loạn nhiễm trùng

• Lang ben: Là một bệnh nấm da do các nấm thuộc chi Malassezia gây ra. Các tổn thương da thường có màu sắc khác biệt, xuất hiện dưới dạng các đốm nhỏ, hình tròn hoặc oval, có vảy mịn. Bệnh thường phân bố ở các vùng da dầu như lưng, ngực, cổ, và vai.
• Giang mai thứ phát: Là giai đoạn tiếp theo sau khi nhiễm Treponema pallidum. Các tổn thương da có thể bao gồm các đốm trắng hoặc đỏ, hình tròn/oval, đôi khi có viền sắc tố lưới quanh các vùng như cổ hoặc trên thân và chi. Các xét nghiệm huyết thanh cho thấy kết quả dương tính với nhiễm trùng giang mai.
• Bệnh phong: các đốm giảm sắc tố trên da, thường có hình dạng không đều và có thể đi kèm với mất cảm giác ở các khu vực tổn thương, các tổn thương này có thể đi kèm với các dấu hiệu nhiễm trùng khác.

Giảm sắc tố sau viêm

• Lupus ban đĩa: Là một dạng lupus da mạn tính, đặc trưng bởi các tổn thương da hình tròn hoặc oval với viền đỏ và vảy, thường xuất hiện ở các vùng da tiếp xúc với ánh sáng. Các tổn thương có thể để lại sẹo và mất sắc tố sau khi lành.
• Xơ cứng bì: Là một bệnh tự miễn dịch ảnh hưởng đến da và các cơ quan nội tạng, gây ra sự dày lên và cứng lại của da. Mất sắc tố có thể xảy ra xung quanh các tổn thương da, và bệnh cũng có thể dẫn đến thay đổi cấu trúc da.
• Lichen xơ hóa: Là một rối loạn da gây ra tổn thương da mỏng và bị xơ hóa, thường ảnh hưởng đến vùng sinh dục và hậu môn. Các tổn thương có thể gây mất sắc tố và viêm da mạn tính.
• Bệnh vẩy nến: Là một bệnh viêm da mạn tính, gây ra các mảng da đỏ, có vảy trắng bạc. Sau khi tổn thương da lành, có thể xuất hiện mất sắc tố (đặc biệt là ở những vùng có tổn thương lâu dài).

Mất sắc tố do các bệnh lý liên quan đến ung thư

• Mycosis fungoides: một dạng ung thư tế bào T chủ yếu ảnh hưởng đến da. Bệnh thường bắt đầu với các tổn thương da, chẳng hạn như các đốm đỏ, ngứa, hoặc bong tróc, giống như bệnh viêm da hoặc eczema. Các vết tổn thương này có thể phát triển thành các mảng da dày, sần sùi, hoặc đôi khi có các vết loét, có thể tiến triển dẫn đến mất sắc tố trong các vùng da bị tổn thương. Mặc dù bệnh này bắt đầu trên da, nhưng nó có thể lan rộng và ảnh hưởng đến các mô khác nếu không được điều trị.
• U tế bào hắc tố: Là một dạng ung thư da nguy hiểm, phát sinh từ các tế bào hắc tố. Các tổn thương có thể bao gồm các mảng da đen, đỏ hoặc nâu, với các viền không đều. Mất sắc tố thường xuất hiện quanh các tổn thương u ác tính, đặc biệt khi ung thư tiến triển và phát triển thành các di căn.
• Phản ứng tự miễn đối với u ác tính tiến triển: Một số bệnh nhân ung thư da, đặc biệt là những người bị u ác tính tiến triển, có thể phát triển các phản ứng tự miễn dịch. Điều này có thể dẫn đến tình trạng mất sắc tố da tương tự như bạch biến, trong đó hệ thống miễn dịch tấn công các tế bào hắc tố của cơ thể do sự tương tác với các tế bào ung thư.

Căn nguyên chưa xác định

• Mất sắc tố kiểu đốm vô căn: Là tình trạng mất sắc tố da xuất hiện dưới dạng các đốm nhỏ, tròn hoặc oval, có kích thước nhỏ và phân bố ở các vùng da tiếp xúc với ánh sáng, đặc biệt là cánh tay và chân. Đây là tình trạng thường gặp ở người lớn tuổi và liên quan đến quá trình lão hóa, mặc dù nguyên nhân chính xác vẫn chưa rõ ràng.
• Mất sắc tố sau viêm: Là tình trạng mất sắc tố da sau khi có viêm hoặc tổn thương da. Các tổn thương da sau viêm, như vết mụn nhọt hoặc vết bỏng, có thể để lại những vùng da bị mất sắc tố sau khi lành. Đây là một hiện tượng phổ biến và có thể tự khỏi theo thời gian, nhưng đôi khi có thể kéo dài.

Mất sắc tố do hoá chất

• Mất sắc tố do tiếp xúc với độc tố: Mất sắc tố có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với các hợp chất hóa học, đặc biệt là các hợp chất phenolic (như 4-tert-butylphenol), thường gặp trong các sản phẩm tẩy rửa hoặc chất hóa học trong công nghiệp. Các tổn thương thường xảy ra ở tay và cẳng tay, nơi tiếp xúc trực tiếp với các hóa chất này.
• Mất sắc tố do thuốc: Một số loại thuốc có thể gây mất sắc tố như một tác dụng phụ. Các thuốc có thể liên quan đến tình trạng này bao gồm chloroquine (dùng điều trị sốt rét), fluphenazine (thuốc chống loạn thần), physostigmine, imatinib, và imiquimod (thuốc bôi điều trị ung thư da). Tình trạng mất sắc tố này có thể xảy ra ở các khu vực da tiếp xúc với thuốc hoặc trên toàn cơ thể, tùy thuộc vào thuốc và cách cơ thể phản ứng.

Đối với nhóm Bạch biến khu trú

• Bớt giảm sắc tố: Là một đốm giảm sắc tố đơn lẻ, có giới hạn rõ ràng và không đều, ổn định về kích thước, chỉ xuất hiện một lần và thường có mặt ngay từ khi sinh ra.
• Bớt thiếu máu: là một tổn thương da nhạt màu, có giới rõ ràng và các cạnh không đều, thường xuất hiện đơn lẻ và thường nằm trên thân. Tổn thương này có sự giảm sắc tố do sự co rút hoặc giảm lưu lượng máu ở vùng da đó, tạo ra một vết nhạt màu so với các vùng da xung quanh. Mặc dù tổn thương có thể trông giống như một vết giảm sắc tố, nhưng mô bệnh học cho thấy không có bất thường ở các tế bào sắc tố hoặc quá trình sản xuất melanin.
Diễn biến lâm sàng và tiên lượng

Diễn biến lâm sàng của các trường hợp bạch biến lan toả thường rất đa dạng, nhưng có xu hướng tiến triển dần dần và khó kiểmsoátbằngđiều trị. Đôi khi các tổn thương có thể lan rộng theo thời gian, trong khi ở một số trường hợp khác, hoạt động của bệnh có thể dừng lại và duy trì trạng thái ổn định trong một thời gian dài. Một số yếu tố lâm sàng như thời gian mắc bệnh dài, sự xuất hiện của hiệntượngKoebner,và tổn thương niêm mạc được cho là những chỉ báo của tiên lượng tương đối xấu.

Các chiến lược điều trị khác nhau đã được nghiên cứu để ức chế phản ứng miễn dịch trong bệnh bạch biến, từ đó giảm thiểu sự phá hủy các tế bào sắc tố, đồng thời thúc đẩy sự tái tạo lớp biểu bì bằng các tế bào sắc tố, cả bằng cách kích thích phục hồi các tế bào sắc tố bị tổn thương tại chỗ và tái kích hoạt các tế bào sắc tố còn lại hoặc kích thích sự di chuyển của tế bào sắc tố từ da lân cận hoặc nang lông. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa rõ mức độ cần thiết để các phương pháp điều trị phải ức chế quá trình tự miễn so với việc kích thích sự tái tạo tế bào sắc tố trong lớp biểu bì để đạt hiệu quả tối ưu.

Liệu pháp tia UV

Liệu pháp tia UV bao gồm liệu pháp quang trị liệu với tia UVB dải hẹp (NB-UVB—311 nm) hoặc UVB dải rộng (BB-UVB—290–320 nm), và quang trị liệu hóa học. Liệu pháp UV được cho là có tác dụng như một chất điều hòa miễn dịch trên da, điều chỉnh hoạt động của các cytokine viêm, làm giảm số lượng tế bào Langerhans, điều chỉnh hoạt động của các tế bào T điều hòa, từ đó làm giảm hoặc ổn định quá trình mất sắc tố trong bệnh bạch biến. Bên cạnh đó, tia UV cũng điều phối một số con đường qua đó các cytokine melanogen kích thích quá trình tạo melanin. Thêm vào đó, tia UV có thể kích thích sự giải phóng các yếu tố từ biểu bì giúp kích thích sự phát triển và di chuyển của các tế bào sắc tố, mặc dù giả thuyết này chưa được chứng minh trong các tổn thương bạch biến tái sắc tố.

Quang trị liệu UVB dải hẹp (NB-UVB), với đỉnh phát xạ ở 311 nm, được coi là liệu pháp hiệu quả và an toàn nhất hiện nay cho bệnh bạch biến, và do đó là phương pháp điều trị lựa chọn cho những bệnh nhân mắc bệnh bạch biến lan toả mức độ vừa đến nặng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy NB-UVB mang lại tỷ lệ tái sắc tố cao hơn và kết quả đồng màu da tốt hơn, có ít tác dụng phụ ngắn hạn hơn, chẳng hạn như đỏ da đau đớn, và dường như ít gây ra tác dụng phụ dài hạn như da dày lên, teo da và ung thư da do ánh sáng hơn so với PUVA.

Hình 4. Quang hoá trị liệu PUVA

Phác đồ NB-UVB thường được sử dụng là điều trị 2 lần mỗi tuần với liều bắt đầu cố định là 0.21 J/cm², tăng liều lên 20% ở mỗi buổi điều trị cho đến khi đạt được liều đỏ da tối thiểu (liều thấp nhất gây ra đỏ da rõ ràng trên da bị mất sắc tố sau 24 giờ). Khoảng 9 tháng điều trị là cần thiết để đạt được tái sắc tố tối đa; ít nhất 3 tháng điều trị là cần thiết trước khi tình trạng được xếp vào loại không đáp ứng điều trị. Những vùng có đáp ứng tốt nhất là mặt, thân và tay, trong khi tay và chân có phản ứng kém nhất.

Cho đến gần đây, quang hoá trị liệu PUVA được coi là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân mắc bệnh bạch biến rộng. PUVA là sự kết hợp giữa psoralen (8-methoxypsoralen) dạng uống hoặc bôi với tia UVA (320–400 nm). Psoralen được sử dụng là methoxsalen, dùng với liều 0.4 mg/kg cân nặng cơ thể, uống trước khi tiếp xúc với tia UVA 1-2 giờ; hoặc dạng bôi methoxsalen 0.1% được bôi lên các vùng da bạch biến 30-60 phút trước khi tiếp xúc với tia UV. Sau khi điều trị bằng psoralen dạng uống, bệnh nhân phải đeo kính bảo vệ UVA, và cũng nên sử dụng kem chống nắng phổ rộng và mặc quần áo bảo vệ. Bệnh nhân có làn da tối thường có phản ứng tốt nhất với PUVA, có thể vì họ có khả năng chịu đựng tia UV cao hơn. PUVA không được khuyến cáo cho trẻ em dưới 12 tuổi vì nguy cơ lâu dài của đục thủy tinh thể và ung thư da.

Corticosteroids

Corticosteroid bôi là liệu pháp đầu tay cho bệnh bạch biến khu trú, và được khuyến cáo mạnh mẽ cho các tổn thương trên mặt hoặc các vết nhỏ và sử dụng được cho trẻ em. Lợi ích của corticosteroid bôi bao gồm dễ sử dụng, tỉ lệ tuân thủ cao và chi phí thấp. So với PUVA vốn thúc đẩy tái sắc tố chủ yếu ở quanh nang lông, corticosteroid bôi kích thích tái sắc tố đồng đều hơn, xuất hiện nhanh chóng nhưng ít ổn định hơn.

Các corticosteroid nhóm 3 và 4 được chứng minh có hiệu quả nhất cho điều trị bạch biến khu trú. Do đó, các tổn thương khu trú có thể được điều trị bằng corticosteroid fluorinated mạnh (ví dụ, mỡ clobetasol propionate, 0.05%) trong 1-2 tháng. Việc điều trị có thể được giảm dần xuống corticosteroid với độ mạnh thấp hơn (ví dụ, kem hydrocortisone butyrate, 0.1%). Cần thận trọng khi sử dụng corticosteroid bôi quanh và trên mí mắt, vì việc sử dụng chúng có thể làm tăng áp lực nội nhãn và làm trầm trọng thêm bệnh tăng nhãn áp. Liệu pháp kết hợp (corticosteroid + UVB, corticosteroid + chất ức chế calcineurin, corticosteroid + các dẫn xuất vitamin D) có thể có lợi trong một số trường hợp, vì hai tác nhân kết hợp có thể tác động cộng hưởng lên việc phục hồi sắc tố và ức chế miễn dịch, ở liều thấp hơn, do đó có thể giảm thiểu tác dụng phụ tổng thể.

Các dẫn xuất Vitamin D bôi

Các dẫn xuất vitamin D - mỡ calcipotriol (0,005%) và mỡ tacalcitol (20 μg/g) giúp phục hồi sắc tố trong bệnh bạch biến bằng cách kích thích ức chế miễn dịch tại chỗ, ngừng quá trình tự miễn tại khu vực bị ảnh hưởng, và thông qua việc kích hoạt trực tiếp các tiền tế bào sắc tố và các con đường tổng hợp sắc tố. Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tái sắc tố tốt hơn khi các dẫn xuất vitamin D được sử dụng trong liệu pháp kết hợp. Các dẫn xuất vitamin D được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh bạch biến khu trú; những lợi ích bao gồm không gây teo da và dễ dàng khi sử dụng. Tuy nhiên, vai trò của chúng trong điều trị bạch biến vẫn còn gây tranh cãi; trong khi một số nghiên cứu báo cáo lợi ích rõ rệt, một số khác lại cho thấy các dẫn xuất vitamin D không hiệu quả.

Điều trị phẫu thuật

Cấy ghép da tự thân là một lựa chọn cho việc tái sắc tố chỉ trong những bệnh nhân có bệnh bạch biến ổn định, kháng trị hoặc chỉ đáp ứng một phần với điều trị y tế, và thường giới hạn diện tích (dưới 3% diện tích bề mặt cơ thể). Các tác dụng phụ phổ biến nhất là nhiễm trùng, tăng sắc tố sau viêm, tái sắc tố không thẩm mỹ, vết sẹo và lồi cục. Liệu pháp ánh sáng UV thường giúp tăng tốc và cải thiện tái sắc tố khi kết hợp với các phương pháp phẫu thuật.

Bạch biến là rối loạn về sắc tố thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 0,3%–0,5% dân số toàn cầu. Đây là một bệnh đa nhân tố, trong đó có liên quan đến nhiều gen và nhiều yếu tố môi trường khác nhau tác động tổng hợp. Bệnh đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển của các tế bào sắc tố biểu bì do cơ chế tự miễn, với biểu hiện điển hình là các vùng da và tóc trắng (nhạt màu). Bệnh không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ, không lây nhiễm nhưng lại ảnh hưởng khá lớn tới mặt thẩm mỹ cũng như tâm lý của người bệnh. Người mắc bệnh bạch biến có gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tự miễn khác, diễn tiến thường không thể tiên lượng trước và kết quả điều trị cần có sự kiên trì phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân.