Bệnh đám rối thần kinh thắt lưng là tình trạng tổn thương đám rối thắt lưng, đây không phải là một tình trạng hiếm gặp nhưng có thể khó chẩn đoán, nó ít phổ biến hơn nhiều so với bệnh đám rối cánh tay.  Bệnh đám rối thắt lưng có thể do nhiều nguyên nhân gây ra: chấn thương, ung thư và mang thai ... là một số nguyên nhân thường gặp. Điều trị thường bị hạn chế và thay đổi đáng kể tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.

Bệnh đám rối thần kinh thắt lưng là tình trạng tổn thương đám rối thắt lưng

Giải phẫu đám rối thắt lưng

Đám rối thắt lưng được tạo bởi ngành trước của 4 dây Thần kinh L1, L2 , L3 , L4. Các ngành này lại chia ra làm các nhánh trước và nhánh sau.

- Các nhánh sau tạo thành: Thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn, thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh đùi.

- Các nhánh trước tạo thành: Thần kinh sinh dục đùi, Thần kinh bịt.

- Một phần ngành trước của dây thần kinh L4 chập với ngành trước của L5 tạo thành thân thắt lưng cùng.

Vì đám rối thắt lưng nằm khung khung chậu và gần các cơ quan trong ổ bụng. Do vậy, rất nhiều các bệnh lý và chấn thương khác nhau góp phần vào bệnh lý đám rối thắt lưng, bao gồm:

- Chấn thương trực tiếp:

+ Trật khớp hông sau.

+ Gãy xương chậu.

Gãy xương chậu.

- Nguyên nhân chuyển hóa, viêm và tự miễn dịch: 

+ Đái tháo đường (DM) .

+ Amyloidosis.

+ Sarcoidosis

+ Nhiễm trùng và áp xe tại chỗ. 

+ Viêm tủy xương sống.

+ Nhiễm trùng mãn tính (ví dụ như bệnh lao, nấm).

+ Các bệnh nhiễm trùng khác: bệnh Lyme, HIV / AIDS, Herpes zoster (HZ).

- Khối u vùng tiểu khung và Xạ trị các khối u ác tính vùng bụng và tiểu khung.

- Liên quan đến mang thai: Chủ yếu xảy ra trong ba tháng cuối thai kì và do chấn thương khi sinh.

- Bệnh đám rối sau phẫu thuật.

Hình thành mô sẹo và tụ máu có thể xảy ra sau các cuộc phẫu thuật phụ khoa và vùng chậu khác.

- Tổn thương mạch máu bên trong đám rối LS.

+ Đặt ống thông động mạch đùi.

+ Thiếu máu cục bộ do chèn ép trực tiếp do giả phình động mạch, bóc tách động mạch chủ, tụ máu sau phúc mạc, v.v.)

- Khởi phát bệnh: bệnh lý cấp tính như chấn thương, viêm, áp xe …khởi phát đột ngột, hầu hết các nhóm bệnh lý do u chèn ép…khởi phát từ từ các triệu chứng thần kinh.

- Các triệu chứng thần kinh thường xuất hiện 1 bên và kèm theo triệu chứng của nguyên nhân gây bênh. Các triệu chứng thần kinh bao gồm:

+ Đau vùng tiểu khung vùng đùi.

Đau vùng tiểu khung vùng đùi

+ Yếu cơ gốc chi đùi trước bệnh nhân khó gập hông, mở rộng đầu gối, mà không ảnh hưởng đến các nhóm cơ duỗi khớp háng.

+ Mất cảm giác mặt trong, trước và ngoài đùi, không có rối loạn cảm giác vùng yên ngựa.

+ Bệnh nhân có thể teo cơ rõ nhất là cơ tứ đầu đùi,  không có rối loạn chức năng cơ vòng trong trường hợp tổn thương đám rối đơn thuần.

+ Mất phản xa gân gối.

Một số tổn thương đám rối thắt lưng thường gặp

Bệnh đám rối thắt lưng do chấn thương vùng chậu

 - Các chấn thương (trong tai nạn, chiến tranh....) gây gãy khung chậu, trật khớp háng ra sau, trật khớp xương cùng và chấn thương gây tụ máu gây tăng áp lực  có thể gây chấn thường trực tiếp hoặc chèn ép đám rối thắt lưng.

- Tuy nhiên những chấn thương gây chèn ép đám rối thắt lưng thường không được quan tâm đúng mức giai đoạn đầu mà thường được phát hiện muộn vì khó đánh giá đầy đủ chức năng thần kinh do mức độ nghiêm trọng của chấn thương và đau.

 - Điều trị tùy dựa chấn thương cụ thể. Điều trị tổn thương thần kinh bằng phẫu thuật và ghép dây thần kinh có thể dẫn đến phục hồi một phần chức năng một phần.

Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng do đái tháo đường,

- Thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Nó không phải là tổn thương đám rối thắt lưng thuần túy vì nó cũng ảnh hưởng đến tất cả dây thần kinh ngoại vi.

- Do vậy, các triệu chứng thường lan tỏa hơn khu trú, diễn biến từ từ tăng dần, triệu chứng của đám rối thắt lưng bị che lấp.

Bệnh đám rối thắt lưng do khối u

 - Cơ chế thường gặp nhất của bệnh lý đám rối thắt lưng do khối u là sự mở rộng trực tiếp của khối u gây chèn ép. Các cơ chế phổ biến khác bao gồm sự di căn của tế tào ác tính vào mô thần kinh, phù nề tại chỗ...

- Các khối u ác tính tại chỗ: đại trực tràng, bàng quang, cổ tử cung, buồng trứng, tử cung, âm đạo...

- Khối u di căn từ nới khác đến.

- Khối u lành tính, chẳng hạn như u xơ tử cung lành tính, u sợi thần kinh.

-  Bệnh nhân có thể bị đau vùng tiểu khung liên quan tư thế hoặc cơ học, các triệu chứng có thể trầm trọng hơn khi nằm ngửa. Bệnh có thể diễn biến từ từ.

- Triệu chứng khác: đại tiện ra máu trong ung thư trực tràng, ung thư âm đao, tử cung có thể ra máu không liên quan kinh nguyệt, tiểu ra máu trong ung thư bàng quang.

- Tiên lượng và xử trí: Nhìn chung, tiên lượng cho bệnh nhân tổn thương đám rối thắt lưng do khối ung thư dường như là xấu, mặc dù dữ liệu còn hạn chế.

+ Đáp ứng với điều trị thường khác nhau tùy theo loại khối u cụ thể, khối u di căn đáp ứng kém hơn khối u tai chỗ.

+ Tùy trường để xác định liệu xạ trị, hóa trị, phẫu thuật hoặc một số phương pháp điều trị kết hợp.

Bệnh đám rối thắt lưng do bức xạ (xạ trị..)  

- Thường có biểu hiện yếu chân, đôi khi kèm theo mất cảm giác có xu hướng xảy ra vài tháng, vài năm hoặc thậm chí nhiều thập kỷ sau khi chiếu xạ vùng chậu. Triệu chứng thường xuất hiện hai bên.

- Cơ chế là do xơ hóa mô với sự co rút của các thân thần kinh, độc tính trực tiếp của tia xạ đối với mô thần kinh.

- Tiên lượng và xử trí - Các triệu chứng của bệnh đám rối bức xạ thường tiến triển chậm trong nhiều năm sau khi xạ trị. Không có liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh đám rối thắt lưng do bức xạ.

Bệnh đám rối thắt lưng sau phẫu thuật   

- Thường phẫu thuật vùng tiểu khung: phụ khoa và chỉnh hình khớp háng…. Trong một số hiếm trường hợp, bệnh đám rối sau phẫu thuật có thể là kết quả của việc tai biến trong phẫu thuật dẫn đến kéo căng, cắt ngang hoặc thắt các thành phần đám rối thắt lưng. Sau phẫu thuật, sẹo hoặc sự hình thành tụ máu không được phát hiện có thể dẫn đến bệnh lý đám rối thắt lưng. Trong các trường hợp khác, bệnh đám rối có thể là do bệnh lý thần kinh viêm sau phẫu thuật do các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý, với các phát hiện trên sinh thiết dây thần kinh chỉ ra tổn thương do thiếu máu cục bộ và viêm vi mạch.

Bệnh đám rối thắt lưng  do tụ máu sau phúc mạc

- Các khối máu tụ sau phúc mạc nhỏ hơn chủ yếu chèn ép dây thần kinh đùi, trong khi những khối máu lớn hơn có thể ảnh hưởng đến toàn bộ đám rối thắt lưng và đám rối cùng.

- Tụ máu sau phúc mạc có thể là một di chứng của việc đặt ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch đùi và dùng đồng thời với kháng đông, có thể sau khi phong bế đám rối thắt lưng để giảm đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật hông. Ngoài ra, điều trị chống đông máu đơn thuần có liên quan đến tụ máu sau phúc mạc tự phát

Bệnh đám rối thắt lưng do truyền nhiễm hoặc cận nhiễm

- Bao gồm nhiễm trùng trực tiếp hoặc tác động viêm nhiễm từ xa do nhiễm các sinh vật như Borrelia burgdorferi , Mycobacterium tuberculosis , Treponema pallidum , vi rút varicella - zoster, HIV, vi rút Epstein - Barr hoặc cytomegalovirus.

- Áp xe cục bộ hình thành trong cơ thắt lưng-chậu hoặc các cấu trúc lân cận có thể dẫn đến tác động nén trực tiếp lên đám rối thần kinh thắt lưng.

- Liệu pháp kháng sinh có tác dụng trong nhiễm khuẩn. Dẫn lưu qua da có hướng dẫn hình ảnh với CT có thể được sử dụng cho cả chẩn đoán và điều trị áp xe.

Tổn thương đám rối thắt lưng liên quan đến thai kỳ

- Có thể xuất hiện trong thời kỳ trước sinh, trong khi sinh và sau khi sinh.

+ Tổn thương đám rối thắt lưng trước sinh là rất hiếm. Nó thường liên quan đến đám rối thắt lưng trên do chèn ép trực tiếp bởi tử cung và các triệu chứng thường xảy ra vào khoảng 32 đến 34 tuần tuổi thai. Các biểu hiện điển hình là đau thắt lưng hoặc đau háng.

+ Tổn thương đám rối thắt lưng trong và sau sinh là kết quả của sự chèn ép trực tiếp trong quá trình bào thai qua  khung chậu.

- Các triệu chứng của LSP trong / sau sinh có thể không rõ ràng trong thời gian sinh do gây tê ngoài màng cứng. Ngoài ra, các phàn nàn về tê hoặc đau có thể được coi là cơn đau đẻ điển hình cho đến khi các triệu chứng yếu nổi bật hơn xuất hiện vài giờ sau đó.

- Các yếu tố nguy cơ có thể liên quan đến tổn thương đám rối thắt lưng trong / sau sinh bao gồm tầm vóc bà mẹ thấp, kích thước trẻ sơ sinh lớn, và chuyển dạ kéo dài.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) với chất cản quang gadolinium là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá đám rối thắt lưng. Khi có chống chỉ định với MRI (ví dụ, máy tạo nhịp tim không tương thích), có thể sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang. Chụp cộng hưởng từ đám rối thắt lưng  là một phương thức hữu ích so với MRI truyền thống trong đánh giá bệnh đám rối thắt lưng. Chụp cộng hưởng từ đám rối thắt lưng giúp xác định các chấn thương ngoài tủy sống gây ra các tổn thương đám rối thắt lưng cùng.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) với chất cản quang gadolinium là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá đám rối thắt lưng

Trong trường hợp ác tính, có thể khó phân biệt chèn ép trực tiếp với bệnh di căn. Vì vậy, hình ảnh nâng cao thường là cần thiết. Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) là để xác định toàn bộ mức độ ác tính.  Nó cũng giúp xác định giai đoạn của bệnh, điều trị và tiên lượng sau đó.

- Chẩn đoán điện sinh lý

+ Điện cơ (EMG) rất hữu ích để giúp phân biệt bệnh rối loạn thần kinh, có thể giúp xác định vị trí của tổn thương thần kinh, phân biệt bênh lý cơ với bệnh đám rối thắt lưng.

+ Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh: Các sóng F và đáp ứng H kéo dài, mặc dù không đặc hiệu, có thể gợi ý thêm các tổn thương ở gần. Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh chi trên nên được thực hiện để loại trừ viêm đa dây thần kinh nếu các triệu chứng là hai bên hoặc lan tỏa.

- Các xét nghiệm máu được khuyến nghị để xác định căn nguyên ở bệnh nhân mắc chứng rối loạn phức hợp LS nên bao gồm công thức máu đầy đủ với tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), nghiên cứu đông máu, xét nghiệm tự kháng thể (kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng tế bào chất (ANCA), kháng nguyên A liên quan đến hội chứng Anti-Sjögren, kháng thể kháng Ro / kháng La, v.v.) và hemoglobin A1c. Hơn nữa, điện di protein huyết thanh (SPEP), nồng độ men chuyển (ACE), virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), kháng thể Lyme, xét nghiệm huyết tương nhanh (RPR) và huyết thanh học virus Epstein - Barr (EBV) có thể được chỉ định cho các trường hợp cụ thể .

- Sinh thiết: Sinh thiết bằng kim có hướng dẫn hình ảnh của các cơ quan và mô trong ổ bụng và trong chậu là tiêu chuẩn vàng cho các nghi ngờ ung thư hoặc thâm nhiễm.

Chẩn đoán phân biệt của bệnh đám rối thắt lưng với:

- Bệnh thần kinh vận động và cảm giác di truyền (còn gọi là bệnh Charcot - Marie - Tooth).

- Các bệnh lý thần kinh đơn (ví dụ: Bệnh thần kinh xương đùi, bệnh thần kinh tọa, bệnh thần kinh xương đùi thông thường).

- Bệnh đa dây thần kinh (ví dụ như bệnh thần kinh do tiểu đường, bệnh viêm đa thần kinh hủy myelin mạn tính (CIDP), bệnh thần kinh liên quan đến thuốc).

- Hẹp ống sống.

- U tủy sống.

- Điều trị cụ thể phụ thuốc nguyên nhân gây bệnh.

- Đối với những bệnh nhân bị đau thần kinh hoặc rối loạn cảm giác, các liệu pháp điều trị triệu chứng như gabapentin , pregabalin, duloxetine, amitriptyline hoặc venlafaxine… có thể hữu ích. Vật lý trị liệu là một phương pháp hỗ trợ hữu ích để giúp bệnh nhân đối phó với những khó khăn về dáng đi. Thiết bị hỗ trợ vận động trong trường hợp cần thiết.