Bệnh Glocom góc đóng thứ phát là tình trạng xuất hiện bệnh glocom theo cơ chế đóng góc tiền phòng

Bệnh Glocom góc đóng thứ phát là tình trạng xuất hiện bệnh glocom theo cơ chế đóng góc tiền phòng nhưng xác định được nguyên nhân gây nên bệnh.

Dựa theo cơ chế gây bệnh, glocom góc đóng thứ phát được chia ra làm 2 loại chính:

• Glocom góc đóng thứ phát có nghẽn đồng tử
• Glocom góc đóng thứ phát không có nghẽn đồng tử

I. Glocom thứ phát góc đóng có nghẽn đồng tử
1.  Sinh bệnh học
Nghẽn đồng tử khiến thủy dịch ứ đọng trong hậu phòng đẩy chân mống mắt ra trước làm đóng góc tiền phòng gây tăng nhãn áp.
2. Nguyên nhân

• Thể thủy tinh căng phồng: Đục quá chín, đục chấn thương
• Lệch thể thủy tinh ra phía trước: Do chấn thương, hội chứng Marphan
• Dính bờ đồng tử lên mặt trước thể thủy tinh: di chứng viêm màng bồ đào
• Nghẽn đồng tử do dịch kính, do dầu silicon hoặc do bóng hơi
• Thể thủy tinh hình cầu: Hội chứng Well- Marchesan
• Sử dụng thuốc co đồng tử kéo dài 
• Lệch thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng hoặc thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
• Mắt không có thể thủy tinh: Nghẽn đồng tử do dịch kính nhô ra trước.

Thể thủy tinh căng phồng: Đục quá chín, đục chấn thương là nguyên nhân của Glocom

II. Glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

Glocom thứ phát góc đóng mà không có nghẽn đồng tử thì thường có thể chia ra làm 2 loại chính theo cơ chế gây tăng nhãn áp: đóng góc do co kéo phía trước và đóng góc do đẩy từ phía sau.

1. Sinh bệnh học

Đóng góc do co kéo phía trước: Vùng bè bị bít lấp bởi chân mống mắt hoặc bị che lấp, xâm lấn bởi màng xơ, viêm , tân mạch hoặc màng nội mô.

Đ- Đóng góc tiền phòng do chân mống mắt và thể mi bị đẩy ra trước.

2. Nguyên nhân

2.1. Đóng góc do co kéo phía trước thường do các nguyên nhân sau gây nên:

• Hội chứng nội mô giác mạc mống mắt: màng nội mô xâm nhập vùng bề.
• Không có mống mắt (Aliridia) : Tăng nhãn áp do dính góc.
• Nang biểu mô tiền phòng: Sau phẫu thuật bán phần trước hoặc chấn thương.
• Sau laser tạo vùng bè: Dính mống mắt tại vị trí đốt laser.
• Sau phẫu thuật ghép giác mạc: Tăng nhãn áp do dính góc tiền phòng, do các tế bào viêm làm nghẽn vùng bè,…đặc biệt trên những mắt được “Ghép nóng”.
• Tiền phòng xẹp sau chấn thương, sau phẫu thuật
• Glocom tân mạch

2.2. Đóng góc do đẩy từ phía sau là do chân mống mắt và thể mi bị đẩy ra trước, thường gặp trong:

• Thể thủy tinh quá to khiến xích đạo chèn ra trước
• Thủy dịch đi sai đường: Vào buồng dịch kính, sau thể thủy tinh, sau mống mắt (Glôcôm ác tính).
• Nang, u mống mắt, thể mi.
• Dầu silicon hoặc bóng hơi trong buồng dịch kính.
• Đai, độn củng mạc
• Phù hắc mạc lan tỏa: Do viêm (HIV, viêm màng bồ đào, viêm củng mạc), hoặc do u.
• Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn cuối.

CÁC KEYWORD TRIỆU CHỨNG

Sợ ánh sáng

- Nhìn mờ

- Giảm thị lực

- Tăng nhãn áp

- Nhìn thấy quầng xanh đỏ

- Đau nhức mắt

- Sợ ánh sáng

- Đỏ mắt

- Kết mạc cương tụ

- Phù giác mạc

- Đồng tử giãn

- Tiền phòng nông

- Phù gai thị

GLOCOM THỨ PHÁT GÓC ĐÓNG CÓ NGHẼN ĐỒNG TỬ

- Trường hợp bệnh nhân đang trong cơn glocom cấp diễn thì nên cho bệnh nhân vào viện điều trị, đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc và hội chẩn có cần điều trị ngoại khoa hay không.

- Các trường hợp cần phẫu thuật thể thủy tinh, dịch kính, cắt mống mắt ngoại vi thì thực hiện chuyển tuyến cho bệnh nhân theo quy định.

- Với các nguyên nhân gây glocom thứ phát góc đóng theo cơ chế nghẽn đồng tử mà chưa thể giải quyết được nguyên nhân sinh bệnh ngay thì cần giải thích cho người bệnh hiểu cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây cơn glocom cấp diễn để người bệnh chủ động phòng ngừa

- Trường hợp bệnh nhân đang trong cơn glocom cấp diễn thì nên cho bệnh nhân vào viện điều trị, đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc và hội chẩn có cần điều trị ngoại khoa hay không.

- Các trường hợp cần phẫu thuật thể thủy tinh, dịch kính, cắt mống mắt ngoại vi thì thực hiện chuyển tuyến cho bệnh nhân theo quy định.

- Với các nguyên nhân gây glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử mà chưa thể giải quyết được nguyên nhân sinh bệnh ngay thì cần giải thích cho người bệnh hiểu cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây cơn glocom cấp diễn để người bệnh chủ động phòng ngừa, hướng dẫn người bệnh chế độ theo dõi định kỳ của bệnh glocom.

- Ngày nay, ở các nước phát triển hình thức tổ chức quản lý bệnh nhân glocom theo mô hình Dispanser (DIXPANXE GLOCOM) đang chứng minh hiệu quả phòng ngừa mù lòa và tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đây là một hình thái tổ chức y tế tiến bộ, một mô hình tổ chức có trách nhiệm quản lý bệnh nhân glocom tại cộng đồng, từ cơ sở tới trung ương với các hình thức:

• Tuyên truyền: Tuyên truyền phòng bệnh trong nhân dân về những triệu chứng ưu tiên và rõ rệt nhất của bệnh glocom và các tác hại của bệnh thông qua các hình thức tuyên truyền như viết báo, phát thanh qua mạng lưới thông tin đại chúng (đài, vô tuyến truyền hình), tranh ảnh, tờ rơi, áp phích.
• Phát hiện sớm: Những bệnh nhân tới khám mắt từ 35-40 trở lên cần được đo nhãn áp. Những trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ cần được đo nhãn áp thường xuyên, theo dõi nhiều lần trong ngày.
• Quản lý: Tại địa phương, việc quản lý bệnh nhân glocom cần được thực hiện một cách chu đáo. Đối tượng quản lý là những bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán bị glocom thuộc mọi hình thái, ở mọi giai đoạn phát triển đã, đang được điều trị.
• Điều trị: Việc điều trị phải tuân thủ theo phác đồ, thống nhất giữa điều trị nội trú và ngoại trú. Chú ý đến các bệnh toàn thân, hướng dẫn về chế độ lao động thích hợp với tình trạng chức năng thị giác vá mức độ điều chỉnh nhãn áp, chế độ sinh hoạt.

- Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân glocom theo mô hình dispanser giúp phát hiện tiến triển bệnh glocom. Nhãn áp, biến đổi thị trường và thay đổi của đầu thị thần kinh là những dấu hiệu quan trọng giúp đánh giá tiến triển bệnh glocom. Ngoài ra, các dấu hiệu như thị lực, tình trạng góc tiền phòng, biến đổi của vùng bọng thấm sau phãu thuật,… cũng là những yếu tố hỗ trợ giúp xác định tiến triển của bệnh glocom, giúp đưa ra những quyết định điều trị đúng đắn.

• Nhãn áp

Đo nhãn áp tại mỗi lần người bệnh đến khám, xác định biến đổi nhãn áp trong ngày giúp đánh giá được mức nhãn áp đích tại mỗi thời điểm bệnh. Do đa số các thuốc và các phương pháp điều trị đều nhằm tác động vào nhãn áp nên kết quả hạ nhãn áp là kết quả trực tiếp nói lên hiệu quả điều trị. Bất cứ sự biến đổi nhãn áp tăng trên mức nhãn áp đích, dao động nhãn áp tăng trên 5 mmHg đều cần có sự điều chỉnh thêm của chế độ điều trị.

• Thị trường

Tổn thương thị trường là quá trình diễn ra thường xuyên, liên tục trong suốt cuộc đời do nguyên nhân lão hóa theo tuổi, sự tự chết của tế bào hoặc do các bệnh lý gây tổn thương lớp sợi thần kinh thị giác. Có nhiều cách đánh giá tiến triển của tổn thương thị trường trong bệnh glocom như so sánh bản ghi tổng hợp giữa các lần đo thị trường (Overview printout), bản ghi biểu đồ so sánh các chỉ số thị trường (Change analysis printout), phân tích khả năng biến đổi do glocom (Glaucoma change probability analysis) và sử dụng phần mềm GPA (Glaucoma progression analysis). Trên lâm sàng hiện nay, việc sử dụng phần mềm GPA được cho là cách theo dõi tiến triển glocom chính xác và tiện dụng nhất.

Các bước tiến hành theo dõi tiến triển tổn thương thị trường glocom bằng ứng dụng phần mềm GPA

- Bước 1: Thiết lập dữ liệu cơ bản (số liệu về các điểm tổn thương khư trú trên thị trường (Pattern deviation plot)). Nếu bệnh nhân đã được đo thị trường từ 3 lần trở lên, phần mềm GPA sẽ thiết lập dữ liệu cơ bản của bệnh nhân dựa trên số liệu của 2 bản ghi thị trường đầu tiên.

- Bước 2: Các số liệu từ bản ghi thị trường mới sẽ được so sánh với số liệu cơ bản vừa được thiết lập (so sánh số liệu trên Pattern deviation plot). Lập bản ghi chỉ số khác biệt (DB) giữa bản ghi mới và số liệu cơ bản.

- Bước 3: So sánh các số liệu vừa thu được tại từng điểm tổn thương với dữ liệu lưu trữ trong máy tính ( dữ liệu của các bệnh nhân glocom không có tiến triển bệnh, cùng lứa tuổi). Hiển thị sự khác biệt của từng điểm trên thị trường theo ký hiệu quy ước để đánh giá tiến triển như sau:

+ Ʌ tiến triển với mức ý nghĩa 95%

+ Biểu hiện tiến triển với mức ý nghĩa 95% trên 2 lần khám thị trường liên tiếp

+ Biểu hiện tiến triển với mức ý nghĩa 95% trên 3 lần khám thị trường liên tiếp

+  X  không đánh giá được sự biến đổi có ý nghĩa thống kê hay không

Tiêu chí để xác định tổn thương thị trường tiến triển là khi:

+ Đo thị trường ít nhất 3 lần

+ Mỗi lần khám mới được so sánh với 2 lần khám thị trường cơ bản đầu tiên

+ Các lần khám sau, số liệu được so sánh với 2 lần khám thị trường cơ bản và 2 lần khám thị trường gần nhất.

Phần mềm GPA sẽ cảnh cáo tiến triển tổn thương thị trường theo các mức:

+ Có thể có tiến triển “possible progression”: Nếu có 3 điểm cảnh báo dạng Ʌ

+ Có xu hướng tiến triển “likely progression”: Nếu có 3 điểm cảnh báo dạng

Ngoài ra, chỉ số VFI (visual field index) cho biết % chức năng thị trường còn lại của từng thời điểm. Chỉ số này giúp đánh giá tiến triển cho các trường hợp tổn thương thị trường nặng hoặc tổn thương lan tỏa.

Phân loại giai đoạn của Glocom theo VFI:

• Giai đoạn 0 (chưa bị glocom): VFI > 90%.
• Giai đoạn 1 (sớm): VFI ≥ 82%.
• Giai đoạn 2 (trung bình): 63-81%
• Giai đoạn 3 (nặng):43-62%
• Giai đoạn 4 (trầm trọng): 23-42%
• Giai đoạn 5 (mù): < 22%

Tốc độ tổn hại TT (đơn vị: dB/tháng hoặc năm) = Chênh lệch MD giữa 2 lần khám/ khoảng thời gian giữa 2 lần khám (tháng/năm).

Tốc độ tổn thương thị trường mức chậm khi tổn hại dưới 0,2db/năm (tương đương với tổn hại hoàn toàn thị trường ở 1 thị trường bình thường sẽ diễn ra sau 150 năm)

Tốc độ tổn thương thị trường mức trung bình khi tổn hại từ 0,2-2 db/năm

Tốc độ tổn thương thị trường mức nhanh chóng khi tổn hại trên 2 db/năm

Tốc độ tổn thương thị trường mức nhanh chóng khi tổn hại trên 2 db/năm (tương đương với tổn hại hoàn toàn thị trường ở 1 thị trường bình thường sẽ diễn ra sau 15 năm)

• Đầu thị thần kinh

Trên lâm sàng: Phân loại xu hướng tổn thương đầu thị thần kinh DDLS (Disc Damage Likelihood Scale) mới do Spaeth đề xuất đã khắc phục những nhược điểm của cách đánh giá tỉ lệ C/D đơn thuần vì đã chú trọng diện tích viền thần kinh và hiệu chỉnh kết quả đánh giá tổn thương đầu thị thần kinh theo kích thước gai thị. Đồng thời DDLS cũng bao phủ toàn bộ tiến trình của tổn thương đĩa thị thông qua việc phân chia chi tiết tới những giai đoạn nặng nhất của bệnh. Ngoài DDLS, các hệ thống phân loại khác của của Armaly, Read – Spaeth, Shiose, Richardson, Nesterov, Jonas cũng đã và đang được tiếp tục nghiên cứu. 

Trên kết quả chụp OCT:

Theo GPA (Guided Progression Analysis): Lớp sợi thần kinh quanh gai được đánh giá là có tổn hại khi độ dày trung bình hoặc độ dày ở 1 múi giờ giảm trên 20µm

Tốc độ tổn hại RNFL (đơn vị µm/tháng) = Chênh lệch độ dày của RNFL giữa 2 lần khám/ khoảng thời gian giữa 2 lần khám(tháng).

3.Tần suất khám lại cho bệnh nhân glocom

Tần số khám lại và khoảng cách giữa các lần khám lại tùy thuộc vào mức nhãn áp, mức tổn thương của bệnh, tốc độ tổn hại của thị trường và thần kinh thị giác.

Việc điều chỉnh để đạt được mức nhãn áp yêu cầu cần được thực hiện nhanh chóng. Chính vì vậy, trong thời gian đầu việc đánh giá nhãn áp thường xuyên với khoảng cách một vài ngày hết sức quan trọng . Khi nhãn áp đã đạt được mức ổn định, tần suất và khoảng cách thời gian đến khám lại có thể được đánh giá dựa vào mức tổn thương và tốc độ tổn thương thị trường vào thời điểm được khám.

• Thời gian hẹn người khám bệnh lại dựa trên các nguyên tắc sau:

+ Nhắc nhở người bệnh đi khám lại mắt ngay khi thấy xuất hiện các triệu chứng đặc hiệu của glocom như đau đỏ, nhức, nhìn mờ như qua màn sương mù, cảm giá căng tức mắt.

+ Hẹn người bệnh điều trị nội khoa dựa theo thời lượng của thuốc hạ NA để đảm bảo điều trị không ngừng vì hết thuốc.

+ Đối với người bệnh mới mổ mắt – hẹn khám lại sau xuất viện 1 tuần. Sau đó nếu mắt yên, NA điều chỉnh tốt – khám lại sau 1 tháng trong 3 tháng đầu.

+ Người bệnh có NA điều chỉnh ổn định sau mổ: Hẹn khám 3 tháng / 1lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần.

+ Người bệnh có nguy cơ cao mất chức năng thị giác, NA dao động hoặc điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh glocom tiếp tục tiến triển: Hẹn khám định kỳ 1 tháng 1 lần.

+ Đối với những đối tượng nghi ngờ có bệnh glocom: Nếu kết quả khám xét, thử nghiệm âm tính thì hẹn tái khám, tiến hành thử nghiệm lại khoảng nửa năm một lần. Sau 1,5 năm theo dõi bệnh glocom không được xác định thì có thể ngừng quản lý nhưng căn dặn đối tượng đó đi khám lại bất kỳ lúc nào khi có những dấu hiệu của glocom.

I. Glocom thứ phát góc đóng có nghẽn đồng tử

• Khai thác kỹ tiền sử chấn thương, phẫu thuật, dùng thuốc cũng như các dấu hiệu dị tật bẩm sinh của bệnh nhân.
• Khám lâm sàng: đồng tử giãn nửa chừng có thể méo, tiền phòng nông, tủa trong tiền phòng, phù gai thị và thường kèm các dấu hiệu ở bề mặt nhãn cầu trong cơn glocom cấp diễn hoặc bán cấp như kết mạc cương tụ, phù giác mạc.
• Đo chức năng: thị lực giảm, nhãn áp cao

Chẩn đoán xác định:

• soi góc tiền phòng thấy góc đóng; thực hiện kỹ thuật ấn góc khi soi để tiên lượng khả năng hồi phục góc (nếu góc đóng do áp sát mà chưa dính thì có khả năng hồi phục cao).
• tìm được nguyên nhân gây đóng góc tiền phòng và gây tăng nhãn áp.

II. Glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

Cần tìm được nguyên nhân gây đóng góc tiền phòng và gây tăng nhãn áp để chẩn đoán

• Khai thác kỹ tiền sử chấn thương, phẫu thuật, dùng thuốc cũng như các dấu hiệu dị tật bẩm sinh ở bán phần trước của bệnh nhân.
• Khám lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử rất đa dạng, có thể có bệnh cảnh như một cơn glocom tối cấp cho tới bệnh cảnh của một bệnh glocom góc đóng mạn tính.
• Đo chức năng: mức đọ giảm thị lực và tăng nhãn áp tùy theo bệnh cảnh và nguyên nhân gây bệnh

Chẩn đoán xác định:

• soi góc tiền phòng thấy góc đóng; thực hiện kỹ thuật ấn góc khi soi để tiên lượng khả năng hồi phục góc (nếu góc đóng do áp sát mà chưa dính thì có khả năng hồi phục cao).
• tìm được nguyên nhân gây đóng góc tiền phòng và gây tăng nhãn áp

I. Glocom thứ phát góc đóng có nghẽn đồng tử

Có thể hạ nhãn áp bằng thuốc tra tại chỗ hoặc toàn thân

Tùy theo nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng mà áp dụng một hoặc nhiều phương pháp điều trị sau:

• Hạ nhãn áp bằng thuốc tra tại chỗ hoặc toàn thân
• Cắt mống mắt ngoại vi bằng laser hoặc phẫu thuật
• Lấy thể thủy tinh và cắt dịch kính
• Dừng thuốc co đồng tử: Nếu nguyên nhân do thuốc co đồng tử
• Tra giãn đồng tử : Một số trường hợp đặc biệt có thể dùng laser YAG để tách dính ở bờ đồng tử

II. Glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

     5.1. Đóng góc do co kéo phía trước

Hội chứng nội mô mống mắt giác mạc: Tăng nhãn áp trong hội chứng nội mô giác mạc mống mắt là do dính góc tiền phòng.

• Điều trị thuốc: Dùng thuốc tra mắt lâu dài
• Phẫu thuật lỗ rò: Nguy cơ thất bại do sự hình thành màng trong
• Van dẫn lưu hoặc quang đông thể mi

Xâm nhập nang biểu mô tiền phòng:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Cắt bỏ nang biểu mô
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phá hủy thể mi (quang đông, lạnh đông, điện đông)

Dính góc sau laser:

• Chống viêm tại chỗ, toàn thân
• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chuyển hóa

Màng xơ, màng nội mô che phủ góc:

• Chống viêm tại chỗ, toàn thân
• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phả hủy thể mi

Không có mống mắt:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Mở bè
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phá hủy thể mi

Tăng nhãn áp sau phẫu thuật ghép giác mạc

• Điều trị thuốc: Dùng thuốc tra mắt lâu dài
• Phẫu thuật: Áp bè có thuốc chống chuyển hóa hoặc không.Nếu thất bại sẽ đặt van hoặc quang đông thể mi.

5.2. Đóng góc do đẩy từ phía sau

Thủy dịch đi sai hướng: Glôcôm ác tính

• Giãn đồng tử, liệt thể mi bằng atropin trong thời gian dài
• Thuốc hạ giãn áp: Phối hợp cả truyền tĩnh mạch, uống và tra mắt
• Phẫu thuật:
• Cắt màng hyaloid trước + cắt mống mắt ngoại vi bằng laser
• Hút dịch kính + bơm hơi tái tạo tiền phòng
• Lấy thể thủy tinh + cắt bao sau và dịch kính

Nang, u mống mắt, thể mi:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Cắt bỏ hoặc phá hủy nang, u bằng laser hoặc phẫu thuật
• Chiếu tia xạ
• Phẫu thuật lỗ dò
• Phẫu thuật phá hủy thể mi

Dầu silicon, khí nở và bóng hơi trong buồng dịch kính:

• Nằm úp mặt: Khi bệnh nhân nằm ngửa bóng khí, bóng dầu sẽ đầy thể thủy tinh và mống mắt ra trước gây nghẽn đồng tử và đóng góc tiền phòng.
• Thuốc hạ nhãn áp: đường uống và tra mắt
• Laser: Laser iridotomy vị trí 6 giờ

Phẫu thuật:

• Tháo dầu và tháo bớt khí nở
• Cắt bè hay van dẫn lưu rất ít tác dụng vì bị tắc do dầu
• Quang đông thể mi là chỉ định phù hợp cho hình thái này.

Đai, độn củng mạc:

• Thuốc hạ nhãn áp: Đường uống và tra  mắt
• Phẫu thuật nới lỏng đai củng mạc nếu cần

Phù hắc mạc lan tỏa:

• Chống viêm
• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Giảm áp lực lên võng mạc: Lỏng đai củng mạc, cắt dịch kính
• Cắt bỏ hoặc chiếu tia xạ lên tổ chức u
• Phá hủy thể mi

Bệnh võng mạc trẻ non giai đoạn V:

• Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân
• Phẫu thuật lỗ rò có thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Phá hủy thể mi