Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý tự miễn, chưa rõ nguyên nhân, biểu hiện bởi tình trạng viêm tại nhiều cơ quan (da, khớp, máu, tim, phổi, thận…). Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ tổn thương nhẹ ở niêm mạc đến tổn thương đa cơ quan và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ thần kinh trung ương.

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý tự miễn, chưa rõ nguyên nhân

Lupus là một căn bệnh phổ biến trên toàn thế giới gặp nhiều ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (15-44 tuổi). Tỷ lệ nữ : nam là 13: 1 ở người lớn trong khi tỷ lệ này chỉ là 2: 1 ở trẻ em và người già. Mặc dù chủng tộc nào cũng có thể mắc lupus nhưng những người da trắng có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn. Bệnh Lupus có 4 kiểu biểu hiện:

1. Lupus sơ sinh và trẻ em. Là một dạng bệnh lupus hiếm gặp. Nguyên nhân được cho là tự kháng thể của mẹ truyền qua nhau thai. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhi có tự kháng thể của mẹ dương tính, chỉ có khoảng 1% phát triển thành lupus sơ sinh. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp liên quan đến tim mạch, gan và da. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể tự khỏi trong vòng 4 đến 6 tháng.

2. Lupus dạng đĩa. Bệnh được biểu hiện dưới dạng sẹo mãn tính, teo da, nhạy cảm với ánh sáng, có thể tiến triển thành Lupus ban đỏ hệ thống hoặc xảy ra ở những bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống. Nguyên nhân được cho là do di truyền, với tỷ lệ phổ biến cao nhất ở phụ nữ, người Mỹ gốc Phi và những người từ 20 đến 40 tuổi. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết các tổn thương trên da đầu, mặt, cổ hoặc cánh tay.

3. Lupus do thuốc. Bệnh xảy ra sau khi sử dụng thuốc, gây ra phản ứng tự miễn dịch. Triệu chứng biểu hiện tại nhiều cơ quan, song khi dừng các loại thuốc liên quan bệnh sẽ thuyên giảm.

4. Lupus ban đỏ hệ thống. Là loại lupus phổ biến nhất. Nó thường xuất hiện ở độ tuổi 15-44 tuổi, biểu hiện đa cơ quan.

Cơ chế sinh bệnh của Lupus ban đỏ hệ thống vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Các yếu tố di truyền, nội tiết, miễn dịch, môi trường đều có vai trò trong quá trình sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.

Yếu tố di truyền: Mặc dù không có mô hình di truyền rõ ràng nhưng có một tỷ lệ cao các cặp song sinh cùng mắc Lupus ban đỏ hệ thống cùng với tính chất gia đình cho thấy sự tham gia mạnh mẽ của yếu tố di truyền. Tỷ lệ các kháng thể tự miễn lưu hành trong máu ở các cặp song sinh giống nhau đến 50%. Có hơn 50 gen hoặc locus gen đã được xác định có liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống. Hầu hết các gen này mã hóa cho protein liên quan miễn dịch, chúng kích hoạt hệ thống miễn dịch để đáp ứng với các kháng nguyên ngoại lai. Một số đột biến gen hiếm gặp nhưng liên quan đến sự phát triển của Lupus ban đỏ hệ thống bao gồm thiếu hụt các thành phần bổ thể như C1q, C1r, C1s (> 90% nguy cơ), C4 (50%), C2 (20%) và TREX1. Một số gen khác liên quan như HLA-DRB1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DRX, TNFAIP3, STAT-4, STAT-1, TLR-7, IRAK1 / MECP2, IRF5-TNPO3, ITGAM, v.v. có nguy cơ mắc Lupus ban đỏ hệ thống cao gấp 10 lần và nguy cơ mắc cao gấp 14 lần trong hội chứng Klinefelter (47, XXY).

Di truyền là một trong những yếu tố nguyên nhân gây bệnh

Yếu tố nội tiết: Giới tính nữ và ảnh hưởng nội tiết tố là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với SLE. Estrogen và prolactin thúc đẩy quá trình tự miễn và tăng sản xuất các yếu tố kích hoạt tế bào lympho B và điều chỉnh kích hoạt tế bào lympho T. Việc sử dụng các biện pháp tránh thai có chứa estrogen và liệu pháp thay thế hormone sau mãn kinh có thể gây ra các đợt bùng phát ở bệnh nhân mắc Lupus ban đỏ hệ thống và có liên quan đến tỷ lệ mắc Lupus cao hơn. Nồng độ prolactin tăng cao được thấy ở những bệnh nhân mắc Lupus. Ngược lại, Androgen lại được coi là yếu tố bảo vệ, giảm nguy cơ mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Yếu tố miễn dịch: Yếu tố miễn dịch là yếu tố trung tâm của bệnh Lupus. Yếu tố này tập trung chủ yếu vào tình trạng mất khả năng chịu đựng các stress của tế bào. Quá trình thực bào bị rối loạn dẫn đến việc loại bỏ các tế bào chết theo chương trình và các phức hợp miễn dịch một cách không phù hợp. Dấu hiệu nhận biết của Lupus là sự hình thành các tự kháng thể, các tự kháng thể này tấn công chính các thành phần của cơ thể, làm cho nó dễ bị loại bỏ bởi chính các tế bào có thẩm quyền miễn dịch của cơ thể đó.

Yếu tố môi trường: Yếu tố môi trường như tia cực tím, ánh nắng mặt trời làm các tế bào tự chết theo chương trình, dẫn đến tăng phản ứng tự miễn dịch trong cơ thể, có thể khởi phát đợt cấp Lupus ban đỏ hệ thống. Các virus như EBV cũng là yếu tố khởi phát Lupus. Một số yếu tố khác đã được nghiên cứu là nhiễm silica, thiếu vitamin D,… cũng là yếu tố nguy cơ với SLE

1. Triệu chứng lâm sàng

Do Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý hệ thống nên triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có thể biểu hiện ở tất cả cơ quan.

Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn gặp ở 90% BN nhưng không đặc trưng cho bệnh Lupus.

Triệu chứng tại da, niêm mạc: Là một trong các triệu chứng đặc trưng nhất của lupus. Triệu chứng tại da gặp ở 70% trường hợp. Các tổn thương da đặc hiệu là ban cánh bướm ở mặt, ban dạng đĩa, nhạy cảm với ánh sáng, loét mũi miệng. Các tổn thương trên da thường khởi phát cấp tính, có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng. Một số trường hợp Lupus có tổn thương da, niêm mạc không đặc trưng như sẹo loét, viêm mạch máu da, mề đay…

Hình ảnh minh hoạ lupus ban đỏ

Triệu chứng tại hệ cơ xương khớp: Khoảng 50% trường hợp Lupus có biểu hiện đầu tiên tại hệ cơ xương khớp, và gặp ở 90% các đợt tiến triển. Đó có thể là đau khớp đơn thuần, một số trường hợp có viêm màng hoạt dịch, tổn thương tế bào cơ vân hoặc hoại tử đầu xương. Viêm khớp ở người bệnh Lupus có biến dạng điển hình là bàn tay Jaccoud- một biến dạng khớp song song hủy hoại khớp do tổn thương các dây chằng, chiếm khoảng 10% các trường hợp Lupus. Tại hệ cơ, người bệnh có thể có triệu chứng viêm cơ, đau cơ, giảm cơ lực, tăng men cơ. Loãng xương cũng là dấu hiệu thường gặp ở người bệnh Lupus do tiến triển viêm của bệnh và tác dụng phụ khi dùng corticoid kéo dài.

Triệu chứng thần kinh: Có thể biểu hiện cả ở hệ thần kinh trung ương lẫn ngoại vi và biểu hiện tâm thần. Thường gặp nhất là đau đầu dai dẳng, kém đáp ứng với thuốc giảm đau. Các cơn động kinh, co giật có thể gặp với tần suất ít hơn nhưng có giá trị tiên lượng bệnh. Các biểu hiện khác tại hệ thần kinh bao gồm viêm màng não vô khuẩn, hội chứng demyelinating (viêm dây thần kinh thị giác và viêm tủy), rối loạn vận động như múa giật và rối loạn chức năng nhận thức. Bệnh nhân mắc Lupus cũng có nguy cơ cao bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Các biểu hiện tâm thần đặc biệt khó chẩn đoán và kiểm soát bao gồm từ trầm cảm, rối loạn lo âu đến tâm thần phân liệt.

Triệu chứng tại phổi: Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường gặp nhất. Đôi khi người bệnh có biểu hiện viêm phổi kẽ, tổn thương mạch máu phổi.

Triệu chứng tim mạch: Lupus có thể gây tổn thương đến bất kỳ lớp nào của tim bao gồm màng ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc và thậm chí cả các động mạch vành. Viêm màng ngoài tim liên quan đến tràn dịch màng ngoài tim là biểu hiện tim phổ biến nhất nhưng ít gặp hội chứng chèn ép tim cấp tính. Viêm cơ tim rất hiếm và có liên quan đến kháng thể kháng Ro (SSA). Bất thường van tim bao gồm viêm nội tâm mạc Libman-Sacks liên quan đến van hai lá rất phổ biến và có thể liên quan đến hội chứng kháng thể kháng phospholipid. Bệnh nhân mắc Lupus đặc biệt có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành.

Triệu chứng tại thận: Viêm thận lupus là một biến chứng phổ biến, được nhiều người biết đến của Lupus với tổn thương đa dạng từ tổn thương cầu thận tối thiểu đến viêm cầu thận tiến triển lan tỏa. Viêm thận lupus thường xảy ra sớm ở người bệnh Lupus. Sinh thiết thận rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng viêm thận lupus và loại trừ các nguyên nhân khác. Việc điều trị viêm thận lupus được quyết định bởi kết quả sinh thiết và tiên lượng khác nhau đối với từng thể viêm thận. Tiên lượng tốt cho class I và II, và tiên lượng kém với class III và IV. Class V thường mang tiên lượng tốt tuy nhiên hay gặp biến chứng của hội chứng thận hư như huyết khối, tắc mạch. Các biểu hiện khác của thận bao gồm bệnh lý vi mạch huyết khối (TTP), viêm thận kẽ, bệnh mạch máu lupus, viêm mạch máu và xơ cứng động mạch.

Triệu chứng tiêu hóa: Bất kỳ bộ phận nào của đường tiêu hóa đều có thể liên quan đến Lupus. Các biểu hiện đường tiêu hóa bao gồm rối loạn chức năng thực quản (đặc biệt là một phần ba trên của thực quản), viêm mạch mạc treo ruột, viêm ruột lupus, viêm phúc mạc. Người bệnh Lupus có hội chứng antiphospholipid có thể phát triển hội chứng Budd-Chiari (huyết khối mạch máu mạc treo và tắc tĩnh mạch gan).

2. Triệu chứng cận lâm sàng

Tăng chỉ số viêm: Tăng tốc độ máu lắng và CRP

Xuất hiện các dấu ấn miễn dịch: Có mặt các kháng thể kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh trong đó quan trọng nhất là kháng thể kháng dsDNA, Sm, Ro, RNP… Test giang mai dương tính giả. Yếu tố dạng thấp RF gặp ở 30% trường hợp SLE. Bổ thể giảm. Trong hội chứng kháng Phospholipid có kháng thể kháng phospholipid, yếu tố chống đông lưu hành.

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Giảm hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu.

X-quang khớp: Hình ảnh tiêu xương, khuyết xương dưới sụn, biến dạng khớp. Ít khi có tổn thương bào mòn.

Siêu âm: Siêu âm tim phát hiện tràn dịch màng tim, tổn thương van tim, viêm nội tâm mạc.

Cộng hưởng từ sọ não, tủy sống: tổn thương chất trắng, nhồi máu não, xuất huyết não, huyết khối xoang tĩnh mạch, viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy cắt ngang… là những tổn thương thần kinh có thể phát hiện trên phim chụp cộng hưởng từ ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống

Biến chứng của Lupus ban đỏ hệ thống có thể xảy ra do tiến triển bệnh hoặc do thuốc.

Các biến chứng liên quan đến tiến triển bệnh bao gồm: xơ vữa động mạch với nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp nhiều lần ngay cả ở dân số trẻ, bệnh thận giai đoạn cuối và khiếm khuyết thần kinh (bao gồm mù thứ phát do các biểu hiện thần kinh). Lo lắng và trầm cảm rất phổ biến ở những bệnh nhân mắc SLE. Một số biến chứng liên quan đến thai kỳ được biết đến bao gồm sảy thai, thai lưu, tiền sản giật và sản giật, bệnh tim bẩm sinh và lupus sơ sinh.

Các biến chứng do thuốc gây ra thường gặp và cần theo dõi chặt chẽ. Sử dụng corticosteroid lâu dài ở bệnh nhân Lupus thường dẫn đến loãng xương, nếu không được điều trị và dự phòng kịp thời người bệnh có thể gãy xương. Các biến chứng khác của điều trị bằng corticosteroid trong thời gian dài bao gồm hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, tăng cân và đái tháo đường. Sử dụng corticosteroid liều cao làm suy giảm miễn dịch gây nhiễm trùng cơ hội và rối loạn tâm thần cấp tính. Sử dụng lâu dài hydroxychloroquine có thể hiếm khi dẫn đến bệnh đa hồng cầu và bệnh võng mạc không thể đảo ngược. Sử dụng Cyclophosphamide có liên quan đến nguy cơ viêm bàng quang kẽ và ung thư bàng quang cao đáng kể ngay cả sau khi ngừng thuốc.

Hiện không có phương pháp dự phòng Lupus ban đỏ hệ thống. Song, người bệnh cần đi khám sớm để phát hiện bệnh ngay khi có triệu chứng bất thường và tái khám định kỳ theo hướng dẫn của bác sĩ nhằm hạn chế các tổn thương nặng nề về sau, đặc biệt là tổn thương thận.

Tiên lượng

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể về chẩn đoán và điều trị Lupus trong thập kỷ qua, người bệnh lupus vẫn có nguy cơ tử vong cao với các biến chứng nặng. Một nghiên cứu ở Châu Âu với 1000 bệnh nhân mắc SLE, đã chứng minh xác suất sống sót sau 10 năm là 92%, giảm xuống còn 88% ở những người có bệnh thận. Tuổi trung bình khi chết là 44. Nguyên nhân tử vong thay đổi theo thời gian bệnh. Trong đó, viêm thận lupus chiếm tỷ lệ tử vong lớn nhất ở những người dưới 50 tuổi mắc bệnh, trong khi bệnh mạch máu là yếu tố quan trọng nhất trong nhóm người chết sau đó trong quá trình điều trị bệnh.

Tiêu chuẩn ACR 1992 (bổ sung năm 1997)

1. Ban vùng má : ban đỏ vùng mũi má hình cánh bướm.

2. Ban dạng đĩa (discoid) ban đỏ gờ cao, giới hạn rõ có vẩy sừng dính chặt khó cậy, dày sừng từng điểm ở nang lông, có teo da.

3. Mẫn cảm ánh sáng ( Photosensitivity): có tiền sử mẫn cảm  ánh sáng hoặc thầy thuốc quan sát thấy.

4. Loét miệng không đau,hoặc loét hầu họng không đau, thầy thuốc khám, quan sát thấy.

5. Viêm khớp: Viêm  khớp không trợt xước, hai hoặc nhiều khớp ngoại  biên,sưng, đau, tràn dịch.

6. Viêm thanh mạc : viêm màng phổi, tiếng cọ màng  phổi, tràn dịch màng phổi, viêm màng tim, tràn dịch màng tim, tiếng cọ màng tim, biến đổi điện tâm đồ.

7. Tổn thương thận : protein niệu > 500 mg/ ngày, có cặn lắng tế bào.

8. Tổn thương hệ thần kinh trung ương: động kinh hoặc cơn vắng ý thức, rối loạn tâm thần.

9. Rối loạn huyết học :

- Thiếu máu tan huyết có tăng hồng cầu lưới.

- Giảm bạch cầu < 4000 / mm3.

- Giảm tiểu cầu < 100. 000/ mm3 .

10. Rối loạn miến dịch :

Tế bào LE dương tính.

- Anti DNA (+).

- Anti Sm (+).

- VDRL dương tính giả.

11. Kháng thể kháng nhân.

- Kháng thể kháng Ds DNA.

- SSA ( Anti Ro).

- SS B ( Anti La).

Nếu có   > 4 tiêu chuẩn , bệnh nhân được chẩn đoán là SLE.

Tiêu chuẩn SLICC 2012

Theo tiêu chuẩn SLICC 2012, để chẩn đoán SLE, bệnh nhân phải đáp ứng ít nhất 4 tiêu chuẩn, bao gồm ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chí miễn dịch hoặc bệnh nhân phải có bằng chứng viêm thận lupus trên sinh thiết với sự có mặt của các kháng thể kháng nhân hoặc kháng thể kháng ds-DNA.

Tiêu chuẩn ACR/SLICC 2015

Bệnh nhân có từ 4 điểm trở lên được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống. 3 điểm gợi ý lupus, 2 điểm: có khả năng; 1 điểm: có thể.

Chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh tự miễn khác như: Viêm khớp dạng thấp, bệnh Behcet, bệnh Sarcoidosis
• Nhiễm trùng.
• Một số bệnh nhiễm virus như Parvovirus B19, CMV, EBV, viêm gan B-C.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
• Bệnh ác tính: U lypmpho đặc biệt là u lympho không Hodgkins.

Mục tiêu: Giảm tiến triển bệnh và ngăn ngừa tổn thương nội tạng.

Chế độ sinh hoạt: Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời. Tránh thức khuya, lo âu, stress. Không hút thuốc lá. Chế độ ăn giàu vitamin D và Calci. Tập thể dục hàng ngày.

Thuốc chống viêm không Steroid. Thuốc được sử dụng trong trường hợp viêm khớp, sốt, viêm thanh mạc. Những loại thuốc này có đặc tính giảm đau, chống viêm và chống đông máu, có lợi trong điều trị các biểu hiện liên quan đến lupus thông thường; tuy nhiên, phải xem xét khả năng tác dụng phụ (viêm loét dạ dày, nhiễm độc gan, suy thận…) trước khi các bác sĩ lâm sàng kê đơn NSAID cho bệnh nhân bị lupus.

• Corticoid có tác dụng giảm đau, chống viêm do đó ức chế các phản ứng miễn dịch trong bệnh Lupus. Liều thuốc và đường dùng phụ thuộc tình trạng bệnh của người bệnh. Đa số trường hợp chỉ cần dùng đường uống. Trong trường hợp nặng, cấp tính, tổn thương tạng, steroid được sử dụng qua đường tĩnh mạch. Khi dùng corticoid trong thời gian đầu cần giảm liều nhanh, sau đó giảm liều chậm dần, theo dõi sát và duy trì liều thấp nhất có đáp ứng và có thể ngừng corticoid khi bệnh hoàn toàn ổn định.

Thuốc chống sốt rét (Hydroxychloroquin). Một số thuốc chống sốt rét đã tỏ ra hiệu quả trong việc điều trị các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau của bệnh lupus và ngăn ngừa các đợt bùng phát tiếp theo. Mặc dù cơ chế chính xác không rõ ràng, thuốc chống sốt rét có thể ức chế hoạt hóa tế bào lypmpho T và ức chế hoạt động của cytokine viêm. Thận trọng khi sử dụng cho những trường hợp giảm G6PD, tổn thương gan.

Thuốc ức chế miễn dịch khác

Thuốc ức chế miễn dịch chủ yếu được sử dụng trong các trường hợp nặng hơn của bệnh lupus khi dùng corticosteroid liều cao hoặc thuốc chống sốt rét đã thất bại trong việc kiểm soát các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh. Chúng cũng được sử dụng để ngăn ngừa đợt cấp và tái phát SLE. Các tác nhân được sử dụng phổ biến nhất là cyclophosphamide và azathioprine, mycophenolate.

Kháng thể đơn dòng

• Là kháng thể đơn dòng đầu tiên được phê duyệt điều trị Lupus. Belimumab ức chế sự kích hoạt tế bào lympho B bằng cách can thiệp vào một protein cần thiết cho hoạt động của tế bào B (BLyS). Thuốc được khuyên dùng cho những bệnh nhân mắc Lupus hoạt động đang được điều trị tiêu chuẩn bằng thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống sốt rét, corticosteroid và / hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác không đáp ứng.

Rituximab: Là một kháng thể đơn dòng tinh tinh biến đổi gen chống lại kháng nguyên CD20, rituximab (Rituxan, Genentech / Roche) cũng cho thấy tiềm năng trong điều trị Lupus. Lợi ích của rituximab cũng được ghi nhận ở những bệnh nhân bị viêm thận lupus, đau khớp, viêm khớp, viêm thanh mạc, viêm mạch máu da, viêm niêm mạc, phát ban, mệt mỏi, và các triệu chứng thần kinh và khó chữa.