Bệnh vẩy nến là một tình trạng viêm da mãn tính, biểu hiện bằng các mảng ban đỏ có vảy, thường ảnh hưởng đến các bề mặt duỗi của khuỷu tay và đầu gối, đôi khi là thân mình [1]. Nó có tỷ lệ phổ biến là 2-4% ở người lớn phương Tây, trong đó 20–30% người bệnh mắc vẩy nến tiến triển thành viêm khớp vảy nến. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 464 bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến được xác nhận không bị viêm khớp ở thời điểm ban đầu, 51 bệnh nhân đã phát triển thành viêm khớp vảy nến trong 8 năm theo dõi, với tỷ lệ hàng năm là 2,7% [2].

Bệnh vẩy nến là một tình trạng viêm da mãn tính, biểu hiện bằng các mảng ban đỏ có vảy.

Viêm khớp vảy nến (PsA) là bệnh khớp viêm mạn tính liên quan đến bệnh vẩy nến da. Bệnh viêm khớp vảy nến là bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, có nhiều triệu chứng lâm sàng tương tự các bệnh lý thuộc nhóm này và bệnh viêm khớp dạng thấp (RA). Tuy thuộc nhóm huyết thanh âm tính nhưng một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thể dương tính với yếu tố thấp khớp (RF) và kháng thể kháng cyclic citrullated peptide (CCP). Bệnh có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và có thể thay đổi theo thời gian, phát triển từ khớp này sang khớp khác gây ra gánh nặng đáng kể về tâm lý và kinh tế.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi song thường gặp ở tuổi 40-50 tuổi, tỉ lệ nam: nữ tương đương nhau. Các cơ quan bị ảnh hưởng rất đa dạng, bao gồm: cột sống, khớp vai- khuỷu tay – cổ bàn tay- háng- gối – cổ chân, da, móng và các bệnh đi kèm như loãng xương, viêm màng bồ đào, tổn thương ruột, bệnh tim mạch. Với biểu hiện lâm sàng đa dạng, chẩn đoán viêm khớp vày nến tương đối khó khăn. Tuy nhiên, các tiêu chí phân loại như CASPAR 8 (tiêu chí phân loại cho PsA) và một số công cụ sàng lọc đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhận biết và chẩn đoán viêm khớp vảy nến cho các bác sĩ gia đình, bác sĩ da liễu và bác sĩ thấp khớp

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp vảy nến liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm yếu tố di truyền, miễn dịch học và môi trường.

Bệnh viêm khớp vảy nến có nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm yếu tố di truyền, miễn dịch học và môi trường.

Nhân tố môi trường

Nhân tố môi trường rất đa dạng trong viêm khớp vảy nến. Nó là yếu tố khởi phát viêm khớp ở những bệnh nhân vảy nến. Các nhân tố này bao gốm: nhiễm trùng đường hô hấp trên, loét miệng họng, tiêm phòng Rubella, chấn thương, nghề nghiệp vận động nặng, béo phì, … Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mỗi liên hệ thực sự mạnh mẽ ở các yếu tố này với bệnh viêm khớp vảy nến.

Yếu tố di truyền

Khoảng 33 đến 50% bệnh nhân viêm khớp vẩy nến có ít nhất một người thân mức độ một (bố mẹ, anh chị em ruột, con cái) cũng mắc bệnh vẩy nến hoặc viêm khớp vẩy nến. Bệnh vảy nến nói chung và viêm khớp vảy nến có liên quan đến các gen phức hợp hòa hợp mô chủ yếu I (MHC lớp I) như HLA-C06, HLA-B27, HLA-B38, HLA-B39, HLA-B08. Ngoài ra còn có sự tham gia của các gen KIR, gen tín hiệu tế bào làm tăng tính nhạy cảm của gen MHC lớp 1.

Yếu tố miễn dịch học

Các hoạt động bệnh lý trong viêm khớp vảy nến chủ yếu thông qua tế bào lympho T. Việc kích hoạt tế bào T CD8, Th17, Th1, tế bào giết tự nhiên (NK), gây giải phóng các yếu tố gây viêm tấn công các thành phần của khớp, da.

Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp vẩy nến rất đa dạng, bao gồm biểu hiện tại khớp và ngoài khớp.

Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp vẩy nến rất đa dạng, bao gồm biểu hiện tại khớp và ngoài khớp. Các biểu hiện tại khớp có thể xuất hiện sau khi có tổn thương da, cùng lúc hoặc thậm chí là sớm hơn tổn thương da.

Biểu hiện tại khớp gồm 3 thể:

- Viêm khớp ngoại biên (khớp vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ bàn tay, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, bàn ngón chân) theo mô hình viêm một vài khớp hoặc viêm đa khớp. Đa phần người bệnh viêm khớp vảy nến biểu hiện ban đầu là viêm một vài khớp không đối xứng, có thể ở khớp chi trên hoặc chi dưới, sau đó tiến triển thành viêm nhiều khớp. Các khớp viêm có đặc điểm sưng nóng đau, ít đỏ, đau tăng về đêm và sáng. Nếu không được điều trị phù hợp, các khớp có thể bị phá hủy, biến dạng, dính khớp…

- Viêm quanh khớp bao gồm viêm phần mềm quanh khớp (viêm dây chằng, gân hoặc bao khớp), sưng nóng phần mềm (sưng toàn bộ ngón tay hoặc ngón chân hay còn gọi ngón chân khúc dồi). Các biểu hiện này có thể đi kèm viêm khớp hoặc xuất hiện đơn độc.

- Viêm cột sống (thể trục). Người bệnh đau cột sống, cứng cột sống buổi sáng, hạn chế vận động cột sống (giảm khả năng cúi), đau vùng mông một hoặc hai bên kiểu mơ hồ. Các biểu hiện này cũng có thể độc lập hoặc đi kèm viêm khớp ngoại biên, viêm quanh khớp.

Biểu hiện ngoài khớp của viêm khớp vẩy nến.

Bệnh da vảy nến (đỏ da, vảy nến thể giọt, vảy nến thường, vảy nến thể mủ,…) thường xuất hiện trước khi bắt đầu viêm khớp nhưng có thể xảy ra đồng thời và thậm chí sau khi có biểu hiện tại khớp. Mức độ nghiêm trọng của bệnh da không tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của bệnh khớp.

Bệnh móng đặc trưng bởi sự phân hủy, rỗ và xuất huyết. Mức độ nghiêm trọng của bệnh móng tương quan với mức độ nghiêm trọng của cả bệnh ngoài da và khớp. Nó hiện diện ở 80 đến 90% bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến và có liên quan đến sự tham gia của khớp bàn ngón tay.

Tại mắt: biểu hiện viêm màng bồ đào nhưng không giống bệnh viêm cột sống dính khớp, nó thường mạn tính, xảy ra ở cả hai bên.

Bệnh lý van tim cũng là tổn thương thường gặp của viêm khớp vảy nến.

Triệu chứng cận lâm sàng

a. Xét nghiệm

• Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho bệnh viêm khớp vảy nến
• Xét nghiệm viêm: Chỉ số máu lắng, protein phản ứng C tăng trong những đợt tiến triển bệnh.
• Yếu tố thấp RF, anti CCP, kháng thể kháng nhân có thể dương tính (<10%). Thường dương tính hiệu giá thấp.
• Xét nghiệm gen. Người bệnh viêm khớp vảy nến có một tỉ lệ dương tính (khác biệt tùy nghiên cứu 10-40%) với các gen HLA-B27, HLA-B08, HLA-B38.

b. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm

Siêu âm là một phương pháp đáng tin cậy để khảo sát bệnh lý viêm khớp vảy nến. Phương pháp này được sử dụng để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch của khớp, viêm gân, phần mềm quanh khớp. Ngoài ra siêu âm còn đánh giá được một số tổn thương giường móng tay. Bên cạnh đó, siêu âm còn là công cụ để hướng dẫn tiêm khớp- bao gân bị viêm một cách chính xác.

• Xquang

47% người bệnh viêm khớp vảy nến có tổn thương Xquang trong 2 năm đầu. Hình ảnh X quang đặc trưng nhất của viêm khớp vảy nến là phá hủy và tăng sinh xương. Trên phim chụp Xquang của người bệnh viêm khớp vảy nến, bác sĩ có thể thấy hình ảnh ăn mòn khớp, phá hủy khớp, hẹp khe khớp, biến dạng hình bút chì. Tại cột sống có dấu hiệu vôi hóa dây chằng chéo, cột sống thoái hóa mất đường cong sinh lý, hẹp khe đốt sống. Xquang là phương pháp dễ thực hiện, rẻ tiền, cho nhiều thông tin về bệnh lý. Tuy nhiên, Xquang không phát hiện được các tổn thương sớm.

• Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ cho phép phát hiện sớm các tổn thương phần mềm bao gồm màng hoạt dịch, gân, cơ, dây chằng xung quanh khớp cũng như đánh giá tổn thương xương sớm. Nó đặc biệt có ý nghĩa với các tổn thương ở cột sống. Tuy nhiên, phương pháp này chi phí cao, tốn nhiều thời gian hơn Xquang và siêu âm nên các bác sĩ lâm sàng thường ưu tiên chỉ định Xquang và siêu âm trước.

• Cắt lớp vi tính

Đánh giá tốt tổn thương xương, tuy nhiên không ưu việt bằng các phương pháp trên.

Hiện chưa có phương pháp dự phòng bệnh.

Hiện chưa có phương pháp dự phòng bệnh. Các bệnh nhân mắc vảy nến cần kiểm tra định kỳ, tránh các vận động mạnh- gắng sức, hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

Nếu có biểu hiện đau khớp, cột sống bệnh nhân cần đi khám sớm để được đánh giá đầy đủ nhất cũng như phát hiện sớm bệnh lý để điều trị hiệu quả hơn.

Tiên lượng

Viêm khớp vảy nến được coi là một bệnh nặng với khả năng mắc bệnh cao ở nhóm bệnh nhân vảy nến và khiến chất lượng cuộc sống của người bệnh đi xuống nhanh chóng. Một số đặc điểm có thể dự báo tiên lượng xấu bao gồm: viêm nhiều khớp, chỉ số máu lắng tăng cao, tổn thương nặng trên X quang, mất chức năng khớp. Viêm khớp vẩy nến hiện được coi là một bệnh đa cơ quan, cần điều trị theo mục tiêu với sự theo dõi và chăm sóc thường xuyên. Các bệnh nhân diễn biến mạn tính nhưng sẽ thuyên giảm và ổn định bệnh nếu điều trị tốt.

Bệnh nhân cần được giáo dục và tư vấn rộng rãi về bản chất mãn tính của viêm khớp vẩy nến và tầm quan trọng của các biện pháp không dùng thuốc bao gồm tập thể dục, cai thuốc lá, giảm cân, vật lý trị liệu và trị liệu nghề nghiệp. Họ cần được nhận thức về bản chất biến động của căn bệnh này, đòi hỏi sự theo dõi rất chặt chẽ của nhóm điều trị đa ngành. Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch cần được giải thích cặn kẽ và giáo dục gia đình bệnh nhân tốt.

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có viêm khớp kèm theo có ít nhất 3 điểm.

Tiêu chuẩn của Moll và Wright (1973)
- Viêm khớp (viêm khớp ngoại biên và / hoặc viêm khớp cùng chậu hoặc viêm cột sống)
- Sự hiện diện của bệnh vẩy nến
- Xét nghiệm huyết thanh âm tính.
Tiêu chuẩn CASPAR (2006): Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có viêm khớp kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau: (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%)
- Hiện tại bị vảy nến (được tính 2 điểm, các đặc điểm khác tính 1 điểm)
- Tiền sử bị vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến)
- Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu tiền sử hoặc hiện tại có vảy nến)
- Viêm ngón (ngón tay, ngón chân có hình khúc dồi)
- Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp
- Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính
- Loạn dưỡng móng điển hình (lõm móng, tăng sừng hóa, bong móng)
Chẩn đoán phân biệt
- Với các bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính khác: Viêm cột sống dính khớp, viêm ruột, viêm khớp phản ứng….
- Viêm khớp dạng thấp
- Gút
- Tổn thương da trong bệnh lý khác

Điều trị theo mức độ nặng của bệnh, mức độ tổn thương khớp, mức độ của bệnh ngoài khớp, sự ưa thích của bệnh nhân và các bệnh đồng mắc khác.

Điều trị vảy nến da

• Thể khu trú: Retinoids: acitretin, isotretinoin. Calcipotriene. Corticosteroid tại chỗ (da).
• Thể lan toả: tia UVB. PUVA (psoralen + UVA).

Điều trị viêm khớp vảy nến

• Điều trị theo mức độ nặng của bệnh, mức độ tổn thương khớp, mức độ của bệnh ngoài khớp, sự ưa thích của bệnh nhân và các bệnh đồng mắc khác.
• Các biện pháp không dùng thuốc, bao gồm vật lý trị liệu, liệu pháp nghề nghiệp, chương trình tập thể dục và cai thuốc lá, cần được khuyến khích mạnh mẽ và kết hợp trong kế hoạch điều trị.
• Phương pháp điều trị theo mục tiêu là cách hiệu quả nhất để kiểm soát hoạt động của bệnh và giảm thiểu tổn thương khớp. Nên sử dụng mục tiêu thuyên giảm thấp hoặc hoạt động bệnh thấp tùy thuộc vào mức độ bệnh, thời gian mắc bệnh và các bệnh đồng mắc khác.

Thuốc điều trị triệu chứng:

Kháng viêm không steroid: chỉ định khi có tình trạng viêm khớp. Thường có hiệu quả trong trường hợp viêm khớp nhẹ- trung bình. Khi sử dụng thuốc này cần lưu ý nguy cơ ảnh hưởng đến đường tiêu hóa và tim mạch. Thuốc chỉ nên sử dụng ngắn ngày, để điều trị các triệu chứng sưng đau khớp ban đầu. Khi những triệu chứng sưng đau khớp ổn định, bác sĩ có thể yêu cầu người bệnh dừng nhóm thuốc này.

Corticosteroid điều trị tại chỗ (tiêm nội khớp, tiêm các điểm bám tận): chỉ định với các khớp, gân, điểm bám gân còn sưng đau mặc dù đã điều trị thuốc kháng viêm không steroid. Hạn chế sử dụng steroid đường toàn thân (uống, tiêm- truyền tĩnh mạch) do hiệu quả không rõ ràng và có thể làm nặng thêm tình trạng vảy nến.

Thuốc điều trị cơ bản:

− Thuốc chống thấp khớp nhóm cải thiện được diễn tiến bệnh (DMARDs)  dạng cổ điển.

Đây là nhóm thuốc đã ra đời từ lâu. Có hiệu quả trong điều trị viêm khớp vảy nên song tỷ lệ đáp ứng thuốc dao động nhiều, chủ yếu đáp ứng ở những người bệnh viêm khớp ngoại vi. Nhóm thuốc này không có tác dụng làm chậm tiến trình tổn thương khớp trên Xquang, không có hiệu quả với cột sống, không hiệu quả với viêm màng bồ đào. Khi sử dụng nhóm thuốc này cần chú ý tác dụng không mong muốn trên gan (tăng men gan, viêm gan cấp- mạn), thận (suy thận), tủy xương (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu). Nhóm này gồm những thuốc sau:

+ Methotrexate uống hàng tuần

+ Sulfasalazine uống hàng ngày

+ Leflunomide uống ngày ngày

+ Cyclosporine uống hàng ngày

Có thể phối hợp các thuốc trong nhóm này với nhau song cần chú ý tác dụng phụ của thuốc.

− Thuốc chống thấp khớp nhóm cải thiện được diễn tiến bệnh (DMARDs) dạng sinh học:

Đây là nhóm thuốc mới trong điều trị viêm khớp vảy nến. Được chỉ định ở những bệnh nhân thất bại với điều trị nhóm cổ điển, bệnh nhân có tổn thương nặng ngay từ đầu, bệnh hoạt động mạnh. Thuốc tác động theo cơ chế bệnh sinh của bệnh, ức chế yếu tố gây viêm chính trong viêm khớp vảy nến như TNF-α, IL-17, IL-13/IL-23. Đây là nhóm thuốc điều trị nhắm đích nên hiệu quả cao hơn nhóm cổ điển. Tuy nhiên giá thành thuốc tương đối đắt nên ít phổ biến hơn tại Việt Nam.

Các chất kháng yếu tố hoại tử u nhóm alpha (kháng TNF-∝): Thuốc được đưa vào điều trị các bệnh tự miễn hệ thống trong đó có bệnh viêm khớp vảy nến từ 10 năm gần đây.

+ Etanercepttiêm dưới da hang tuần hoặc 2 lần/tuần

+ Infliximab truyền TM mỗi hai tuần trong tháng đầu, liều thứ ba sau 1tháng, sau đó một liều mỗi 8 tuần.

+ Adalimumab tiêm dưới da mỗi 2 tuần.

+ Golimumab tiêm dưới da mỗi tháng một lần.

Thuốc kháng IL-17: Secukimumab tiêm dưới da hàng tuần trong tháng đầu, sau đó tiêm mỗi tháng một lần.

Thuốc kháng IL-12/IL-23: Ustekinumab tiêm dưới da hàng tháng trong 2 tháng đầu, sau đó tiêm dưới da mỗi 3 tháng một lần.

Trước khi chỉ định các thuốc sinh học và định kỳ cần làm các xét nghiệm, chụp chiếu để tầm soát lao, viêm gan, HIV, chức năng gan - thận, đánh giá hoạt tính và mức độ tàn phế của  bệnh. Thể viêm khớp trục (tổn thương cột sống- cùng chậu)  nên được cân nhắc chỉ định điều trị sinh học sớm vì theo các nghiên cứu, ít có đáp ứng với methotrexate, sulfasalazine và leflunomide. Không phối hợp các tác nhân sinh học với nhau.

Hiện tại, bệnh viện đa khoa Medlatec có đầy đủ phương tiện để chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp vảy nến.