Trong bệnh lý đa hồng cầu gồm 2 nhóm chính: đa hồng cầu nguyên phát và đa hồng cầu thứ phát

- Khái niệm:

Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh máu ác tính do có sự tăng sinh nhưng không được kiểm soát của các dòng tế bào sinh máu mà đặc biệt là dòng hồng cầu trong tủy xương. Sự tăng sinh không kiểm soát này dẫn đến hậu quả làm tăng thể tích khối hồng cầu.

Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh máu ác tính do có sự tăng sinh nhưng không được kiểm soát của các dòng tế bào sinh máu

- Dịch tễ:

• Đa hồng cầu nguyên phát có tỷ lệ mắc mới khoảng  0.02-2.8/100.000 dân/năm.
• Bệnh xảy ra ở mọi nhóm tuổi và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi.
• Theo một nghiên cứu cho thấy:  độ tuổi trung bình khi được chẩn đoán là 60 tuổi,

1. Đa hồng cầu nguyên phát

Bệnh lý đa hồng cầu nguyên phát thường  do đột biến gen gây ra vấn đề trong quá trình sản xuất tế bào máu. Đột biến  gây giảm chức năng tự ức chế sinh sản tế bào. ĐỘt biến Jak2V617F gây tăng sinh tế bào máu, đặc biệt là dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu.Ở bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát thì :  đột biến Jak2V617F gặp  >90% bệnh nhân và đột biến JaK2 exon 12 gặp trên 5% bệnh nhân.

Yếu tố nguy cơ:

+ Mọi  lứa tuổi đều có khả năng bị bệnh

+  ở độ tuổi từ 50 tuổi đến 75 tuổi là phổ biến hơn cả.

+ Tỷ lệ bị bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ giới

+ Trường hợp bị ở nữ giới thì có xu hướng mắc khi ở độ tuổi trẻ tuổi hơn.

2. Đa hồng cầu thứ phát

- Một loại bệnh đa hồng cầu khác, được gọi là bệnh đa hồng cầu thứ phát, không liên quan đến gen JAK2. Tiếp xúc lâu dài với nồng độ oxy thấp gây ra bệnh đa hồng cầu thứ phát.

- Thiếu oxy trong thời gian dài có thể khiến cơ thể bạn tạo ra nhiều hormone erythropoietin (EPO). Mức EPO cao có thể thúc đẩy cơ thể bạn tạo ra nhiều tế bào hồng cầu hơn bình thường. Điều này dẫn đến máu đặc hơn, như đã thấy trong đa hồng cầu.

+ Những người bị bệnh tim hoặc phổi nặng có thể phát triển bệnh đa hồng cầu thứ phát. Những người hút thuốc, ở độ cao nhiều giờ hoặc tiếp xúc với lượng khí carbon monoxide cao ở nơi họ làm việc hoặc sinh sống cũng có nguy cơ mắc bệnh.

Ví dụ, làm việc trong một nhà để xe ngầm hoặc sống trong một ngôi nhà có lò sưởi hoặc lò sưởi thông gió kém có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh đa hồng cầu thứ phát.

+ Hiếm khi khối u có thể tạo ra và giải phóng EPO, hoặc một số vấn đề về máu có thể khiến cơ thể tạo ra nhiều EPO hơn.

+ Đôi khi các bác sĩ có thể chữa khỏi bệnh đa hồng cầu thứ phát — điều đó phụ thuộc vào việc liệu nguyên nhân cơ bản có thể được ngăn chặn, kiểm soát hoặc chữa khỏi hay không.

Lâm sàng

Các biểu hiện của bệnh nhân thường liên quan đến tình trạng cô đặc máu, ứ trệ tuần hoàn, tắc mạch làm giảm đưa oxy đến các tổ chức:

• Mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị lực.

Mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị lực.

• Tê bì đầu ngón tay, chân
• Ngứa, đặc biệt là sau khi tắm nước ấm hoặc tắm vòi hoa sen (gặp trên 40% bệnh nhân)
• Cảm giác no ngay sau khi ăn và đầy bụng hoặc đau ở bụng trên bên trái do lách to ( gặp ở 75% bệnh nhân)
• Gan to gặp ở 30% bệnh nhân
• Chảy máu bất thường, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu đường tiêu hóa.
• Khó thở và khó thở khi nằm
• Cao huyết áp

Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu:

• Nhiều tế bào hồng cầu hơn bình thường và đôi khi, tăng lượng tiểu cầu hoặc bạch cầu.
• Tăng thể tích khối hồng cầu

- Xét nghiệm Sắt huyết thanh, Ferritin, Erythropoietin huyết thanh

- Xét nghiệm phát hiện đột biến gen: Đột biến JAK2 V617F, Đột biến JAK2 exon 12 nếu người bệnh xét nghiệm JAK2 V617F âm tính.

- Chọc tủy làm xét nghiệm tủy đồ và sinh thiết tuy xương

Các biến chứng có thể xảy ra của bệnh đa hồng cầu bao gồm:

- Xuất hiện cục máu đông: Nguyên nhân do Tăng độ qúanh của máu, giảm lưu lượng máu, ứ trệ tuần hoàn  làm tăng nguy cơ xuất hiện các cục máu đông. Cục máu đông  di chuyển đến các vị trí trong cơ thể có thể gây ra đột quỵ, đau tim hoặc tắc nghẽn động mạch trong phổi hoặc tĩnh mạch sâu bên trong cơ chân hoặc trong bụng.

Xuất hiện cục máu đông

- Lách to: là tình trạng khá phổ biến ở bệnh nhân đa hồng cầu.  Vai trog của lách giúp cơ thể chống lại nhiễm trùng, là nơi hủy của các tế bào máu già hoặc bị bất thường. Trong đa hồng cầu Số lượng tế bào máu tăng dẫn đến lách to

Trong đa hồng cầu thứ phát, yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng bệnh bao gồm:

• Những người bị bệnh tim hoặc phổi nặng
• Những người hút thuốc, ở độ cao nhiều giờ hoặc tiếp xúc với lượng khí carbon monoxide cao

Những người hút thuốc, ở độ cao nhiều giờ hoặc tiếp xúc với lượng khí carbon monoxide cao

• Thiếu oxy trong thời gian dài

- Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (bệnh đa hồng cầu) không thể ngăn ngừa được. Tuy nhiên, với điều trị thích hợp, bạn có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn các triệu chứng và biến chứng.

- Khi bạn có thể ngăn ngừa bệnh đa hồng cầu thứ phát bằng cách tránh những thứ làm mất oxy của cơ thể trong thời gian dài. Ví dụ, bạn có thể tránh leo núi, sống ở độ cao lớn hoặc hút thuốc

- Những người mắc bệnh tim hoặc phổi nghiêm trọng có thể phát triển bệnh đa hồng cầu thứ phát. Điều trị bệnh cơ bản có thể cải thiện bệnh đa hồng cầu thứ phát. Tuân theo một lối sống lành mạnh để giảm nguy cơ mắc các bệnh tim và phổi cũng sẽ giúp bạn ngăn ngừa bệnh đa hồng cầu thứ phát.

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào kết hợp giữa tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ

a. Tiêu chuẩn chính: dựa vào xét nghiệm định lượng huyết sắc tố và xét nghiệm đột biến gen Jak2 V617F, cụ thể:

- Tiêu chuẩn chính thứ 1:

+ Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu: ở nam giới có  Huyết sắc tố lớn hơn 185 g/l, nữ giới có lượng huyết sắc tố  lớn hơn  165 g/l .

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máuXét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

+ Hoặc Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ở nam giới có lượng huyết sắc tố lớn hơn 170 g/l, ở nữ giới lớn hơn 150 g/l nhưng dấu hiệu tăng huyết sắc tố đã tồn tại theo thời gian và ≥ 20 g/l so với bình thường mà nguyên nhân không phải bệnh nhân đang  dùng chế phẩm bổ sung sắt.

- Tiêu chuẩn chính thứ 2: Xét nghiệm di truyền phát hiện  dương tính với đột biến gen JAK2V617F.

b. Tiêu chuẩn phụ: gồm có 3 tiêu chuẩn phụ

- Tiêu chuẩn phụ số 1: Xét nghiệm tủy đồ phát hiện tăng sinh 3 dòng tế bào tủy: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.

- Tiêu chuẩn phụ số 2: Xét nghiệm erythropoietin  huyết thanh giảm

- Tiêu chuẩn phụ số 3: Không dùng chất kích thích sinh hồng cầu nhưng khi nuôi cấy tế bào tủy vẫn tạo cụm EEC .

Vậy người bệnh được chẩn đoán là đa hồng cầu nguyên phát khi: người bệnh có đầy đủ cả hai tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ. Hoặc khi người bệnh chỉ có tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ

2. Chẩn đoán phân biệt

- Đa hồng cầu nguyên phát nằm trong nhóm bệnh cảnh tăng sinh tủy mạn ác tính. Do vậy trước khi chẩn đoán bệnh nhân bị đa hồng cầu nguyên phát cần loại trừ với các bệnh: Xơ tủy vô căn, Tăng tiểu cầu tiên phát, Bạch cầu kinh dòng bạch cầu hạt.

- Xét nghiệm erythropoietin huyết thanh để phân biệt tình trạng đa hồng cầu nguyen phát với đa hồng cầu thứ phát. Trong đa hồng cầu nguyên phát chỉ số erythropoietin huyết thanh thường giảm, trong khi đa hồng cầu thứ phát chỉ số erythropoietin huyết thanh tăng.

+ Đồng thời trong  đa hồng cầu thứ phát sau khi đã điều trị nguyên nhân gốc rễ thì các chỉ số dòng hồng cầu sẽ trở về bình thường.

Điều trị đa hồng cầu nguyên phát

Dựa vào đánh giá tình trạng nguy cơ

1.  Nhóm nguy cơ huyết khối

a. Nguy cơ cao: là nhóm người bệnh có tiền sử huyết khối ở các cơ quan hoặc người bệnh có số lượng tiểu cầu lớn hơn 1500 G/L hoặc người bệnh là đối tượng người cao tuổi ( trên 60 tuổi)

b. Nguy cơ thấp: được đánh giá là nguy cơ thấp khi người bệnh đáp ứng được cả 3 tiêu chí: Người bệnh không có tiền sử huyết khối và số lượng tiểu cầu dưới 1.500G/L và người bệnh dưới 60 tuổi

Phác đồ điều trị

- Nguyên tắc chung: Rút máu để  duy trì thể tích khối hồng cầu < 0,45, điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch, Dùng thuốc Aspirin với liều dùng 75 - 100 mg/ngày và chỉ định thuốc làm giảm tế bào cho từng trường hợp theo nhóm nguy cơ cụ thể.

b) Một số thuốc điều trị cụ thể:

- Có thể điều trị Rút máu đơn thuần duy trì Thể tích khối hồng cầu dưới 0,45 l/l ở nhóm người trẻ tuổi( dưới 40 tuổi) và chưa có triệu chứng trên lâm sàng.

- Thuốc Hydroxyurea:  Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử tắc mạch hoặc xuất huyết,  bệnh nhân có tiền sử phải rút máu nhiều mới đạt hiệu, người bệnh tuổi cao:

Dùng với liều khởi đầu 10-20 mg/kg cân nặng/ngày 

+ Liều duy trì: Cần  dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi để đánh giá cụ thể trên từng bệnh nhân.

- Thuốc Interferon-alpha: Dùng trong những trường hợp: phụ nữ mang thai hoặc  người bệnh không dung nạp với thuốc hydroxyurea.

+ Khởi đầu bằng liều: 3 MU/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm dướii da) cho đến khi chỉ số thể tích khối hồng cầu đạt < 0,45.

+ Liều duy trì:  cần dùng liều thấp nhất/ tuần kiểm soát được  thể tích khối hồng cầu. Có thể sử dụng các thuốc mới hơn như :Pegylated interferon alfa-2a.

- Trường hợp người bệnh trên 65 tuổi:  Có thể điều trị bằng phospho phóng xạ, lưu ý không dùng cho bệnh nhân trẻ tuổi vì có thể gây bạch cầu cấp thứ phát).

- Có thể Điều trị hỗ trợ và dự phòng biến chứng tắc mạch do tăng tiểu cầu bằng  thuốc aspirin với liều  dùng thấp (75 mg/ ngày).

- Điều trị hỗ trợ chế phẩm sắt cho các người bệnh rút máu nhiều lần có tình trạng thiếu sắt (giảm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh).

Điều trị đa hồng cầu thứ phát: Cần điều trị nguyên nhân gốc của bệnh.