- Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát trước đó còn được gọi với tên xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Ngày này thay đổi tên gọi với 2 mục đích chính:

• Nhấn mạnh nguyên nhân do miễn dịch
• Lưu ý những trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu vơi số lượng tiểu cầu giảm thấp nhưng không có xuất huyết.

- Khái niệm: Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát là bệnh lý mà các tế bào tiểu cầu bị các tự kháng thể hoặc phức hợp miễn dịch gắn lên bề mặt tiểu cầu, dẫn đến dễ bị phá hủy ở các tổ chức liên võng như lách, gan…Trường hợp biết được nguyên nhân gây ra tình trạng trên gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát ( như sau nhiễm vius). Còn trường hợp không tìm được nguyên nhân gọi là giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát. 

- Phân loại:

• Giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính: bệnh diễn biến trong vòng 12 tháng, hay gặp ở người trẻ tuổi, trẻ em (hay gặp nhất từ 2 đến 6 tuổi). Tần suất bị bệnh ở mùa đông và đông xuân cao hơn các mùa khác trong năm, thường liên quan  đến tình trạng nhiễm vius. Thường tự phục hổi, khoảng dưới 30% tiến triển thành mạn tính.
• Giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính: thời gian bị bệnh kéo dài trên 12 tháng.

Hiện nay vẫn chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh.

Đặc trưng của bệnh là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi trong khi ít thay đổi số lượng mẫu tiểu cầu ở tủy xương, lâm sàng không có lách to.

- Triệu chứng của giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát cấp tính (ITP cấp)

• Bệnh thường xảy ra đột ngột.
• Theo nghiên cứu khoảng 84% trường hợp có tiền sử nhiễm trùng trong vòng 3 tuần trước đó. ở trẻ em thường sau nhiễm virus sởi,  EBV, virus varicella-zoster (VZV), nhiễm khuẩn ở đường hô hấp.
• Triệu chứng xuất huyết thường ở mức trung bình
• Xuất huyết não  dưới 1%.
• Có thể có sốt nhẹ
• Ở trẻ em: bệnh thường tự khỏi, thời gian diễn biến bệnh chỉ trung bình từ 4 đến 6 tuần.

- Triệu chứng giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát mạn tính (ITP mạn)

+ Bệnh diễn biến âm thầm

+ Tiền sử người bệnh thường có xuất huyết mức độ nhẹ và vừa.

+ Triệu chứng xuất huyết với đặc điểm: Xuất huyết đa hình thái, xuất huyết dưới da, niêm mạc, tạng, gây chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu. 

+ Thường thấy triệu chứng xuất huyết và số lượng tiểu cầu có liên quan nhau:

• Khi số lượng tiểu cầu trên 50 G/l: người bệnh thường chỉ bị xuất huyết sau va chạm.
• Số lượng tiểu cầu từ 10 đến 50 G/l: có chảy máu niêm mach, đám xuất huyết dưới da.
• Số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l: rất nguy hiểm  vì có nguy cơ xuất huyêt não đặc biệt ở những bệnh nhân trên 60 tuổi.

+ Thiếu máu: có thể gặp  và mức độ  tương xứng với mức độ xuất huyết. Thiếu máu với biểu hiện: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, tim đập nhanh, hồi hộp trống ngực.

- Xét nghiệm

Xét nghiệm máu

+ Xét nghiệm máu ngoại vi:

• Số lượng tiểu cầu giảm <100 G/L
• Tiểu cầu kích thước to, kích thước không đều, có thể có mảnh vỡ tiểu cầu.
• Lượng huyết sắc tố giảm
• Số lượng bạch cầu ít biến đổi, thường tăng bạch cầu đoạn trung tính, có thể một số tế bào chưa trưởng thành ra ngoài máu ngoại vi.

+ Xét nghiệm tủy đồ:

• Tủy tăng sinh bình thường hoặc tăng sinh lành tính
• Trong giai đoạn cấp tính mẫu tiểu cầu tăng, nhưng giai đoạn mạn tính, mẫu tiểu cầu giảm.

+ Xét nghiệm đông máu:

• Xét nghiệm thời gian máu chảy kéo dài
• Xét nghiệm co cục máu: cục máu không co hoặc co không hoàn toàn
• PT, APTT, Fibrinogen trong giới hạn bình thường.

+ Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu: dương tính ở 85% bệnh nhân. 
Để xác định kháng thể kháng tiểu cầu có nhiều loại xét nghiệm , tùy thường vào năng lực của từng phòng xét nghiệm.

+ Các xét nghiệm khác:

• Xét nghiệm virus viêm ganB, Viêm gan C, HIV, Epstein Barr..: Âm tính.
• Xét nghiệm bệnh miễn dịch: xét nghiệm Coombs, ANA, anti dsDNA : Âm tính

- Chẩn đoán xác định

• Dựa theo triệu chứng lâm sàng nêu trên + tiền sử bệnh + kết quả xét nghiệm.
• Chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh. Vẫn phải dựa trên chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng nêu trên + tiền sử bệnh + kết quả xét nghiệm

- Chẩn đoán phân biệt

• Giảm tiểu cầu ở người phản ứng với chất chống đông EDTA
• Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân: bạch cầu cấp, rối loạn sinh tủy, suy tủy, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh lý tăng sinh dòng lympho.
• Giảm tiểu cầu do nhiễm virus: viêm gan B, C , HIV, Hpylori
• Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân dùng thuốc: hóa chất, thuốc chống đông,..
• Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân xơ gan.

Nguyên tắc điều trị

Việc điều trị dựa theo mức độ chảy máu trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu.

- Chỉ định điều trị khi số lượng tiểu cầu dưới 30G/l và/hoặc người bệnh có xuất huyết.

- Mục tiêu để duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 50 G/L và không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

- Cần kết hợp điều trị đặc hiệu với điều trị hỗ trợ.

Điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát ở người lớn

- Methylprednisolon:

+ Là thuốc đầu tay để điều trị (trừ trường hợp người bệnh có chống chỉ định với corticoid). Liều ban đầu là 1-2 mg/kg cân nặng/ngày.

+ Nếu số lượng tiểu cầu ≥ 50G/L là có đáp ứng => giảm liều dần (30% liều/tuần).

+ Sau 3 tuần điều trị số lượng tiểu cầu vẫn dưới 50G/L=> không đáp ứng thì cần giảm liều corticoid và kết hợp các thuốc khác.
+ Khi  tiểu cầu đã về bình thường thì duy trì bằng methylprednisolon liều 4mg/ngày, uống trong 1 năm, sau đó dừng thuốc và theo dõi.

- Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Sau 3 tuần điều trị số lượng tiểu cầu vẫn dưới 50G/l thì nên kết hợp với một trong các thuốc sau:

+ Cyclophosphamide:

• Liều dùng từ 50-200mg/ ngày, uống, trong 4 - 8 tuần. Khi tiểu cầu về bình thường thì  giảm liều dần và duy trì ở liều 50mg/ ngày trong 3 tháng, tiếp sau đó có thể dừng thuốc và theo dõi.

+ Vinca alkaloids (vincristin, vinblastin):

• Dùng ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thất bại khi điều trị bằng methylprednisolone
• Liều dùng: truyền tĩnh mạch Vincristin 1-2 mg mỗi tuần 1 lần, ít nhất trong  3 tuần.

+ Azathioprin (Imurel): Liều dùng từ 50-250mg/ ngày trong vòng ít nhất 4 tháng.
Tuy nhiên nhóm thuốc này có tác dụng phụ gây giảm bạch cầu nên cần được theo dõi xét nghiệm số lượng bạch cầu để có hướng xử trí thích hợp.

+ Immunoglobulin:

• Dùng trong trường hợp:

     Có giảm tiểu cầu nặng, cấp tính.
     Người bệnh không dùng được corticoid
     Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát.

• Tuy nhiên Immunoglobulin ít được dùng ở  đối tượng người lớn bị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch  trừ trường hợp có chảy máu nặng và phải kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.
• Liều dùng: tiêm tĩnh mạch với liều 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng). Liều duy trì: 0,5- 1g/ kg.

+ Anti-(Rh) D:

• Dùng trong trường hợp bệnh nhân đang có xuất huyết nặng đe dọa tính mạng nhưng không đáp ứng với corticoid hoặc bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
• Anti-(Rh) D chống chỉ định ở người bệnh có Rh (-) 
• Anti-(Rh) D gần như hiệu quả rất thấp ở những người  bệnh đã cắt lách.
• Liều đơn độc: 50-100 Pg/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.
• Tác dụng phụ: Đau đầu, buồn nôn, nôn, rét run, sốt, đau bụng, tiêu chảy, chóng mặt, đau cơ, phản ứng quá mẫn…

+ Danazol: liều dùng: 400-800 mg/ ngày dùng ít nhất trong vòng 6 tháng và thường phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.

+ Rituximab:

• Dùng cho người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát.
• Liều dùng: 375mg/m2 da/ lần/ tuần × 4 tuần (1 đợt điều trị).

+ Mycophenolate Mofetil (CellCeft):

Dùng trong trường hợp bệnh tái phát hoặc không đáp ứng với các cách điều trị khác

- Cắt lách
+ Chỉ định cắt lách được thực hiện ở những trường hợp sau:

• Bệnh nhân đã điều trị methylprednisolone 6 tháng và các thuốc ức chế miễn dịch khác không đáp ứng  hoặc bệnh tái phát nhiều lần
• Tủy xương còn sinh mẫu tiểu cầu..
• Không có bệnh lý kết hợp.
• Bệnh nhân tự nguyện.

+ Trường hợp sau cắt lách không có đáp ứng,  điều trị lại bằng methylprednisolone và các thuốc ức chế miễn dịch khác như ban đầu.

+ Lưu ý những bệnh nhân cắt lách cần thực hiện:

• Têm phòng Cúm, phế cầu, não mô cầu,… trước khi cắt lách 2 tuần.
• Uống kháng sinh dự phòng như: penecillin V, erythromycin…sau khi cắt lách.
• Để tránh nguy cơ và biến chứng chảy máu trong và sau khi phẫu thuật những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp, đặc biệt trường hợp dưới 20G/l cần được điều trị trước phẫu thuật để nâng cao số lượng tiểu cầu.
• Người bệnh cần được truyền khối tiểu cầu trước và trong phẫu thuật cắt lách để giảm nguy cơ chảy máu.

- Điều trị hỗ trợ

+ Tùy từng trường hợp cụ thể mà có những biện pháp điều trị hỗ trợ như: 

• Truyền khối hồng cầu khi mất nhiều máu
• Khối tiểu cầu được chỉ định truyền ở bệnh nhân có chảy máu nặng hoặc chấn thương
• Với phụ nữ ra kinh nhiều có thể dùng nội tiết tố

Điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát ở trẻ em

+ Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em có thể tự khỏi nên việc điều trị chủ yếu trong trường hợp:

• Bệnh nặng số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l, có chảy máu
• Hoặc bệnh đã diến biến trên 6 tháng mà không có dâu hiệu tự phục hồi

+ Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh lý này là tình trạng xuất huyết não (ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 20G/l thì cứ 100 bệnh nhân có 1 bệnh nhân bị xuất huyết não).

+ Điều trị: phối hợp giữa corticoid đường uống với gama globulin đường tĩnh mạch.