Hẹp niệu đạo là bệnh lý thường gặp sau những biến chứng hay di chứng do tổn thương niệu đạo gây ra một cách trực tiếp hay gián tiếp. Các yếu tố chủ yếu gây hẹp niệu đạo thường là sau chấn thương, sau điều trị viêm hoặc nhiễm khuẩn. Tùy mức độ tổn thương của hẹp niệu đạo mà bệnh nhân được đưa ra hướng xử trí phù hợp.

Bệnh hẹp niệu đạo thường gặp ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới, do đặc điểm cấu trúc giải phẫu niệu đạo của nam giới dài hơn của nữ giới. Bệnh nếu không được điều trị sớm, kịp thời sẽ gây ảnh hưởng lớn tới tâm lý người bệnh, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống đặc biệt khả năng quan hệ tình dục cũng sẽ bị ảnh hưởng.

Giải phẫu cơ quan sinh dục nam

Về cấu tạo giải phẫu: niệu đạo ở nam giới được bắt đầu từ lỗ niệu đạo ở phía trong cổ bàng quang, chạy xuống xuyên qua tuyến tiền liệt, rồi đi qua hoành chậu hông, hoành niệu dục, tiếp sau đó đi ra phía trước, rồi lên trên để đi vào hành xốp, đoạn đi trong vật xốp của dương vật rồi mở ra ngoài lỗ niệu đạo ở đỉnh bao quy đầu gọi là miệng sáo.

Giải phẫu cơ quan sinh dục nam

1. Theo giải phẫu niệu đạo được chia làm 3 đoạn:

Niệu đạo tiền liệt tuyến, niệu đạo màng và niệu đạo xốp, trong niệu đạo xốp bao gồm đoạn niệu đạo hành và niệu đạo đoạn dương vật.

+ Niệu đạo tuyến tiền liệt

Đây là đoạn rộng nhất và giãn nhất của niệu đạo. Nó đi từ cổ bàng quang rồi xuyên qua tuyến tiền liệt, tuy nhiên nó không chạy theo trục của tuyến, mà đi theo một đường cong nhẹ đi lồi ra sau và lệch về phía trước. Cấp máu cho đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt là động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng giữa.

+ Niệu đạo màng

Đây là đoạn ngắn nhất và ít giãn nhất của niệu đạo, thường là vị trí dễ bị hẹp nhất. Đường đi của đoạn niệu đạo màng là đi từ đỉnh tuyến tiền liệt xuyên qua hoành niệu dục đi ra phía trước tới đoạn hành xốp của dương vật, cách khớp mu 2.5 cm và nó được bao quanh bởi cơ thắt niệu đạo. Đi ra khỏi hoành niệu dục ở thành sau của niệu đạo thì nó đi vào vật xốp, tuy nhiên ở thành trước còn 1 phần nằm ở phía ngoài vật xốp, đây là đoạn mà thường dễ bị thủng khi thực hiện thao tác thông niệu đạo bằng ống thông sắt. Cấp máu cho đoạn niệu đạo màng là động mạch hành dương vật.

+ Niệu đạo xốp

Đây là đoạn dài nhất so với các đoạn còn lại của niệu đạo dương vật ở nam giới, nó đi trong vật xốp của dương vật. Niệu đạo xốp bắt đầu từ dưới màng đáy chậu, liên tiếp với niệu đạo màng, thì đoạn niệu đạo xốp hướng ra trước tới trước bờ dưới khớp mu cách khoảng 3 cm thì nó cong xuống dưới theo phần tự do của dương vật. Niệu đạo xốp có đường kính khoảng 5mm, nó hẹp đều trừ 2 chỗ phình. Cấp máu cho đoạn niệu đạo xốp là động mạch niệu đạo và nhánh của động mạch sâu và động mạch mu dương vật.

2. Theo phương diện phẫu thuật:

Niệu đạo được chia thành 2 đoạn là đoạn niệu đạo trước và đoạn niệu đạo sau

- Đoạn niệu đạo trước bao quanh bởi vật xốp chia làm 2 phần, phần di động hay còn gọi là đoạn niệu đạo dương vật, phần cố định hay còn gọi niệu đạo hành. Đoạn niệu đạo trước có chiều dài khoảng 12 - 15cm.

- Đoạn niệu đạo sau được cơ thắt vân bọc quanh và nó đi qua cân đáy chậu. Nó cũng chia làm 2 đoạn là đoạn niệu đạo mang có chiều dài khoảng 2cm và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt có chiều dài khoảng 3cm.

Đường kính trung bình của niệu đạo thường là 4 - 6mm, nó sẽ giãn rộng 9 - 10mm khi được nong bởi các dụng cụ.

- Do di chứng của chấn thương: như sau chấn thương gây đứt niệu đạo hay những chấn thương ở vùng tiểu khung gây vỡ xương chậu làm đứt niệu đạo đoạn tuyến tiền liệt hay đoạn màng.

- Nguyên nhân hẹp niệu đạo do điều trị: thường là sau điều trị các phẫu thuật liên quan cơ quan tiết niệu sinh dục như tán sỏi ngược dòng, mổ u xơ tuyến tiền liệt qua nội soi, lấy sỏi niệu đạo,… hay những thủ thuật can thiệp như đặt sonde tiểu.

- Hẹp niệu đạo do ung thư đường tiết niệu: hiếm gặp.

- Hẹp niệu đạo do viêm nhiễm khuẩn: thường gặp nhất là vi khuẩn lậu, do vi khuẩn lao gây ra tổn thương ở nhiều cơ quan tiết niệu như niệu đạo, niệu quản, thận, bàng quang,… Ngoài ra còn do các vi khuẩn bên ngoài vào do chít hẹp bao quy đầu bẩm sinh hay mắc phải.

Vi khuẩn lậu là một trong những nguyên nhân gây hẹp niệu đạo

- Hẹp niệu đạo ở trẻ em thường gặp sau phẫu thuật tạo hình dị tật bẩm sinh của niệu đạo như lỗ đái lệch thấp, lún dương vật,…

- Hẹp niệu đạo do chấn thương:

+ Ở đoạn niệu đạo trước do cơ chế chấn thương gây giập nát tổn thương hoàn toàn hoặc không hoàn toàn nên đa phần gây hẹp niệu đạo đoạn tầng sinh môn và niệu đạo màng do niêm mạc niệu đạo bị xơ hóa.

Triệu chứng hẹp niệu đạo ở nam giới

+ Ở đoạn niệu đạo sau cũng đa phần tổn thương khu trú ở đoạn niệu đạo màng và đoạn tuyến tiền liệt.

- Hẹp niệu đạo do nhiễm khuẩn: tổn thương do lậu cầu thì đa phần rải rác nhiều đoạn với các mức độ khác nhau và thường hẹp hình chuỗi. Còn tổn thương do vi khuẩn lao thì tổn thương thành từng đám cứng, và co rúm lại hay gặp ở đoạn niệu đạo hành và niệu đạo tuyến tiền liệt.

Biến chứng sau điều trị:

- Hẹp niệu đạo tái phát.

- Nhiễm trùng.

- Áp xe quanh niệu đạo.

1. Lâm sàng:

+ Tiền sử: Chấn thương niệu đạo, điều trị lậu, điều trị lao sinh dục,…

+ Triệu chứng chính là tiểu khó, thường nam giới khi đi tiểu phải rặn, tia tiểu yếu và nhỏ giọt, tiểu không hết bãi, tiểu xong không thoải mái.

+ Ngoài ra có thể thấy bí tiểu, hay hiện tượng dò nước tiểu.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở nam giới bị hẹp niệu đạo là bí tiểu

Khi khám lâm sàng có thể phát hiện được vị trí và mức độ hẹp. Nhiều bệnh nhân bí tiểu cấp sẽ có cầu bàng quang, có thể thấy khối lồi to căng tức vùng hạ vị.

2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu cơ bản: tổng phân tích, chức năng gan, chức năng thận, CRP,…

- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.

- X-quang niệu đạo ngược dòng hoặc xuôi dòng: mục đích xác định chính xác đoạn hẹp, mức độ hẹp niệu đạo, các nguyên nhân như sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo, túi thừa,…

- Siêu âm ổ bụng: Đánh giá tình trạng bàng quang, tuyến tiền liệt.

- Niệu động học: Đánh giá mức độ tắc nghẽn.

- Nội soi niệu đạo bằng ống mềm.

Chẩn đoán phân biệt

- Hẹp niệu đạo do bất thường ở van niệu đạo với đặc điểm là bẩm sinh từ nhỏ, đặt thông tiểu dễ dàng, chụp UCR để phát hiện tổn thương là ở van niệu đạo, sỏi niệu đạo ngược dòng thấy tổn thương ở van niệu đạo. Điều trị đơn giản chỉ cần phẫu thuật nội soi cắt đốt van.

- Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến với triệu chứng tiểu khó, tiểu nhiều lần về đêm, hay gặp ở nam giới lớn tuổi. Siêu âm tuyến tiền liệt to phì đại chèn ép cổ bàng quang. Điều trị nội khoa và ngoại khoa khi nội khoa không kết quả.

- Hẹp cổ bàng quang: đa phần là gặp sau phẫu thuật tuyến tiền liệt do phì đại lành tính gây ra tình trạng viêm xơ cổ bàng quang. Triệu chứng tiểu khó, tiểu rắt, tia

tiểu yếu, dùng que nong niệu đạo không vào hết mà dừng lại ở vị trí cổ bàng quang. Chụp X-quang niệu đạo ngược dòng thấy thuốc không vào hết bàng quang.

1. Nội khoa

Áp dụng cho các trường hợp có biến chứng viêm nhiễm khuẩn, áp xe, rò nước tiểu hay bí tiểu cấp thì cần được mở dẫn lưu bàng quang trên xương mu kết hợp điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Sau đó kết hợp điều trị ngoại khoa giải quyết nguyên nhân là vị trí hẹp.

2. Các phương pháp điều trị can thiệp - ngoại khoa

+ Nong niệu đạo:

- Chỉ định: thực hiện thăm dò trong trường hợp nghi ngờ có hẹp niệu đạo, hay điều trị hẹp niệu đạo trong trường hợp có xơ hóa.

Nong niệu đạo ở nam giới

- Nguyên tắc: Nong từ que có số nhỏ tới que có số lớn hơn, không nên nong ngược lại do có nguy cơ gây chấn thương rách niệu đạo. Nong định kỳ nhiều lần không được cố nong một lần cũng dễ gây sang chấn tổn thương nặng hơn. Mỗi lần nong không được nong quá 3 số và không được gây chảy máu niệu đạo.

- Hiện nay có các kỹ thuật với các dụng cụ nong khác nhau như: nong bằng que Benique, nong bằng que Filiform và follower, nong niệu đạo bằng que nong mềm,…

+ Kỹ thuật nội soi cắt phía trong niệu đạo:

- Vị trí cắt thường là vị trí 12h, sau đó sonde đặt niệu đạo được lưu trên bệnh nhân từ 7 - 10 ngày.

- Tỷ lệ thành công của phương pháp này thấp chỉ khoảng 30%, tuy nhiên ở một số vị trí tỷ lệ thành công cao hơn khoảng 75% như hẹp ở đoạn niệu đạo hành và có ít dải xơ.

- Ngày nay kỹ thuật này sử dụng các loại dao thế hệ mới với các ưu điểm vượt trội như không làm tổn thương các mô xung quanh, chỉ tập trung làm bốc hơi mô sẹo như là cắt bằng laser CO2, Argon,…

+ Với Hẹp niệu đạo trước: hiện nay đa số được phẫu thuật theo phương pháp nối tận - tận của Marion. Kỹ thuật này là cắt bỏ đoạn niệu đạo bị hẹp rồi nối tận tận, tuy nhiên đoạn hẹp không quá 2cm để chỗ bị nối không quá căng.

+ Với hẹp niệu đạo sau thì hiện nay có thể mổ theo 3 phương pháp là nối tận-tận hay phương pháp Solovov- Badenoch hay phương pháp Turner Warwhich là mổ 2 thì. Thì 1: lộn da bìu cuốn thành ống niệu đạo nối với đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt, thì 2 là đóng 2 đầu niệu đạo.

Chăm sóc sau mổ:

- Thuốc : Kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề sau mổ.

- Chăm sóc thay băng hàng ngày vết dẫn lưu or vết mổ trên da bụng.

- Kẹp sonde dẫn lưu cho tập phản xạ tiểu.

- Bơm rửa niệu đạo, bàng quang hang ngày tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Có thể rút sonde tiểu vào ngày thứ 10 - 12 tùy tình trạng cụ thể của bệnh nhân mà có thể rút sonde tiểu sớm hơn.

- Đóng dẫn lưu bằng quang trên xương mu với những trường hợp có mở dẫn lưu trong phẫu thuật cấp cứu.