Trước đây khi nói đến bệnh lý động mạch vành thường nói đến cơn đau thắt ngực ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ hay suy vành.

Tuy nhiên, từ năm 2019 hội tim mạch châu Âu (ESC) đã thống nhất dùng thuật ngữ hội chứng động mạch vành mạn khi nói đến các bệnh lý mạch vành trên. Đó là các bệnh lý có liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng vữa xơ động mạch vành (ĐMV), khi không có sự nứt vỡ đột ngột của mảng xơ vữa hay sau hội chứng mạnh vành cấp hoặc sau khi động mạch vành được can thiệp/phẫu thuật .

Hội chứng mạch vành mạn tính được mô tả gồm 6 bệnh cảnh lâm sàng và chia thành 3 nhóm

1. Nhóm có biểu hiện, nghi ngờ bệnh mạch vành nhưng chưa được chẩn đoántrước đây gồm:

Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở.

Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở

Bệnh nhân mới phát hiện suy tim/giảm chức năng thất trái mà nguyên nhân hàng đầu nghi do bệnh động mạch vành.

2. Nhóm đã được tái thông ĐMV

Bệnh nhân hiện tại có hoặc không có triệu chứng bệnh mạch vành nhưng  đã được chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp hoặc đã tái thông động mạch vành < 1 năm .

Bệnh nhân có tiền sử điều trị hội chứng mạch vành cấp hoặc đã tái thông động mạch vành > 1 năm.

3. Nhóm bệnh lý vi mạch vành, không có triệu chứng

Bệnh nhân có cơn đau ngực nghĩ đến do co thắt động mạch vành hoặc bệnh lý vi mạch.

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng tình cờ khám và được chẩn đoán bệnh động mạch vành.

1. Triệu chứng cơ năng

a. Cơn đau thắt ngực

Cơn đau thắt ngực là triệu chứng điển hình của bệnh mạch vành. Một só trường hợp đặc biệt có thể không xuất hiện triệu chứng này (bệnh động mạch vành thầm lặng), thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành trên nền đái tháo đường.

Cơn đau thắt ngực là triệu chứng điển hình của bệnh mạch vành

- Đau thắt ngực điển hình kiểu bệnh mạch gồm 3 tiêu chuẩn:

I. Cảm giác đau như bóp nghẹt, đè nặng, ép chặt, rát bỏng vùng sau xương ức hoặc vùng ngực trái, đau có thể lan lên vai, cằm, lan xuống mặt trong cánh tay trái hoặc vùng thượng vị, lan ra sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

II. Đau xuất hiện có tính chất quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc... Và cơn đau thường kéo dài 3-15 phút, đôi khí kéo dài hơn.

III. Giảm, đỡ đau sau vài phút khi hết tác nhân gắng sức hoặc khi dùng nitroglycerin.

- Khi bệnh nhân chỉ có 2/3 tiêu chuẩn trên thì được gọi là đau thắt ngực không điển hình.

- Nếu chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào thì không được coi là một cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành và cần phải đi tìm nguyên nhân khác.

- Dựa vào mức độ hoạt động thể lực có thể gây cơn đau ngực, hội tim mạch Canada đã chia đau thắt ngực ổn định thành 4 độ:

b. Các triệu chứng khác có thể gặp như:

- Khó thở là dấu hiệu quan trọng và hay gặp ở bệnh nhân HCMVM và đã được hội tim mạch Châu Âu năm 2019 đưa vào là một trong các chỉ số đánh giá khả năng mắc bệnh động mạch vành.

- Tim đập nhanh/không đều.

- Đôi khi, bệnh nhân chỉ có cảm giác tức nặng ngực hoặc đau tức vùng thượng vị. Trường hợp này dễ bị nhầm lẫn với hội chứng dạ dày hoặc GERD.

b. Triệu chứng thực thể

- Không có dấu hiệu thực tổn nào đặc hiệu trong HCMVM

- Khám lâm sàng trong bệnh mạch vành giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ gây bệnh, các biến chứng, các bệnh đồng mắc như: THA, loạn nhịp tim, bệnh van tim, các dấu hiệu suy tim, bệnh ĐM ngoại vi,....

- Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác.

Theo dõi và quản lý lâu dài ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn (HCMVM)

Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán HCMVM cần được tái khám và theo dõi thường xuyên, lâu dài cũng như đánh giá lại nguy cơ của bệnh mạch vành bởi bác sĩ chuyên khoa vì sau khi điều trị ổn định, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến cố tim mạch hoặc phải trải qua các can thiệp khác dù có hay không có triệu chứng lâm sàng. Thời gian tái khám hay các thuốc điều trị tiếp theo cần được cá thể hóa ở từng bệnh nhân.

Phòng bệnh

- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây ra các mảng xơ vữa động mạch chình là các biện pháp dự phòng bệnh mạch vành bao gồm:

- Dừng hút thuốc lào, thuốc lá hoàn toàn và không phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc.

- Giảm cân: mục tiêu duy trì BMI từ 18 đến 22,9  kg/m2, nam giới duy trì vòng eo dưới 90cm và ở nữ duy trì dưới 80cm.

- Xây dựng chế độ ăn uống hợp lý, hạn chế chât đường, chất mỡ

- Duy trì thể dục thể thao thường xuyên tối thiểu 30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần

Duy trì thể dục thể thao thường xuyên để phòng bệnh

- Điều trị tốt và ổn định các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu

- Hạn chế stress, các rối loạn tâm lý.

Các thăm dò cận lâm sàng trong hội chứng mạch vành mạn tính

Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân HCMVM gồm:

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ

- XN mỡ máu 4 chỉ số

- Sàng lọc đái tháo đường

- Đánh giá chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp.

- Xét nghiệm Troponin hs T/I để loại trừ hội chứng động mạch vành cấp

Thăm dò chẩn đoán hình ảnh

1. Điện tâm đồ(ĐTĐ)

- ĐTĐ lúc nghỉ cần được thực hiện ở tất cả bệnh nhân HCMVM

+/ ĐTĐ bình thường gặp > 60% các trường hợp.

+/ Sóng Q bệnh lý có thể gặp trê ĐTĐ của bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ .

+/ Hình ảnh sóng ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn cũng có thể gặp và là dấu hiệu quan trọng.

+/ Các dấu hiệu khác như tăng gánh thất phải, thất trái, tăng gánh nhĩ phải, nhĩ trái, block nhánh, hội chứng WPW, rối loạn nhịp,... cũng được phát hiện trên ĐTĐ.

- Dấu hiệu biến đổi sóng T (sóng T âm) và đoạn ST (ST chênh xuống) trên ĐTĐ làm trong cơn đau so với ĐTĐ lúc nghỉ cũng là dấu hiệu quan trọng.

- Không loại trừ được HCMVM ở bệnh nhân có ĐTĐ bình thường .

2. X-quang tim phổi

Chụp X-Quang tim phổi cần được chỉ định ở bệnh nhân có cơn đau ngực không điển hình của bệnh mạch vành, cần tìm các nguyên nhất khác nhất là khi nghi ngờ bệnh lý hô hấp. Ngoài ra cũng cần chụp để chẩn đoán, đánh giá biến chứng trong một số bệnh tim mạch như suy tim, THA...

Chụp X-Quang tim phổi cần được chỉ định ở bệnh nhân có cơn đau ngực không điển hình

3. Siêu âm tim qua thành ngực

- Đánh giá cấu trúc và chức năng tim, màng tim, khoang màng tim cũng như tình trạng các van tim từ đó giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim khác có triệu chưng đau ngực như hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim,....

- Thông qua hình ảnh giảm hoặc mất vận động vùng cơ tim để dự đoán được vùng thiếu máu cơ tim cũng như nhánh động mạch vành bị tổn thương.

4. Siêu âm tim gắng sức

Trên siêu âm tim gắng sức thể lực như đạp xe, thảm chạy hoặc dùng thuốc (dobutamine)  giúp chẩn đoán vùng thiếu máu cơ tim cũng như khả năng phục hồi cơ tim sau đợt cấp hoặc sau khi động mạch vành được can thiệp.

5. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) động mạch vành

- CLVT động mạch vành từ 64 dãy trở lên có khả năng dự báo âm tính rất cao (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 83%) do đó có khă năng lọai trừ hoặc chẩn đoán tổn thương động mạch vành. Ngoài ra CLVT động mạch vành còn rất có ý nghĩa trong việc phát hiện các bất thường về giải phẫu của mạch vành hoặc đánh giá các cầu nối chủ vành.

- Chỉ định chụp CLVT động mạch vành được khuyến cáo mạnh ở bệnh nhân có khả năng mắc bệnh động mạch vành thấp và trung bình (ESC 2019)

- Không áp dụng chụp CLVT động mạch vành ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp.

6. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác gồm:

- Holter điện tim 24h, điện tâm đồ gắng sức.

- Xạ hình tưới máu cơ tim

- Cộng hưởng từ đánh giá thiếu máu cục bộ và sống còn cơ tim trong bệnh lý động mạch vành

- Chụp ĐMV qua da.

Các bước tiếp cận chẩn đoán HCMVM

Theo hội tim mạch Châu Âu năm 2019, có 6 bước tiếp cận bệnh nhân đau ngực nghi do bệnh mạch vành gồm:

Có 6 bước tiếp cận bệnh nhân đau ngực nghi do bệnh mạch vành

Bước 1: Hỏi triệu chứng cũng như thăm khám thực thể

- Cần hỏi đầy đủ các bệnh lý trước đây của bệnh nhân cũng như các yếu tố nguy cơ, nhất là các bệnh có liên quan đến xơ vữa động mạch vành. Ngoài ra, phải thăm khám đầy đủ các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh mạch vành, tính chất của cơn đau ngực cũng như toàn bộ các cơ quan khác để phát hiện các nguyên nhân khác có thể gây ra đau ngực.

- Với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp thì cần xử trí theo phác đồ, các trường hợp còn lại chuyển sang bước 2.

Bước 2: Đánh giá các bệnh lý phối hợp và chất lượng cuộc sống

- Việc hỏi bệnh, thăm khám để có cái nhìn tổng thể về sức khỏe cũng như gánh nặng bệnh tật, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là rất quan trọng.

- Tiến hành điều trị nội khoa ngay và hạn chế các thăm dò chuyên sâu ở các bệnh nhân mà việc chụp và tái thông mạch vành không đem lại lợi ích.

- Ở các bệnh nhân mà khi thăm khám lâm sàng không nghĩ nhiều đến bệnh mạch vành thì cần làm thêm các thăm dò liên quan đến các bệnh lý khác để tìm nguyên nhân.

Thăm dò cận lâm sàng

- Ở các bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành thì các thăm dò cận lâm sàng cần làm ban đầu bao gồm: xét nghiệm máu cơ bàn, điện tim, siêu âm tim, chụp X-quang ngực. Với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái <50% mà chưa tìm ra nguyên nhân cần tiến hành đánh giá bệnh ĐMV ở bệnh nhân suy tim. Các trường hợp khác chuyển sang bước 3

Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP) và khả năng mắc bệnh động mạch vành

- Đánh giá xác suất tiền nhiệm đẻ dự báo khả năng mắc bệnh động mạch vành cần dựa vào 4 yếu tố bao gồm: tính chất cơn đau thắt ngực điển hình hay không điển hình của bệnh mạch vành; tuổi; giới, khó thở. Bên cạnh đó khả năng mắc bệnh mạch vành tăng lên ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch và giảm đi ở các bệnh nhân có điện tim gắng sức bình thường và không có vôi hóa động mạch vành.

- Bệnh nhân có xác suất tiền nhiệm >15% cần được chỉ định các cận lâm sàng tiếp một cách phù hợp nhât để chẩn đoán bệnh mạch vành

- Bệnh nhân có xác suất tiền nhiệm từ 5 đến 15% có thể cân nhắc để chỉ định các cận lâm sàng không xâm lấn

- Bệnh nhân có xác suất tiền nhiệm dưới 5% cần phối hợp tìm các nguyên nhân đau ngực khác vì ít có khả năng mắc bệnh mạch vành.

Lựa chọn các thăm dò chẩn đoán hình ảnh thích hợp

- Dựa vào khả năng mắc bệnh mạch vành cũng như kinh nghiệm, cơ sở vật chất của cơ sở y tế mà lựa chọn các thăm dò không xâm lấn như: điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức, MRI, PET-CT hay chụp MSCT động mạch vành. Chụp động mạch vành qua da có thể cân nhắc chỉ định ngay ở bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao, các triệu chứng lâm sàng không được kiểm soát khi điều trị nội khoa hoặc khi các thăm dò không xâm lấn chưa chẩn đoán được.

Chụp cộng hưởng từ MRI tại MEDLATEC để chẩn đoán bệnh mạch vành

Điều trị theo triệu chứng và phân tầng nguy cơ

- Để dưa ra hình thức điều trị thích hợp nhất thì bệnh nhân cần được phân tầng nguy cơ. Việc chụp và tái thông mạch vành được cho là có lợi ở các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao, nhóm mà có tỉ lệ tử vong tim mạch trong 1 năm là 3%.

Điều trị nội khoa

1. Điều trị không dùng thuốc

Các bệnh pháp điều trị không dùng thuốc ở bệnh nhân bệnh mạch vành bao gồm: bỏ thuốc lá; kiêng rượu bia, duy trì cân nặng trong ngưỡng cho phép; xây dựng chế độ ăn giảm đường và mỡ; thường xuyên luyện thể dục thể thao; cân bằng tâm lý, hạn chế stress; tránh tiếp xúc, sống ở môi trường ô nhiễm, khói bụi.

2. Điều trị thuốc

Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mạch vành gòm 2 mục tiêu chính là giảm triệu chứng do thiếu máu cơ tim và phòng ngừa biến cố tim mạch.

a. Các loại thuốc làm giảm triệu chứng bao gồm:

- Nhóm nitrat gồm các nitrat tác dụng ngắn và nitrat tác dụng kéo dài

- Thuốc chẹn beta giao cảm: Metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol

Sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành mạn tính theo chỉ định của bác sĩ 

- Chẹn kênh canxi: Gồm 2 nhóm dihydropyridine (amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine) và nondihydropyridine (diltiazem và verapamil).

- Thuốc khác: Ivabradine, Nicorandil, Trimetazidine.

Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng đau thắt ngực nhanh chóng cũng như lâu dài tuy nhiên việc lựa chọn và phối hợp thuốc phụ thuộc vào cá thể hóa từng BN.

b. Các thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch bao gồm:

- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

- Thuốc điều trị hạ lipid máu: ưu tiên dùng nhóm statin, nếu chưa kiểm soát được có thể phối hợp với ezetimibe hoặc dùng PCSK9

- Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone: thường được chỉ định ở các bệnh nhân bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim có phân suất tống máu dưới 40%, bệnh thận mạn.

Các thuốc khác:

- Thuốc chống đông (NOAC or VKA) được chỉ định ở bệnh nhân HCMVM có kèm rung nhĩ.

- Thuốc ức chế bơm proton thường phối hợp điều trị trên bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.

Điều trị tái thông động mạch vành

Trước đây, điều trị nội khoa tối ưu trong HCMVM là vấn đề rất quan trọng và được áp dụng ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán còn điều trị tái thông động mạch vành thường chỉ áp dụng khi điều trị nội khoa thất bại. Tuy nhiên hiện nay việc chỉ định tái thông động mạch vành đã được nới rộng hơn. Lựa chọn phương pháp - thời điểm - vị trí tái thông mạch vành phụ thuộc vào các yếu tố như: tình trạng cụ thể của bệnh nhân, các bệnh lý khác kèm theo,nguyện vọn của bệnh nhân và gia đình, khả năng theo dõi và uống thuốc sau tái thông, kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế và đặc biệt là vị trí - hình thái - mức độ - số lượng nhánh động mạch vành bị hẹp/tắc.

Có 2 hình thức tái thông động mạch vành gồm: can thiệp đặt stent động mạch vành qua da và mổ bắc cầu nối chủ vành.