Acetaminophen (Anacin-3, Liquiprin, Panadol, Paracetamol, Tempra, Tylenol và nhiều nhãn hiệu khác) là một loại thuốc được sử dụng rộng rãi được tìm thấy trong nhiều loại thuốc giảm đau không kê đơn và thuốc hạ sốt phổ biến.

Acetaminophen là một loại thuốc được sử dụng rộng rãi được tìm thấy trong nhiều loại thuốc giảm đau không kê đơn và thuốc hạ sốt phổ biến

Acetaminophen có nhiều chế phẩm phối hợp các chất khác bao gồm diphenhydramine, codeine, hydrocodone, oxycodone, dextromethorphan hoặc propoxyphen để điều trị nhiều bệnh khác nhau song cũng vì thế trong trường hợp quá liều hoặc ngộ độc, các triệu chứng nghiêm trọng hơn do các thuốc khác gây ra có thể che lấp các triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu do ngộ độc acetaminophen đến sớm, do đó dễ gây bỏ sót chẩn đoán và chậm điều trị antidot. Các chế phẩm phổ biến chứa acetaminophen như: Efferagal, Hapacol, Pamin, Coldacmin, Panadol, Alaxan, Decolgen, Acemol, Darvocet, Excedrin ES, Lorcet, Norco, NyQuil, Percocet, Unisom Dual Relief Formula, Sominex 2, Tylenol PM, Tylox, Vicks Formula 44-D, Vicodin….

Cơ chế gây độc của Acetaminophen

- Tổn thương gan: Khoảng 90% acetaminophen được chuyển hóa tại gan qua con đường sulphat hoá và glucuronide hoá. 10% còn lại được chuyển hóa nốt bởi enzym cytochrome P – 450 tại gan tạo thành N – acetyl – p – benzoquinone imine (NAPQI). Chất NAPQI này có khả năng gắn với màng tế bào gan và gây tổn thương lớp lipid kép của tế bào nhưng khi chất này được sinh ra sẽ lập tức bị glutathion trong tế bào gan trung hòa. Do đó trong trường hợp sử dụng acetaminophen đúng hướng dẫn, các sản phẩm này hầu như không gây độc cho gan. Tuy nhiên trong trường hợp quá liều, NAPQI được sinh ra vượt quá khả năng trung hòa của glutathion dẫn đến việc cạn kiệt chất này trong gan và làm lượng NAPQI dư thừa không được chuyển hóa gây hại cho tế bào gan. Các tổn thương chủ yếu xảy ra ở phân thùy 3 vì nồng độ chất oxy hóa là lớn nhất, trường hợp nặng có thể gây hoại tử cả vùng 1 và vùng 2.

Ngộ độc thuốc Acetaminophen

- Tổn thương thận: Cơ chế gây tổn thương thận của acetaminophen cũng giống như ở gan do NAPQI gây hoại tử ống thận.

- Phụ nữ có thai sử dụng quá liều acetaminophen làm tăng tỷ lệ tử vong ở thai nhi và sẩy thai.

- Nồng độ acetaminophen huyết thanh cao có thể gây toan lacetaminophenic và làm thay đổi trạng thái tâm thần có khả năng do rối loạn chức năng ti thể.

Dược động học của acetaminophen

Acetaminophen được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau uống 30 tới 60 phút. Thời gian bán thải từ 1,5 tới 3 giờ.

Liều độc

1. Ngộ độc cấp tính: sử dụng 200mg/kg với trẻ em hoặc 6 – 7g ở người lớn

- Trẻ em dưới 10 – 12 tuổi có khả năng nhiễm độc gan nhẹ hơn do lượng acetaminophen được cytochrome P – 450 chuyển hóa ít hơn so với người lớn.

- Ngược lại, những bệnh nhân nghiện rượu hoặc đang sử dụng các thuốc CYP2E như isoniazid có khả năng làm tăng tác dụng độc của acetaminophen với tế bào gan. Các trường hợp suy dinh dưỡng, nhịn ăn cũng có tỷ lệ tăng tác dụng độc của acetaminophen do lượng glutathion của cơ thể giảm đi.

2. Ngộ độc mãn tính: Trung tâm kiểm soát độc chất Hoa Kỳ (AAPCC) đưa ra khuyến cáo với những trường hợp sử dụng trên 150mg/kg/ngày hoặc 6g/ngày cần được đánh giá y tế.

- Ở trẻ em, việc sử dụng 100 – 150mg/kg/ngày trong 2 – 8 ngày có khả năng gây ngộ độc. Do đó AAPCC đưa ra khuyến cáo trẻ em sử dụng từ 150mg/kg/ngày trong ít nhất 2 ngày hoặc 100mg/kg/ngày trong 3 ngày liên tiếp trở lên cần gặp bác sĩ. Ngoài ra có một báo cáo về trường hợp trẻ sơ sinh bị nhiễm độc gan khi sử dụng 72mg/kg/ngày trong 10 ngày.

- Những trường hợp nghiện rượu hoặc đang sử dụng các thuốc tương tác làm tăng tác dụng độc của acetaminophen với gan sẽ có khả năng làm nặng hơn tình trạng bệnh của bệnh nhân.

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc thời gian uống acetaminophen

Giai đoạn 1 (giai đoạn sớm, trong vòng 24h đầu sau dùng acetaminophen):

- Bệnh nhân thường không có triệu chứng, có thể gặp chán ăn, buồn nôn, nôn.

Bệnh nhân có thể gặp chán ăn, buồn nôn, nôn

- Trong rất hiếm các trường hợp trường hợp sử dụng lượng acetaminophen quá cao có thể gặp hạ huyết áp, toan chuyển hóa hoặc kéo dài thời gian prothrombin/INR

Giai đoạn 2 (từ 1 – 3 ngày đầu)

- Biểu hiện của tình trạng hủy hoại tế bào gan như đau vùng hạ sườn phải, tăng các men AST, ALT của gan tăng nhanh và đạt nồng độ đỉnh sau 48 – 72h, có thể tăng đến 15000 – 2000 UI/l.

- Giai đoạn này bệnh nhân có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ prothromin giảm, tăng thời gian prothrombin và INR, tăng bilirubin máu và suy thận cấp

Giai đoạn 3 (từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 4): Trường hợp nặng có thể diễn biến thành suy gan tối cấp với biểu hiện: vàng da vàng mắt, bệnh não gan, rối loạn đông máu và toan chuyển hóa nặng có thể gây tử vong.

Giai đoạn 4 (từ ngày thứ 5 đến 2 tuần): là giai đoạn phục hồi khi các tế bào gan dần khôi phục, hoạt động cơ thể dần trở lại bình thường

Trường hợp ngộ độc acetaminophen mãn tính, bệnh nhân thường có biểu hiện buồn nôn, nôn và có dấu hiệu tổn thương gan âm thầm từ trước khi đến khám.

CẬN LÂM SÀNG

- Định lượng nồng độ acetaminophen huyết thanh hoặc định tính acetaminophen trong dịch dạ dày

- Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, các chỉ số sinh hóa như đường máu, GOT, GPT, Bilirubin, ure, creatinin, điện giải đồ, khí máu động mạch, các xét nghiệm đông máu, tổng phân tích nước tiểu.

- Nếu bệnh nhân có tăng men gan cần tìm các nguyên nhân khác trước khi kết luận viêm gan nhiễm độc tránh tình trạng bỏ sót tổn thương

- Định lượng nồng độ acetaminophen huyết thanh hoặc định tính acetaminophen trong dịch dạ dày

- Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, các chỉ số sinh hóa như đường máu, GOT, GPT, Bilirubin, ure, creatinin, điện giải đồ, khí máu động mạch, các xét nghiệm đông máu, tổng phân tích nước tiểu.

- Nếu bệnh nhân có tăng men gan cần tìm các nguyên nhân khác trước khi kết luận viêm gan nhiễm độc tránh tình trạng bỏ sót tổn thương

- Khuyến cáo không sử dụng act quá liều 10 – 15mg/kg/lần và không quá 3 gam/ngày

- Trường hợp bệnh nhân có các bệnh lý nền hoặc trong trường hợp có nguy cơ cần sử dụng act theo đơn của bác sĩ

- Không phối hợp các loại thuốc cùng chứa act

- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc, tên loại thuốc, liều lượng đang dùng, số lượng đã uống, số lần đã uống, tìm vỏ thuốc trong nhà và hỏi người sống cùng tránh trường hợp bệnh nhân không hợp tác, cung cấp thông tin không chính xác hoặc có rối loạn tri giác (hôn mê, lơ mơ hoặc co giật) do sử dụng các loại thuốc khác.

- Triệu chứng lâm sàng biểu hiện tình trạng ngộ độc acetaminophen theo giai đoạn

- Định lượng acetaminophen trong huyết thanh sau 4 giờ sau uống, xét nghiệm định lượng acetaminophen huyết thanh trước 4 giờ thường phản ánh không chính xác tình trạng của bệnh nhân.

- Các xét nghiệm máu khác có thể tăng AST, ALT, có rối loạn đông máu hoặc các rối loạn khác tương ứng giai đoạn ngộ độc acetaminophen

- Áp dụng đồ thị Rumack-Matthew để đánh giá sơ bộ khả năng gây độc gan (áp dụng với trường hợp rõ ràng thời điểm sử dụng act)

Lưu ý:

- Nồng độ huyết thanh trước 4 h không đại diện cho nồng độ đỉnh.

- Biểu đồ chỉ được sử dụng đối với một lần uống duy nhất

1. Đảm bảo chức năng sống của bệnh nhân

Phần lớn ngộ độc act không gây các tổn thương cấp tính về tri giác nên bệnh nhân thường tỉnh táo khi đến bệnh viện. Nhưng trong trường hợp ngộ độc đồng thời các chất khác có khả năng rối loạn tri giác hoặc bệnh nhân ngộ độc act đến muộn hoặc ngộ độc liều cao, bệnh nhân cũng có thể suy gan cấp, có hội chứng não gan hoặc toan chuyển hóa nặng. Lúc này cần dùng các biện pháp hồi sức tích cực đảm bảo ổn định chức năng sống của bệnh nhân.

2. Biện pháp loại bỏ chất độc

- Gây nôn: Nếu phát hiện bệnh nhân ngộ độc ngay khi vừa uống act có thể áp dụng biện pháp kích thích gây nôn bằng cách cho uống 100 đến 200ml nước sạch rồi lập tức dùng tăm bông kích thích họng, cúi thấp đầu nôn.

- Rửa dạ dày: Trường hợp ngộ độc act đến sớm thường trước 1h và không ngộ độc các dung dịch có tính ăn mòn kèm theo có thể rửa dạ dày loại trừ chất độc kết hợp sử dụng than hoạt đơn liều với liều 1 – 2g/kg ở trẻ em và 50 – 100g ở người lớn.

Rửa dạ dày loại bỏ độc chất

3. Sử dụng thuốc giải độc N- acetylcystein (NAC)

* Đối với ngộ độc cấp (Uống một lần cấp tính hoặc quá liều tiêm tĩnh mạch)

- Nếu nồng độ act huyết thanh ở ngưỡng điều trị theo đồ thị Rumack – Matthew cần sử dụng NAC sớm. Hiệu quả của NAC khi sử dụng càng sớm sau ngộ độc càng có tác dụng tốt, và hiệu quả nhất khi bắt đầu điều trị NAC trong vòng 8 tới 10 giờ và giảm dần giá trị sau 12 tới 16 giờ. Nếu bệnh nhân bị nôn sau khi sử dụng NAC có thể truyền NAC tĩnh mạch.

- Trường hợp trên đồ thị Rumack – Matthew, nồng độ act huyết thanh ở ngưỡng sát vạch điều trị có thể sử dụng NAC trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ tăng độc tính của act như nghiện rượu hoặc đang sử dụng các thuốc hoạt hóa CYP2E1 như isoniazid; hoặc trường hợp bệnh nhân quá liều nhiều lần hoặc ngộ độc bán cấp và thời gian uống không chắc chắn

- Khi sử dụng các viên nén giải phóng chậm cần định lượng lại act sau 8 giờ hoặc 12 giờ và cẩn trọng cân nhắc điều trị NAC sớm trước 8 giờ.

* Đối với ngộ độc mãn tính (bệnh nhân uống nhiều liều trong 24 giờ hoặc hơn)

- Ở trường hợp này đồ thị Rumack – Matthew không biểu hiện chính xác nguy cơ nhiễm độc act. Nên điều trị NAC khi lượng act uống vào nhiều hơn 200mg/kg trong 24 giờ, 150mg/kg/ngày trong 2 ngày, 100mg/kg/ngày trong 3 ngày trở lên, men gan tăng cao, có act trong huyết thanh hoặc bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.

- Ngừng điều trị NAC khi không thấy act trong máu, các chức năng gan trở về bình thường, không có rối loạn đông máu.

* Cách dùng NAC:

- Uống 18 liều trong 72 giờ: Bolus liều đầu là 140mg/kg, tiếp đó dùng 17 liều với mỗi liều là 70mg/kg; các liều cách nhau 4 giờ, cần pha thuốc với nước ở nồng độ dưới 5%.

- Truyền tĩnh mạch NAC trong 12 giờ: Liều đầu 100mg truyền trong 2 giờ và tiếp theo truyền 200mg/kg trong 10 giờ

* Tác dụng phụ của NAC:

- Đường uống: Gây buồn nôn, gây nôn với tỷ lệ 33%, tỷ lệ sốc phản vệ với NAC 2 – 3%

- Tĩnh mạch: Có khả năng gây đỏ da vùng truyền, sẩn ngứa, co thắt phế quản, sốc phản vệ có tỷ lệ 10 – 20%

4. Các điều trị khác

- Nếu có các ngộ độc khác hoặc các tổn thương kèm theo cần chú ý điều trị cùng lúc, tránh bỏ sót tổn thương

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn, các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm chức năng gan thận, đông máu, khí máu động mạch khi điều trị.

- Trường hợp suy gan cấp hoặc tối cấp có thể tiến hành lọc máu liên tục hoặc thay huyết tương nhằm cải thiện chức năng gan.

- Trong trường hợp cần ghép gan cũng cần tiếp tục duy trì NAC truyền tốc độ 6,25mg/kg/giờ