Ngộ độc thuốc kháng cholinergic thường gặp ở khoa cấp cứu nhưng hiếm khi gây tử vong. Theo báo cáo thường niên của Hiệp hội Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ (AAPCC) trong năm 2015, chỉ có dưới 14.000 trường hợp phơi nhiễm được báo cáo cho các trung tâm kiểm soát chất độc, trong đó không có trường hợp nào tử vong. Tuy nhiên trong các năm trước có tới 51 ca được báo cáo có tử vong. Còn năm sau lại có tới 2.159.032 trường hợp phươi nhiễm kháng cholinergic được báo cáo cho trung tâm kiểm soát chất độc. Những con số này chưa phản ánh hết thực trạng lạm dụng và ngộ độc thuốc kháng cholinergic do nhiều trường hợp không được phát hiện ra và không báo cáo lại cho trung tâm.

Tình trạng ngộ độc thuốc kháng cholinergic có thể xảy ra với nhiều loại thuốc được kê đơn hoặc thuốc bán không cần đơn cũng như nhiều loại thực vật và nấm. Các loại thuốc phổ biến có hoạt tính kháng cholinergic bao gồm các thuốc kháng cholinergic (atropin, scopolamine, benztropine, glycopyrrolate, ipratropium…), thuốc kháng histamin (diphenhydramine, promethazine, doxylamine…), thuốc chống loạn thần (chlorpromazine, clozapine, olanzapine, quetiapine…), thuốc chống trầm cảm (amitriptyline, nortriptyline, imipramine, desipramine…), thuốc điều trị parkinson (benztropine, trihexyphenidyl…), thuốc giãn đồng tử (cyclopentolate, homatropine, tropicamide…), thuốc giãn cơ (cyclobenzaprine…), thực vật (nấm Amanita, cà độc dược, thiên tiên tử, cây Belladon…).

Ngộ độc thuốc kháng cholinergic

Cơ chế gây độc của thuốc kháng cholinergic

Cơ chế tác dụng và gây độc

Hệ cholinergic bao gồm các hạch giao cảm, phó giao cảm, hậu hạch phó giao cảm, bản vận động cơ vân và một số vùng trên thần kinh trung ương. Các receptor của hệ này được chia thành 2 loại chính:

- Loại nhận các dây hậu hạch như tim, cơ trơn và tuyến ngoại tiết, bị kích thích bởi muscarin và ngưng hãm bởi atropin nên được gọi là hệ cảm thụ với muscarin.

- Loại nhận dây tiền hạch bao gồm các hạch giao cảm và phó giao cảm, tủy thượng thận, xoang động mạch cảnh và bản vận động cơ vân thuộc hệ thần kinh trung ương bị kích thích với nicotin nên được gọi là hệ cảm thụ với nicotin.

Các thuốc kháng cholinergic có thể:

- Ngăn cản tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh

- Ngăn cản giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh

- Phong tỏa tại receptor

Thuốc kháng cholinergic đối kháng cạnh tranh với tác dụng của acetylcholine tại các thụ thể muscarinic và nicotinic. Do đó các tuyến ngoại tiết như tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi, tuyến lệ và cơ trơn hầu hết đều bị ảnh hưởng. Ngoài ra thuốc kháng muscarinic còn ức chế hoạt động muscarinic trong tim làm tim đập nhanh.

Dược động học

Hầu hết các thuốc kháng cholinergic đều được sử dụng đường uống và tác dụng của chúng thường bắt đầu trong 2 giờ. Nhưng do các thuốc này có thể tác động lên nhu động đường tiêu hóa nên thời gian này có thể kéo dài hơn. Một số thuốc bôi ngoài da như hyoscine có thể có tác dụng kéo dài hơn 24 giờ. Nhóm thuốc kháng cholinergic tác động chủ yếu lên hệ thần kinh trung ương thường kéo dài trên 8 giờ, trong khi nhóm thuốc kháng cholinergic tác dụng chủ yếu lên hệ tim mạch có thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều.

Liều độc

Với liều atropin trên 10mg đã được đánh giá có khả năng gây chết người. Ăn từ 30 – 50 hạt cà độc dược cũng gây ngộ độc nặng. Còn với trospium clorua thì liều 360mg chỉ gây khô miệng, tăng nhịp tim và không xuất hiện triệu chứng khác.

Một số thuốc kháng cholinergic thường gặp

Thuốc kháng cholinergic được sử dụng rất phổ biến trên thế giới. Phần lớn các thuốc được sử dụng qua đường miệng, trong đó có nhiều loại có thể mua không qua đơn thuốc. Điều này dễ dẫn đến việc sử dụng quá liều hoặc lạm dụng thuốc kháng cholinergic. Nhiều khi bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc kháng cholinergic với mục đích khác nhau dẫn đến tác dụng hiệp đồng của nhóm thuốc này, điều này thường xảy ra ở người cao tuổi đang sử dụng nhiều thuốc.

Thuốc kháng cholinergic được sử dụng rất phổ biến trên thế giới

Một trong những thuốc kháng cholinergic được sử dụng phổ biến nhất là các thuốc kháng histamin, tình trạng lạm dụng kháng histamin cũng được ghi nhận và theo thống kê thì đây là thuốc đứng thứ 6, chiếm 4,19% trong số các thuốc mà con người tiếp xúc.

Bệnh nhân có thể ngộ độc do ăn nhầm một số loại thực vật và nấm trong nhóm kháng cholinergic như cà độc dược, nấm Amanita. Một số nơi lạm dụng thực vật chứa alkaloids belladonna vì khả năng gây ảo giác của chúng. Ngoài ra một số chất gây nghiện bất hợp pháp như heroin có thể được trộn thêm thuốc kháng cholinergic như hyoscine hoặc atropine.

Số ít trường hợp đầu độc hoặc tự tử bằng chất thuộc nhóm kháng cholinergic.

Triệu chứng điển hình của ngộ độc thuốc kháng cholinergic là hội chứng kháng cholinergic, được ghi nhớ “đỏ như củ cải, khô như xương, mù như dơi, điên như thợ làm mũ, nóng như thỏ rừng, đầy như bình” tức là đỏ da, khô da, khô miệng, khô mắt, giãn đồng tử, thay đổi trạng thái tâm thần, sốt và bí tiểu.

Mức độ xuất hiện triệu chứng ngộ độc thuốc kháng cholinergic còn phụ thuộc nhiều vào lượng thuốc trong máu:

- Ngộ độc thuốc kháng cholinergic mức độ nhẹ: Bệnh nhân xuất hiện nhịp tim nhanh, mặt đỏ bừng, giãn đồng tử, nhìn mờ, khô miệng, khô da do giảm tiết tuyến nước bọt và tuyến mồ hôi, tăng nhiệt độ, cảm giác nóng sốt.

Bệnh nhân xuất hiện nhịp tim nhanh

- Ngộ độc thuốc kháng cholinergic mức độ trung bình: Bệnh nhân kích động mê sảng, có thể bí tiểu, có tăng huyết áp, tăng thân nhiệt.

- Ngộ độc thuốc kháng cholinergic mức độ nặng: Rối loạn tri giác, co giật, hôn mê, có thể có suy tuần hoàn, tụt huyết áp, có bất thường dẫn truyền tim (QRS giãn rộng và QT kéo dài), tiêu cơ vân.

Các biến chứng của ngộ độc thuốc kháng cholinergic bao gồm suy hô hấp, suy tuần hoàn, tiêu cơ vân, co giật, hôn mê, tàn tật vĩnh viễn hoặc có thể tử vong.

- Cha mẹ và người giám hộ lưu ý để thuốc ở nơi an toàn, tránh xa tầm tay trẻ em.

- Bệnh nhân không dùng thuốc quá liều trong đơn thuốc, và không sử dụng quá liều ghi trong hướng dẫn sử dụng với các thuốc được mua không qua đơn thuốc.

- Lưu ý không lái xe hoặc làm các công việc nguy hiểm ngay sau khi sử dụng các thuốc có tính an thần như nhóm thuốc kháng histamin.

- Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc kháng cholinergic phù hợp và nhấn mạnh sự nguy hiểm của chúng với trẻ em.

Chẩn đoán xác định

- Tiền sử sử dụng thuốc kháng cholinergic hoặc tiếp xúc với chất có tính kháng cholinergic như cà độc dược hay cây thiên tiên tử, nấm Amanita. Song nhiều trường hợp bệnh nhân đến khi đã có ảnh hưởng rối loạn tri giác hoặc tự tử sẽ khó khai thác được tiền sử bệnh sử.

- Triệu chứng điển hình của hội chứng kháng cholinergic.

- Các triệu chứng giảm nhanh khi dùng physostigmine.

- Định lượng nồng độ độc chất hiện tại chưa áp dụng.

- Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác như điện giải đồ, glucose, CK, khí máu động mạch, điện tâm đồ.

Xét nghiệm chẩn đoán ngộ độc thuốc kháng cholinergic

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với một số tình trạng ngộ độc khác như ngộ độc salicylate, các hội chứng serotonin, tình trạng tăng thân nhiệt ác tính hoặc một số bệnh lý viêm não, nhiễm trùng huyết, tổn thương thần kinh, rối loạn điện giải.

Các biện pháp cấp cứu ban đầu

- Khai thông đường thở và hỗ trợ thông khí nếu cần thiết ở những bệnh nhân có suy hô hấp hoặc rối loạn tri giác như co giật, hôn mê, trong trường hợp cần thiết có thể hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo.

- Đảm bảo ổn định chức năng sống của bệnh nhân.

- Điều trị triệu chứng các trường hợp tăng thân nhiệt, hôn mê, tiêu cơ vân hoặc co giật.

- Nếu bệnh nhân có ngừng tuần hoàn cần tiến hành CPR sớm theo phác đồ.

Thuốc điều trị

- Physostigmine: có thể sử dụng 0,5 – 2mg tĩnh mạch ở người lớn và 0,02mg/kg cho trẻ em với liều tối đa ở trẻ là 0,5mg cho những bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc thuốc kháng cholinergic đơn thuần (như tăng thân nhiệt, mê sảng hoặc nhịp tim nhanh). Khi các triệu chứng lặp lại có thể cân nhắc tiêm lại sau 30 phút. Trường hợp các triệu chứng cải thiện nhưng tri giác bệnh nhân còn kém có thể tiến hành truyền liên tục physostigmine. Cần thận trọng khi sử dụng physostigmin vì thuốc này có thể gây block nhĩ thất, vô tâm thu và co giật, đặc biệt ở những bệnh nhân có quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc loạn thần hoặc QRS > 100.

- Neostigmine: Là một chất ức chế cholinesterase có tác động ngoại biên nên có thể được điều trị ngộ độc thuốc kháng cholinergic.

Điều trị khác

- Than hoạt đa liều có thể được sử dụng trong trường hợp ngộ độc dưới 1 giờ. Tuy nhiên ngoài thời gian này cũng có thể cân nhắc sử dụng thuốc do tác dụng của thuốc kháng cholinergic làm giảm nhu động đường tiêu hóa.

- Ở bệnh nhân có tình trạng kích động hoặc co giật có thể dùng benzodiazepin đường tĩnh mạch, tránh dùng haloperidol và droperidol vì có thể làm trầm trọng thêm tác dụng độc của thuốc kháng cholinergic.

- Điều trị tăng thân nhiệt: Áp dụng biện pháp chườm mát có hiệu quả tốt, thuốc hạ sốt không có nhiều tác dụng trong trường hợp này. Trường hợp sốt quá cao có khả năng co giật có thể dự phòng bằng diazepam 0,1 - 0,2mg/kg tĩnh mạch hoặc lorazepam 0,05 - 0,1 mg/kg tĩnh mạch hay midazolam 0.05 - 0,1mg/kg.

- Trường hợp tiêu cơ vân cần bù dịch, duy trì lượng nước tiểu ổn định (2 – 5ml/kg/h). Trường hợp tiêu cơ vân nặng kèm thiểu niệu có thể cân nhắc dùng manitol 0,5g/kg tĩnh mạch. Lưu ý tránh để suy thận cấp.

- Nhũ dịch lipid 20% có thể được sử dụng trong trường hợp ngộ độc diphenhydramine nghiêm trọng.

- Trường hợp rối loạn dẫn truyền tim, QRS giãn rộng có thể cân nhắc truyền natri bicarbonat.

- Các biện pháp tăng đào thải như lọc máu, thẩm phân phúc mạc không có hiệu quả trong việc loại bỏ các độc chất của thuốc kháng cholinergic.