Hiện tại gây tê là một phương pháp vô cảm thường được sử dụng trong y khoa. Thuốc tê là loại thuốc làm ức chế tạm thời xung động thần kinh từ ngoại biên tới trung ương làm mất cảm giác, đặc biệt là cảm giác đau ở nơi thuốc tiếp xúc. Thuốc tê được sử dụng trong các phương pháp gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tĩnh mạch… Ngoài ra lidocain đường tĩnh mạch còn được sử dụng làm thuốc chống loạn nhịp tim.

Ngộ độc thuốc tê là một phản ứng có hại nghiêm trọng và có thể gây tử vong cho bệnh nhân.

Hiện tại gây tê là một phương pháp vô cảm thường được sử dụng trong y khoa

Theo FAERS, trong số 12714 báo cáo ADR liên quan tới các trường hợp sử dụng thuốc gây tê của FDA (Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ) thì có tới 578 trường hợp nghi ngờ ngộ độc thuốc tê. Còn trong cơ sở dữ liệu Quốc gia về ADR tại Việt Nam năm 2018 thì có tới 123 báo cáo liên quan tới các thuốc gây tê.

Cơ chế gây độc

- Cấu tạo

Các thuốc tê thường cấu tạo gồm 3 phần bao gồm chuỗi trung gian nằm giữa cực ưa mỡ và cực ưa nước.

+ Cực ưa mỡ: bản chất là một nhân thơm, tan trong lipid, tăng ái lực với receptor và làm chậm quá tình thủy phân của các esterase nên làm tăng tác dụng và thời gian gây tê.

+ Cực ưa nước: là nhóm amin bậc 2 hoặc bậc 3 làm thuốc có khả năng tan trong nước.

+ Chuỗi trung gian: bao gồm từ 4 – 6 nguyên tử, giúp xác định thời gian tác dụng của thuốc, khả năng chuyển hóa và độc tính của nó. Chuỗi trung gian thường gồm nhóm ester bị thủy phân nhanh và có thời gian tác dụng ngắn hoặc nhóm amid khó bị thủy phân và có tác dụng kéo dài hơn.

- Cơ chế gây độc

Thuốc tê có khả năng ức chế kênh Na+ trên màng tế bào nên ngăn chặn sự khử cực, vì thế luồng thần kinh không thể dẫn truyền qua. Ở liều điều trị, điều này có thể gây tê cục bộ, còn ở nồng độ cao thì điều này có thể gây nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch.

Bupivacain có thể gây độc cho tim mạch mạnh hơn các thuốc khác do ngoài việc gây ức chế kênh Na+ thì bupivacain còn có khả năng ức chế carnitine acyltransferase là một chất cần thiết cho việc vận chuyển axit béo, dẫn đến rối loạn chức năng ti thể góp phần gây độc cho tim.

Ngoài ra có một số thuốc tê khác (như benzocain, prilocaine, lidocain) có thể gây nên tình trạng xuất hiện methemoglobin trong máu.

- Dược động học

Khi tiêm dưới da, nồng độ thuốc trong máu thường đạt đỉnh sau 10 tới 60 phút tùy vào tính chất mạch máu và thành phần kèm theo như một số chất gây co mạch.

Thuốc dạng ester bị thủy phân nhanh chóng bởi cholineserase trong huyết tương và thời gian bán hủy ngắn, còn thuốc dạng amide có tác dụng dài hơn. Thuốc được chuyển hóa qua gan và nên khi sử dụng ở bệnh nhân suy gan có thể tăng thời gian tác dụng của thuốc và có thể gây tích lũy thuốc khi sử dụng liều lặp lại.

Một số thuốc gây tê thường gặp

- Tác dụng độc

Tình trạng ngộ độc xảy ra khi nồng độ thuốc trong máu vượt qua ngưỡng cho phép. Thuốc có thể gây ngộ độc ngay chỉ với một mũi tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch nhanh với liều nhỏ hơn hoặc sử dụng thuốc lặp đi lặp lại nhiều lần.

Ví dụ với gây tê vùng thì sử dụng lidocain 1,4mg/kg và bupivacain 1,3mg/kg đã có thể gây co giật, còn liều lidocain 2,5mg/kg và bupivacain 1,6mg/kd đã có thể gây ngừng tim.

Do thuốc tê không được bày bán phổ biến ở các quầy dược và không có thuốc sử dụng đường uống nên tình trạng quá liều hoặc ngộ độc thuốc tê thường ít xảy ra tại cộng đồng mà chủ yếu xảy ra trong cơ sở y tế.

Bệnh nhân có thể ngộ độc thuốc tê chủ yếu do khi gây tê tại chỗ nhưng tiêm nhầm thuốc vào tĩnh mạch hoặc do dùng quá liều thuốc, truyền tốc độ quá nhanh hoặc tiêm nhầm các chế phẩm chưa pha loãng (ví dụ lidocain 20% thay vì lidocain 2%). Ngoài ra một số trường hợp pha thuốc tê với epinephrine để kéo dài thời gian sử dụng cũng có thể gây ngộ độc thuốc tê.

Ngoài ra còn một số ít trường hợp sử dụng thuốc tê trái phép với mục đích xấu. Trường hợp này thuốc tê được sử dụng đa phần không tinh khiết, do đó bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng khác kèm theo các triệu chứng ngộ độc thuốc tê.

Triệu chứng ngộ độc thuốc tê thường biểu hiện trên hai cơ quan chính là hệ thần kinh và hệ tim mạch. Nhưng tùy từng loại thuốc tê, đường dùng, liều lượng mà biểu hiện sẽ khác nhau đôi chút. Ví dụ một số thuốc tê như lidocain và mepivacain thì biểu hiện trên thần kinh trung ương sẽ có trước biểu hiện trên hệ tim mạch, còn với bupivacain thì ngược lại, biểu hiện trên hệ tim mạch thường đến sớm hơn các triệu chứng thần kinh.

- Biểu hiện trên hệ thần kinh trung ương:

+ Các dấu hiệu gợi ý như: tê quanh miệng, nhìn đôi, chóng mặt, ù tai, chóng váng, đắng miệng.

+ Dấu hiệu kích thích thần kinh: lú lẫn, bồn chồn, nói lảm nhảm, run giật cơ, co giật.

+ Dấu hiệu ức chế thần kinh: giảm tri giác, lơ mơ, hôn mê hoặc có cơn ngừng thở.

Triệu chứng ngộ độc thuốc tê thường biểu hiện trên hai cơ quan chính là hệ thần kinh và hệ tim mạch

- Biểu hiện trên hệ tim mạch:

+ Tụt huyết áp.

+ Nhịp chậm, block nhĩ thất, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, vô tâm thu.

- Ngoài ra, còn một số triệu chứng khác như:

+ Với các trường hợp sử dụng thuốc tê kèm Adrenalin thì có thể có triệu chứng của Adrenalin kèm theo như đánh trống ngực, nhức đầu, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và loạn nhịp thất.

+ Bệnh nhân dùng benzocain, prilocaine, hoặc lidocaine có thể có methemoglobin huyết.

+ Các phản ứng dị ứng như nổi mày đay, co thắt phế quản… không phổ biến và hầu như chỉ xảy ra với thuốc nhóm ester.

+ Một số thuốc sử dụng methylparaben làm chất bảo quản cũng có thể gây phản ứng cho bệnh nhân.

- Quản lý chặt chẽ các loại thuốc tê thuốc mê tại cơ sở y tế.

- Chú ý sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để đạt được cường độ và thời gian tê mong muốn.

- Có thể sử dụng siêu âm trong gây tê, tránh tiêm thuốc dùng tê tại chỗ vào đường tĩnh mạch.

- Tránh dùng sai đường dùng: có thể hút ngược bơm tiêm xem có máu tràn vào đốc kim hoặc dây truyền hay không.

- Lưu ý tính liều thuốc tê trước khi làm thủ thuật hoặc phẫu thuật.

Lưu ý tính liều thuốc tê trước khi làm thủ thuật hoặc phẫu thuật

- Nồng độ thuốc tê trong máu không chỉ phụ thuộc lượng thuốc tiêm vào mà còn dựa vào vị trí tiêm và tình trạng bệnh nhân. Do đó trước khi dùng thuốc cần xác định đối tượng dùng có nguy cơ ngộ độc thuốc gây tê hay không (ví dụ trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi, bệnh nhân suy tim, suy gan, tuổi cao, mắc các bệnh lý rối loạn dẫn truyền tim mạch…).

- Cân nhắc sử dụng các chất chỉ điểm hoặc liều test như adrenalin 2,5 – 5mcg/ml.

- Tiêm thuốc tê nhiều lần với liều nhỏ, đồng thời chú ý theo dõi các triệu chứng ngộ độc thuốc tê nếu có.

Ngộ độc thuốc tê là một tình trạng nặng, diễn biến nhanh, do đó yêu cầu cần được chẩn đoán nhanh chóng dựa vào:

- Tiền sử sử dung thuốc tê.

- Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc thuốc tê.

- Trường hợp bệnh nhân sử dụng lidocain để điều trị rối loạn nhịp tim xuất hiện các triệu chứng ngộ độc thuốc tê cũng cần lưu ý.

- Xét nghiệm nồng độ thuốc tê trong huyết thanh cần làm sớm vì nồng độ thực thế sẽ giảm nhanh chóng khi được xử trí đúng, nhưng không cần chờ kết quả xét nghiệm mới chẩn đoán ngộ độc thuốc tê vì có thể làm chậm trễ việc xử trí cho bệnh nhân: ví dụ nồng độ lidocain trong huyết thanh lớn hơn 6 -10mg/l đã có thể gây độc.

- Các xét nghiệm khác cần làm như điện giải đồ, glucose, chức năng gan thận, khí máu động mạch, điện tâm đồ, công thức máu cũng được sử dụng để chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác.

Các xét nghiệm máu cần làm như điện giải đồ, glucose, chức năng gan thận, khí máu động mạch để chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác

Các biện pháp cấp cứu ban đầu

- Ngừng tiêm thuốc gây tê.

- Kiểm soát đường thở, thông khí với oxy 100%, cần thiết có thể sử dụng các biện pháp hỗ trợ thông khí, đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo.

Điều trị bệnh nhân ngộ độc thuốc gây tê

- Trường hợp ngừng tuần hoàn cần tiến hành CPR, chú ý sử dụng adrenalin với liều thấp dưới 1 mcg/kg, đồng thời tránh sử dụng các thuốc tê khác và vasopressin, các thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta hay propofol liều cao.

Thuốc đặc hiệu: Nhũ dịch lipid 20%

- Cần cân nhắc sử dụng ngay khi bắt đầu có dấu hiệu ngộ độc thuốc tê rõ ràng.

- Liều dùng tính theo cân nặng lý tưởng:

+ Với bệnh nhân trên 70kg: Tiến hành bolus 100ml nhũ dịch lipid 20% trong 2 - 3 phút tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch tiếp 200 – 250ml nhũ dịch lipid trong 15 – 20 phút tiếp theo.

+ Với bệnh nhân dưới 70kg: Tiến hành bolus 1,5ml/kg nhũ dịch lipid 20% trong 2 - 3 phút sau đó truyền tĩnh mạch tiếp 0,25 ml/kg/phút nhũ dịch lipid.

- Cách tính cân nặng lý tưởng IBW:

+ Nam: IBW (kg) = 50 + 0.91 x (chiều cao tính bằng cm – 152).

+ Nữ: IBW (kg) = 45.5 + 0.91 x (chiều cao tính bằng cm – 152).

- Trường hợp bệnh nhân chưa ổn định có thể tiêm nhắc lại 1 hoặc 2 lần liều bolus và tăng gấp đôi tốc độ truyền tĩnh mạch nhũ dịch lipid, chú ý không sử dụng quá 12ml/kg.

Điều trị khác

- Co giật: Sử dụng benzodiazepin, hạn chế dùng propofol.

- Điều trị rối loạn nhịp chậm: Atropin.

- Trường hợp nuốt phải thuốc tê có thể sử dụng than hoạt đường uống trong điều kiện thích hợp.

- Bài niệu tích cực không có nhiều giá trị trong ngộ độc thuốc tê.

Theo dõi

- Ít nhất 4 – 6 giờ sau khi xuất hiện biến cố tim mạch hoặc

- Ít nhất 2 giờ sau khi xuất hiện biến cố đơn thuần trên thần kinh trung ương.

- Trường hợp ngộ độc thuốc tê chấm dứt nhanh, không để lại hậu quả có thể cân nhắc tiến hành phẫu thuật sau theo dõi 30 phút mà không phát sinh biến cố.