Nhiễm Echinococcus là bệnh do sán dây nhỏ gây bệnh, con người là vật chủ phụ, nhiễm bệnh một cách tình cờ, bệnh có thể diễn biến nhiều năm không có triệu chứng gì đặc biệt hoặc triệu chứng không đặc hiệu.  Nang sán gây bệnh tại gan, phổi, cơ, xương, não,… có thể gây chèn ép cơ học, giảm chức năng cơ quan, khi nang vỡ gây nhiều biến chứng.

Nhiễm Echinococcus là bệnh do sán dây nhỏ gây bệnh

Chẩn đoán bệnh cần dựa vào nhiều yếu tố như dịch tễ, tiền sử tiếp xúc, tổn thương nang sán trên chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm huyết thanh IgG đặc hiệu Echinococcus,… Điều trị bệnh cần phối hợp phẫu thuật loại bỏ nang sán và thuốc diệt ký sinh trùng như albendazole, mebendazole,… Bệnh đôi khi chẩn đoán chậm chễ hoặc chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh lý khác, gây khó khăn trong điều trị và dẫn tới nhiều biến chứng.

Sán dây Echinococcus (còn được gọi là sán dây nhỏ, sán dây chó, sán kim,…) thuộc họ Taeniidae. Một số loài gây bệnh hay gặp ở người là E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli, E. oligarthus trong đó E. granulosus, E. multilocularis là hai loài gây bệnh chính. Sán dây nhỏ có kích thước khoảng 3 – 6 mm, cấu tạo cơ thể tương tự các loài sán dây khác, gồm đâu, thân và cuối cùng là các đốt sán chứa nhiều trứng sán. Echinococcus có vật chủ chính chủ yếu là các loài chó như chó nhà, chó hoang, cáo, ít gặp hơn là trâu, bò, lợn, dê,... trong khi con người là vật chủ phụ, nhiễm bệnh một cách tình cờ.

Khi nhiễm ký sinh trùng, các nang sán xâm nhập và gây bệnh tại các cơ quan, tổ chức trong cơ thể nhiều năm. Về phân loại, nang sán Echinococcus ở người có thể tồn tại dưới dạng nang một bọc, nang xương, nang túi. Vị trí thường gặp của các nang sán đa dạng: gan là cơ quan hay gặp nhất, sau đó là phổi, thận, xương, não, cơ, lách, tim, mắt,… Thời kỳ ủ bệnh kéo dài vài năm đến vài chục năm, người bệnh thường không có triệu chứng gì đặc biệt. Sau đó, các triệu chứng lâm sàng của bệnh rất đa dạng và phong phú, phụ thuộc vào cơ quan nang sán ký sinh, đôi khi khó chẩn đoán hoặc chẩn đoán nhầm với một số bệnh lý khác.

Sán tại phổi

- E. granulosus: thời kỳ đầu của bệnh thường không có triệu chứng lâm sàng đặc biệt, người bệnh có thể nhiễm ký sinh trùng từ nhỏ nhưng nhiều năm thậm chí hơn 50 năm không có biểu hiện lâm sàng gì. Các biểu hiện lâm sàng nếu có thường phụ thuộc và vị trí nang sán và kích thước của chúng. Các nang sán nhỏ hoặc đã bị vôi hóa thường ít gây triệu chứng, các nang thường phát triển và tăng kích thước mỗi năm, có thể từ 1 – 5 cm/năm. Gan là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất, tiếp theo là các cơ quan khác như phổi não, cơ , thận, cương, tim,…

- Tại gan, thùy phải thường gặp tổn thương nhất, khi kích thước nang sán to ( có thể khoảng 10 cm) thường gây các triệu chứng gan to, đau hạ sườn phải, buồn nôn, nôn,… Nếu nang sán vỡ vào đường mật có thể gây cơn đau quặn mật, vàng da, tắc mật, viêm đường mật, viêm tụy,… Vị trí tổn thương gần đường mật, tĩnh mạch cửa hoặc trên tĩnh mạch chủ dưới có thể gây ứ mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,… Trường hợp ít gặp hơn, nang sán có thể vỡ vào phúc mạc gây viêm phúc mạc hoặc vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi. Ngoài ra nang sán có thể bị nhiễm khuẩn thứ phát do vi khuẩn tạo thành ổ áp xe tại gan với biểu hiện sốt, đau bụng, rung gan dương tính.

- Tại phổi: nang sán tại phổi gây các triệu chứng ho, đau ngực, khó thở, ho ra máu, người bệnh mệt mỏi, khó chịu, buồn nôn, nôn, biến dạng lồng ngực,… Nang sán có thể bị vỡ vào màng phổi, đường khí- phế quản làm nặng thêm tình trạng trên, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, suy hô hấp. Nhiễm trùng thứ phát tại nang sán cũng có thể xảy ra, gây áp xe phổi. Vị trí nang sán thường thấy ở phổi phải nhiều hơn, chủ yếu là thùy dưới, số lượng nang sán thường ít, hiếm khi gặp nhiều nang sán tại phổi hơn. Một số người bệnh có cả nang sán ở phổi và ở gan.

- Tại các cơ quan khác: Nang sán tại tim gây tổn thương cơ tim, màng tim. Nang sán tại thần kinh trung ương có thể gây co giật, động kinh, tăng áp lực nội sọ, chèn ép tủy sống,… Tại xương có thể gây gẫy xương, xương cột sống và xương dài thường bị ảnh hưởng nhất,…

Khi nang sán vỡ, người bệnh có thể có sốt, kèm theo các phản ứng dị ứng, thậm chí phản vệ, cần can thiệp sớm.

Một số nang sán có thể có hiện tượng vôi hóa sau 5 đến 10 năm, đặc biệt nang gan, với nang sán tại phổi hoặc xương ít gặp hơn.

- E. multilocularis: người bệnh thường có triệu chứng sớm hơn, mặc dù triệu chứng không đặc hiệu, chủ yếu biểu hiện tại gan. Người bệnh thường khó chịu, mệt mỏi, gầy sút cân, đau vùng gan. Các triệu chứng vàng da, viêm đường mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,… Đôi khi người bệnh có thể chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Ít gặp bệnh ngoài gan hơn, nếu có thường gặp ở các đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt,…

Nếu không được điều trị tiên lượng thường nặng.

- Nhiễm trùng do các loài Echinococcus khác biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhiều năm và khó chẩn đoán.

Một số biến chứng như: suy kiệt; nang sán to gây chèn ép và ảnh hưởng chức năng các cơ quan; vỡ nang gây tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phúc mạc; vàng da tắc mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa; bội nhiễm vi khuẩn gây các ổ áp xe, ... tái phát sau điều trị, thậm chí tử vong.

Sán dây nhỏ ký sinh và hút chất dinh dưỡng tại ruột vật chủ chính, sau đó các đốt già chứa nhiều trứng rụng theo phân ra ngoài, trứng sán được giải phóng và gây nhiễm ngoài môi trường. Bên cạnh đó, đốt sán di chuyển tại vùng hậu môn thường gây ngứa, gây nhiễm trứng sán vào lông chó ( đặc biệt khi chó liếm lông), từ đó gây nhiễm vật dụng, môi trường xung quanh. Ở ngoại cảnh, trứng sán có thể tồn tại hàng tuần đến hàng tháng.

Con người nhiễm bệnh khi ăn phải thực phẩm (ví dụ rau sống,…) hoặc uống nước có chứa trứng sán. Ngoài ra khi vuốt ve, chơi đùa với chó bị nhiễm sán dây nhỏ, trứng sán có thể gây nhiễm bàn tay người, từ đó tạo điều kiện thuận lợi xâm nhập cơ thể người. Sau đó trứng phát triển thành ấu trùng, tại ruột, ấu trùng theo dòng máu, đường bạch huyết xâm nhập nhiều cơ quan trong cơ thể, tạo các nang sán gây bệnh, tồn tại rất nhiều năm.

Bệnh sán dây nhỏ có thể gặp nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt các khu vực và quốc gia như Châu Phi, Châu Mỹ, Châu Úc, Trung Quốc, Việt Nam,…Mọi đối tượng đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên, một số đối tượng có thể có nguy cơ mắc bệnh cao như: sống và làm việc tại môi trường chật chội, vệ sinh kém, khu dân số đông đúc, dân trí thấp; có thói quen ăn đồ sống, đồ chưa được nấu chín như rau sống, …; có nuôi, chăm sóc,… với chó bị nhiễm bệnh; nhân viên nhà mổ, phân bố thịt chó, cừu, trâu,… bị nhiễm bệnh; sống cùng nhà với người bị bệnh,…

Sống và làm việc tại môi trường chật chội, vệ sinh kém

1. Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu: các biến đổi thường không đặc hiệu như giảm số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, có thể có tăng bạch cầu ái toan.

- Chức năng gan suy giảm khi bệnh nặng, các men aminotransferase (AST, ALT) thường tăng.

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

Siêu âm thường thấy hình ảnh u nang tròn, bề mặt nhẵn, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp khó phân biệt với u gan lành, áp xe gan,… Một số nang có thể có vôi hóa trong nang và thành nang.

Siêu âm gan

Cắt lớp vi tính: có thể giúp đánh giá nang sán tốt hơn siêu âm về kích thước, vị trí giải phẫu hoặc các biến chứng của nang sán như vỡ nang. Tổn thương có bờ thường không đều, vách khó xác định, đôi khi có hoại tử trung tâm, vôi hóa.

- Cộng hưởng từ: có giá trị hơn cắt lớp vi tính khi đánh giá tổn thương đường mật, cột sống, mô mềm,… tuy nhiên chi phí đắt hơn.

- Xét nghiệm miễn dịch học: khi cơ thể nhiễm ký sinh trùng, sau một thời gian có thể tạo kháng thể IgG đặc hiệu chống lại ký sinh trùng đó.  Xét nghiệm miễn dịch học mục đích xác định kháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu với sán dây nhỏ.  Kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất là kỹ thuật ELISA để xác định kháng thể IgG đặc hiệu với ký sinh trùng. IgG có thể tồn tại rất nhiều năm kể từ khi nhiễm bệnh. Kết quả dương tính có giá trị trong chẩn đoán, kết quả phụ thuộc vào vị trí và tính chất nang sán. Các báo cáo ghi nhận kết quả dương tính trong khoảng 85 – 95% nang sán tại gan, khoảng 65% nang sán tại phổi, nang sán tại não, mắt thường ít khi phản ứng tạo kháng thể có thể phát hiện được, trong khi nang sán tại xương có liên quan đến kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính. Kết quả ít khi dương tính trong trường hợp nang sán đã vôi hóa. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm huyết thanh học của  E. multilocularis thường cao hơn E. granulosus. Bên cạnh kết quả xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán. Một số người bệnh có phản ứng dương tính giả khi có nhiễm các ký sinh trùng khác như sán dây lợn, sán dây châu Á.

- Chọc hút nang, sinh thiết nang: thường áp dụng khi xét nghiệm huyết thanh dương tính, dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính.

- Xét nghiệm PCR: kỹ thuật mới, độ đặc hiệu cao tuy nhiên chưa áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế.

2. Chẩn đoán nhiễm  Echinococcus

Chẩn đoán bệnh dựa vào các yếu tố khai thác tiền sử dịch tễ, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nang sán trên chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm huyết thanh học hoặc PCR và chọc hút, sinh thiết nang.

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như: u gan lành tính, ung thư biểu mô tế bào gan, u máu tại gan, áp xe gan, áp xe phổi do các căn nguyên vi sinh vật khác, lao phổi, …

Các biện pháp điều trị chính là:

- Đối với E. granulosus: phẫu thuật loại bỏ nang sán trong những trường hợp nang to, phức tạp, chèn ép cơ quan hoặc vỡ nang và thường kết hợp với điều trị nộ khoa. Có nhiều phương pháp phẫu thuật loại bỏ nang sán.  Điều trị nội khoa: thuốc diệt ký sinh trùng thường được sử dụng nhất là albendazole. Liều thường dùng là 15 mg/kg/ ngày, chia 2 lần/ngày. Mebendazole với liều 40 – 50 mg/kg/ ngày chia 3 lần/ngày thay thế khi không sử dụng được albendazole. Thời gian điều trị tùy thuộc vào tình trạng người bệnh. Thường điều trị trước khi phẫu thuật khoảng 4 – 30 ngày, và sau khi phẫu thuật ít nhất 01 tháng với albendazole và 3 tháng với mebendazole. Praziquantel có tác dụng trên sán dây nhỏ mặc dù hiệu quả lâm sàng có khác nhau trong nhiều nghiên cứu, có thể đơn trị liệu hoặc kết hợp với albendazole.

Phẫu thuật loại bỏ nang sán trong những trường hợp nang to

- Đối với E. multilocularis: phẫu thuật loại bỏ nang sán khi có thể. Lợi ích điều trị thuốc diệt ký sinh trùng trước phẫu thuật còn tranh cãi, sau phẫu thuật nên cùng albendazole hoặc mebendazole hoặc praziquantel như trên. Thời gian dùng thuốc thường kéo dài ít nhất 2 năm. Cần theo dõi và đánh giá sau điều trị. Một số tác giả cho rằng, trường hợp không thể phẫu thuật loại bỏ nang sán, nên điềut trị thuốc diệt ký sinh trùng cả đời để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và tăng khả năng sống của người bệnh.

- Chú ý tác dụng phụ của thuốc diệt ký sinh trùng khi sử dụng trong thời gian dài.