Cytomegalovirus (CMV) hay còn gọi là virus đại bào, là một trong những virus gây bệnh ở người đã được biết từ lâu. CMV gây bệnh ở tất cả mọi đối tượng như nhiễm trùng sơ sinh, trẻ nhỏ, người trưởng thành, người suy giảm miễn dịch.

Bệnh lây truyền qua nhiều con đường như tiếp xúc, quan hệ tình dục, truyền máu, mẹ truyền cho con với biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không có triệu chứng đến nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng nhiều cơ quan,… 

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào từng cá thể vật chủ. Virus có thể tồn tại lâu trong cơ thể vật chủ và gây nhiễm trùng tiềm tàng nhiều năm sau.

Chẩn đoán nhiễm CMV dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm như xét nghiệm kháng thể CMV IgM, CMV IgG, PCR CMV đo tải lượng virus, mô bệnh học trong đó mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng.

Điều trị nhiễm CMV có thể dùng thuốc kháng virus như ganciclovir, valganciclovir. Hiện nay chưa có vắc xin phòng bệnh được chứng minh hiệu quả, an toàn và được phê duyệt.

CMV (hay HHV-5) là một trong những virus gây bệnh ở người đã được biết từ lâu. Virus thuộc họ Herpesviridae với vật chất di truyền là DNA sợi xoắn kép, là một trong những virus có kích thước lớn nhất trong họ virus Herpes. Chu kỳ nhân lên của virus khoảng 24 giờ. Sự nhiễm trùng CMV có liên quan đến sự suy giảm chức năng tế bào lympho T. Virus có thể trốn tránh hệ thống miễn dịch của cơ thể và sống trong tế bào vật chủ, gây nhiễm trùng tiềm tàng, khi gặp yếu tố thuận lợi virus sẽ tái hoạt và gây bệnh.

Nhiễm trùng do CMV biểu hiện có thể đa dạng từ không có triệu chứng lâm sàng đến nhiễm trùng nhiều cơ quan trong cơ thể, trường hợp nặng gây suy chức năng cơ quan, thậm chí có thể tử vong. Trên lâm sàng, nhiễm CMV có thể gây ra những biểu hiện như:

- Tăng bạch cầu đơn nhân do CMV: Ở những bệnh nhân chức năng miễn dịch bị suy giảm hội chứng này thường gặp. Biểu hiện lâm sàng có thể gặp các triệu chứng như sốt thất thường, sốt kéo dài, người mệt mỏi, sưng hạch ngoại vi, viêm amydan, đau rát họng, tổn thương ban sẩn da. Khi xét nghiệm sẽ ghi nhận tăng bạch cầu lympho, bạch cầu mono trong máu ngoại vi, ngoài ra có thể thấy tình trạng thiếu máu nhẹ, giảm tiểu cầu, kháng thể kháng nhân đôi khi dương tính,…  Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân thường gặp nhất là do nhiễm virus EBV (Epstein - Barr virus), tuy nhiên cần nghĩ đến nguyên nhân do CMV ở những bệnh nhân có hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân mà xét nghiệm căn nguyên EBV âm tính.

- Nhiễm CMV đường tiêu hóa: Người bệnh có thể bị viêm đại trực tràng và xuất huyết tiêu hóa với biểu hiện như tiêu chảy, sốt, đau bụng không điển hình, gầy sút cân, viêm đại trực tràng, đi ngoài phân máu. Nhiễm trùng thường xảy ra thứ phát khi virus bị tái hoạt động. Xuất huyết tiêu hóa nặng hay gặp ở những người bệnh bị suy giảm miễn dịch. Khi nội soi tiêu hóa có thể quan sát được các hình ảnh tổn thương không điển hình như vết loét, viêm niêm mạc. Cần sinh thiết tổn thương để chẩn đoán. Ngoài ra, CMV còn có thể gây các bệnh đường tiêu hóa khác như viêm thực quản, viêm hỗng- hồi tràng, bán tắc ruột, ….

- Viêm gan: Người bệnh thường biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, không triệu chứng hoặc mệt mỏi, ăn uống kém,… đến biểu hiện tổn thương và suy giảm chức năng gan rõ rệt. Xét nghiệm các men gan như AST, ALT tăng, bilirubin tăng ở những bệnh nhân nặng. Tình trạng tổn thương gan có thể kéo dài hàng tháng qua hàng năm.

- Nhiễm trùng thần kinh trung ương: Có thể gặp viêm não, hội chứng Guilain-Barré, viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh,… Viêm não do CMV hay gặp ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng như HIV/AIDS. Biểu hiện lâm sàng như rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, đau đầu, nôn, dấu hiệu thần kinh khu trú,… Cần chọc dịch não tủy làm xét nghiệm và tìm sự xuất hiện của CMV trong dịch não tủy.

- Viêm phổi : Là nhiễm trùng có thể gặp, đặc biệt ở đối tượng giảm chức năng hệ miễn dịch. Lâm sàng có biểu hiện sốt, các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu như ho, khó thở, tổn thương phổi trên phim chụp X-quang.

- Viêm võng mạc: Đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS. Người bệnh có biểu hiện đau mắt, nhìn chói, nhìn mờ, cảm giác ruồi bay, có thể mất thị lực nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Soi đáy mắt có thể thấy hình ảnh xuất huyết võng mạc.

- Biểu hiện tim mạch: CMV có thể gây viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim. Một số báo cáo ghi nhận huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân có nhiễm trùng CMV.

- Nhiễm trùng do CMV ở trẻ sơ sinh: CMV là một trong những virus gây bệnh hay gặp ở lứa tuổi sơ sinh. Trẻ có thể nhiễm CMV trong thời kỳ chu sinh với một số dị tật bẩm sinh, thai chậm phát triển. Ngoài ra trẻ có thể lây nhiễm trong quá trình chuyển dạ khi tiếp xúc với máu và các dịch tiết của mẹ. Trẻ thường sinh non với các biểu hiện bất thường khác như giảm tiểu cầu, thiếu máu, vàng da, gan to, bụng chướng, viêm túi mật, men gan AST, ALT tăng, tổn thương hệ thần kinh như tật đầu nhỏ, chậm phát triển trí tuệ, động kinh, giảm trương lực cơ, rối loạn ý thức, giảm thính lực, đục thủy tinh thể, sẹo võng mạc, teo thị giác, mất thị lực, viêm ruột, bệnh lý nội tiết,… Trường hợp nặng có thể gặp nhiễm trùng máu, viêm cơ tim, tổn thương các cơ quan khác đe dọa tính mạng.

Nhiễm trùng do CMV ở trẻ sơ sinh

- Nhiễm CMV ở phụ nữ mang thai: Nhiễm CMV nguyên phát khi nhiễm virus lần đầu trong thời kỳ mang thai hoặc nhiễm CMV trước thời kỳ mang thai và tái hoạt động khi mang thai. Phần lớn người bệnh thường không có triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc sốt thất thường, viêm mũi họng, đau đầu, đau khớp,…

Nếu phụ nữ bị nhiễm virus cytomegalo trong thời kỳ mang thai hoặc bệnh tái phát trong thời kỳ mang thai thì có đến hơn 30% khả năng thai nhi cũng sẽ bị nhiễm virus.

+ Nhiễm trùng sơ sinh gây sẩy thai, lưu thai, đẻ non, tử vong sau sinh, chức năng cơ quan bị ảnh hưởng

+ Tổn thương nhiều cơ quan: gan, mắt, thần kinh, tim mạch,…

+ Nhiễm khuẩn nặng, suy đa chức năng cơ quan, thậm chí tử vong.

Trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn do virus CMV

+ Lây qua tiếp xúc: CMV không phải là bệnh dễ dàng lây truyền qua tiếp xúc ngẫu nhiên. Khi tiếp xúc nhiều lần và trong thời gian dài, sự lây truyền mới có thể xảy ra.

+ Lây qua quan hệ tình dục: Ở người trưởng thành, CMV thường lây qua đường tình dục, đặc biệt quan hệ tình dục không an toàn, quan hệ với nhiều bạn tình,…

+ Lây nhiễm mẹ - con: Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm CMV trong thời kỳ chu sinh hoặc trong quá trình chuyển da khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể của người mẹ có CMV, sau sinh trẻ có thể nhiễm CMV qua sữa mẹ.

Mẹ nhiễm CMV truyền cho con qua dây rốn

+ Con đường khác: Truyền máu hoặc các chế phẩm máu có bạch cầu còn sống; cấy ghép mô của cơ thể có nhiễm CMV cũng được ghi nhận.

Nhiễm trùng do CMV có thể là nguyên phát, tái nhiễm hoặc virus tái hoạt động. Ở người trưởng thành, nhiễm CMV tăng dần theo tuổi. Bất kỳ đối tượng nào đều có thể nhiễm CMV. Virus có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm trong cơ thể vật chủ và gây nhiễm trùng tiềm tàng khi gặp điều kiện thuận lợi, chức năng miễn dịch cơ thể vật chủ suy giảm. Một số đối tượng nguy cơ mắc bệnh cao hơn như tiếp xúc lâu dài với máu, dịch tiết của người bệnh nhiễm CMV, quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình, truyền máu không an toàn, nhận tạng ghép có nhiễm CMV,… Trẻ được sinh ra từ bà mẹ bị nhiễm CMV có thể gây nhiễm trùng sơ sinh.

Các biện pháp phòng ngừa: Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân đặc biệt vệ sinh tay, quan hệ tình dục an toàn, thực hiện an toàn truyền máu, vệ sinh nơi ở, bề mặt tiếp xúc với dịch tiết ( nước tiểu, nước bọt), sử dụng sữa tiệt trùng đối với trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm CMV,…         

Điều trị dự phòng bằng globulin miễn dịch với CMV hoặc thuốc kháng virus xem xét trong một số trường hợp như người nhận tạng ghép từ người bệnh bị nhiễm CMV. Dự phòng bằng valganciclovir hoặc ganciclovir.       

Vắc xin đã được thử nghiệm tuy nhiên chưa có vắc xin được chứng minh hiệu quả, an toàn và được phê duyệt.

Biểu hiện lâm sàng nhiễm CMV không đặc hiệu, chẩn đoán cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm huyết thanh học CMV IgM, CMV IgG

+ Xét nghiệm phát hiện DNA hoặc kháng nguyên virus: Xét nghiệm PCR CMV hoặc xét nghiệm kháng nguyên CMV pp65

Lấy máu xét nghiệm phát hiện DNA hoặc kháng nguyên virus CMV

+ Nuôi cấy virus

+ Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.

Đối với trẻ sơ sinh

Trước khi sinh: Bệnh phẩm nước ối để nuôi cấy virus, xét nghiệm PCR CMV hoặc xét nghiệm CMV IgM trong máu trẻ sơ sinh. Sau sinh dưới 3 tuần, có thể lấy bệnh phẩm nước bọt hoặc nước tiểu để xét nghiệm nuôi cấy vi rút hoặc xét nghiệm PCR CMV.

Đối với trẻ lớn và người trưởng thành

+ Xét nghiệm huyết thanh học: Không phải là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, đặc biệt đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Cơ thể suy giảm miễn dịch có thể không tạo được miễn dịch. Bên cạnh đó, xét nghiệm CMV IgM, CMV IgG dương tính cũng không khẳng định hiện tại người bệnh đang nhiễm CMV hoạt động. Tuy nhiên trên từng người bệnh cụ thể, việc xét nghiệm huyết thanh học sẽ hỗ trợ chẩn đoán.

+ Xét nghiệm PCR CMV hoặc xét nghiệm kháng nguyên CMV pp65: Có giá trị để phát hiện DNA của virus và kháng nguyên virus trong cơ thể. PCR CMV đo được tải lượng virus và được sử dụng rộng rãi hơn. Tuy nhiên  CMV có thể tồn tại và gây nhiễm trùng tiềm tàng trong cơ thể nhiều năm, tái hoạt khi gặp điều kiện thuận lợi, dù xét nghiệm CMV pp65 hoặc PCR CMV dương tính cũng không đủ tiêu chuẩn khẳng định virus đang hoạt động. Việc chuẩn hóa ngưỡng tải lượng virus để điều trị còn tranh cãi, cần được cá thể hóa ở mỗi bệnh nhân.

+ Mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm CMV. Hình ảnh đặc trưng của mô bệnh học nhiễm CMV là tế bào mắt cú. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ áp dụng được khi có thể làm mô bệnh học, không phải tất cả các bệnh nhân đều có thể làm sinh thiết được. PCR CMV vẫn được khuyến cáo trong khi chờ kết quả mô bệnh học. Kết quả PCR CMV thường có sớm hơn và ảnh hưởng đến việc cân nhắc sử dụng liệu pháp kháng virus. Bên cạnh đó, trong quá trình điều trị, việc theo dõi tải lượng virus là cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị.

Đa số nhiễm CMV nguyên phát ở người trưởng thành không có triệu chứng và bệnh có thể tự giới hạn sau một thời gian. Thuốc kháng virus thường được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng, tổn thương cơ quan, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, trường hợp nặng. Các thuốc thường dùng là ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir. Bên cạnh đó, cần chú ý tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị. 

Ở ngưởi bệnh suy giảm miễn dịch, liệu pháp kháng virus đã được chứng minh hiệu quả và cải thiện triệu chứng lâm sàng. Thời gian điều trị và liều lượng còn phụ thuộc vào từng cá thể người bệnh, có thể từ 7-21 ngày với liều ganciclovir 5 mg/kg/ ngày, valganciclovir 900 mg/ngày. Cần xem xét các tác dụng phụ của thuốc như: độc tính đối với tủy xương (gây ức chế tủy, giảm bạch cầu,...); độc tính trên thận (chỉnh liều theo mức lọc cầu thận).

Đối với phụ nữ có thai, chưa có biện pháp nào được chứng minh hiệu quả tối ưu ngăn ngừa bệnh tật cho trẻ sơ sinh và giảm các di chứng. Cần các nghiên cứu và các thử nghiệm lâm sàng nhiều hơn trong tương lai.

Đối với nhiễm trùng sơ sinh: Xem xét thuốc kháng virus ở từng cá thể trẻ. Đối với trẻ đẻ non có nhiễm CMV với biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng, trẻ bị suy giảm miễn dịch, nhiễm CMV đang hoạt động có thể cân nhắc liệu pháp kháng virus. Thuốc được sử dụng là ganciclovir với liều 5 mg/kg/ ngày hoặc valganciclovir với liều 15 mg/kg/ mỗi 12 giờ.

Trong quá trình điều trị, cần theo dõi tải lượng virus để đánh giá đáp ứng điều trị.