Nhược thị là gì?

Nhược thị, hay còn gọi là “mắt lười”, là tình trạng suy giảm thị lực ở một hoặc cả hai mắt, dù cấu trúc mắt hoàn toàn bình thường. Nguyên nhân là do não bộ không tiếp nhận đầy đủ thông tin từ mắt bị ảnh hưởng trong quá trình phát triển thị giác ở trẻ nhỏ.

Vì vậy, dù trẻ được đeo kính đúng độ, thị lực vẫn không cải thiện như mong muốn. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, nhược thị có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn ở một bên mắt. Điều này ảnh hưởng lớn đến khả năng học tập, vận động, nhận biết không gian và chất lượng sống của trẻ sau này.

Nhược thị nếu được phát hiện và điều trị sớm có thể phục hồi hoàn toàn

Vì sao cần phát hiện sớm?

Giai đoạn từ 0 - 7 tuổi là “thời kỳ vàng” để điều trị nhược thị - khi não bộ còn khả năng học hỏi và thích nghi tốt. Nếu được phát hiện sớm, thị lực của trẻ có thể phục hồi gần như hoàn toàn. Nhưng nếu bỏ lỡ thời điểm này, tổn thương thị giác sẽ trở nên vĩnh viễn và không thể hồi phục, kể cả khi can thiệp muộn hơn.

Nhược thị có phổ biến không?

Theo các nghiên cứu trên thế giới, nhược thị ảnh hưởng đến khoảng 1- 5% dân số, tức hàng triệu trẻ em mỗi năm. Vào năm 2019, ước tính có gần 100 triệu người bị nhược thị, và con số này có thể tăng gấp đôi vào năm 2040 nếu không có biện pháp sàng lọc và điều trị kịp thời.

Trẻ em có nguy cơ cao hơn nếu thuộc một trong các nhóm sau:

• Có tật khúc xạ (cận, viễn, loạn thị) nhưng chưa được đeo kính sớm.
• Bị lác mắt (trục mắt lệch, nhìn không thẳng).
• Sinh non, nhẹ cân, chậm phát triển.
• Có người thân trong gia đình từng bị nhược thị hoặc bệnh lý mắt bẩm sinh.

Sự phát triển bình thường của hệ thống thị giác

Trong những năm đầu đời, hệ thống thị giác của trẻ em rất linh hoạt và có khả năng phát triển mạnh mẽ nếu được kích thích đúng cách. Để thị lực hình thành bình thường, cả hai mắt cần thu nhận hình ảnh rõ nét, đồng đều và được não bộ xử lý một cách cân bằng.

Nếu vì bất kỳ lý do nào khiến một mắt nhận tín hiệu mờ, chậm hoặc bị cản trở hoàn toàn, não sẽ “gạt bỏ” tín hiệu từ mắt đó. Theo thời gian, trẻ sẽ có thói quen chỉ sử dụng mắt còn lại. Đây chính là cơ chế dẫn đến nhược thị - một mắt bị bỏ qua trong quá trình phát triển thị giác.

Những nguyên nhân phổ biến gây nhược thị

Nhóm nguyên nhân do tật khúc xạ

Tật khúc xạ không được phát hiện và điều chỉnh đúng thời điểm là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhược thị. Đặc biệt, nhược thị do bất đồng khúc xạ (anisometropic amblyopia) là thể thường gặp – xảy ra khi hai mắt có mức độ khúc xạ khác biệt đáng kể, khiến một mắt liên tục nhận hình ảnh mờ hơn.

Các nghiên cứu cho thấy nếu độ chênh lệch khúc xạ từ 1-2 đi-ốp, nguy cơ nhược thị tăng gấp 4,5 lần; nếu chênh lệch lớn hơn 2 đi-ốp, nguy cơ có thể tăng đến 40 lần.

Các dạng tật khúc xạ dễ gây nhược thị gồm:

• Viễn thị nặng (hyperopia): làm hình ảnh luôn mờ nếu không được chỉnh kính đúng độ.
• Loạn thị (astigmatism): khiến hình ảnh bị méo mó, đặc biệt nếu kéo dài trong giai đoạn phát triển nhạy cảm.
• Cận thị lệch nhau giữa hai mắt: ít gây nhược thị hơn nhưng vẫn có thể ảnh hưởng nếu không phát hiện sớm.

Trong một số trường hợp, nếu cả hai mắt cùng có tật khúc xạ nặng như nhau mà không được điều chỉnh, trẻ có thể bị nhược thị hai mắt, tuy hiếm gặp hơn.

Tật khúc xạ không được phát hiện là nguyên nhân phổ biến gây ra nhược thị.

Nhóm nguyên nhân do lệch trục mắt (lác)

Lác mắt (strabismus) là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau khúc xạ trong cơ chế hình thành nhược thị. Khi trục thị giác bị lệch, hình ảnh từ hai mắt không còn trùng khớp, gây hiện tượng song thị (nhìn đôi). Để tránh tình trạng này, não sẽ “tắt” tín hiệu từ mắt bị lệch trục, gây suy giảm thị lực ở mắt đó.

Lác trong (esotropia) là dạng phổ biến nhất gây nhược thị ở trẻ nhỏ, đặc biệt khi tình trạng này không luân phiên giữa hai mắt và xuất hiện từ sớm. Nếu không điều trị kịp thời, trẻ sẽ khó phát triển được thị lực hai mắt, đồng thời bị ảnh hưởng về khả năng định vị không gian và phối hợp tay - mắt.

Nhóm nguyên nhân do che lấp trục thị giác

Nhược thị do che lấp trục thị giác (deprivation amblyopia) xảy ra khi ánh sáng không thể truyền đến võng mạc do các bệnh lý gây cản trở tầm nhìn, ví dụ:

• Đục thủy tinh thể bẩm sinh.
• Sụp mi bẩm sinh nặng.
• Sẹo giác mạc, viêm màng bồ đào.
• Chảy máu dịch kính, bong võng mạc sớm.

Đây là dạng nhược thị nghiêm trọng và khó điều trị nhất nếu không can thiệp từ sớm, vì vỏ não gần như không được “kích hoạt” bởi thị giác trong giai đoạn mắt bị tổn thương. Trẻ bị đục thủy tinh thể bẩm sinh, nếu không được phẫu thuật trong 8 tuần đầu đời, nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn là rất cao.

Nhóm nguyên nhân do sự cố y khoa

Nhược thị ngược (reverse amblyopia) hay nhược thị do điều trị xảy ra khi mắt lành bị che phủ quá mức trong liệu trình điều trị nhược thị. Khi đó, mắt khỏe không được sử dụng đúng cách, trở nên “lười biếng”, gây mất thị lực thứ phát.

Tình trạng này thường gặp khi trẻ dán mắt quá lâu hoặc nhỏ thuốc atropin không đúng liều lượng, thời gian. May mắn là nếu được phát hiện sớm và điều chỉnh lại phác đồ, thị lực của mắt lành có thể phục hồi dần.

Nhóm yếu tố nguy cơ có tính hệ thống

Một số yếu tố bẩm sinh hoặc liên quan đến thai kỳ và sơ sinh cũng làm tăng nguy cơ mắc nhược thị, bao gồm:

• Trẻ sinh non (dưới 30 tuần tuổi) hoặc nhẹ cân (dưới 1500 gram).
• Chậm phát triển tâm thần - vận động.
• Các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến mắt như glaucoma bẩm sinh.
• Tiền sử người mẹ sử dụng rượu, thuốc lá hoặc chất kích thích trong thai kỳ.
• Trong gia đình có người từng mắc lác mắt hoặc nhược thị.

Những yếu tố này góp phần làm giảm chất lượng kích thích thị giác trong giai đoạn hình thành thị lực, từ đó gia tăng nguy cơ tổn thương vĩnh viễn nếu không được theo dõi và sàng lọc định kỳ.

Nhược thị thường phát triển âm thầm, không gây đau, không đỏ mắt hay chảy nước mắt - khiến việc phát hiện sớm ở trẻ nhỏ gặp nhiều khó khăn. Hầu hết trường hợp được chẩn đoán khi trẻ đi khám mắt vì lý do khác hoặc qua các chương trình sàng lọc thị lực học đường.

Ở trẻ dưới 3 tuổi, các dấu hiệu gợi ý có thể bao gồm:

• Trẻ hay nghiêng đầu, nheo mắt khi nhìn.
• Không có khả năng định hướng tốt khi chơi các trò xếp hình hoặc cầm nắm đồ vật.
• Thiếu phản xạ với đồ vật chuyển động ở một phía, ví dụ: không với tay khi có đồ chơi đến gần mắt yếu.

Ở trẻ lớn hơn hoặc người trưởng thành, các biểu hiện dễ gặp hơn:

• Mờ một bên mắt, không cải thiện bằng việc đeo kính.
• Khó khăn trong học tập liên quan đến khả năng đọc hoặc định hướng không gian.
• Không thể nhận biết chiều sâu, giảm thị lực lập thể (stereopsis).
• Nếu có kèm theo lác, mắt yếu sẽ có xu hướng bị lệch vào trong hoặc ra ngoài.

Trong các trường hợp bị nhược thị cả hai mắt, trẻ thường không phàn nàn gì, nhưng vẫn thể hiện các dấu hiệu như chậm tiếp thu hình ảnh, khả năng phối hợp tay - mắt yếu. Đặc biệt, nếu nhược thị nặng hoặc do bị che lấp trục thị giác, trẻ có thể mất thị lực hoàn toàn nếu không phát hiện và điều trị trước 6 tuổi.

Nếu không điều trị kịp thời, nhược thị có thể gây:

• Mất thị lực vĩnh viễn ở mắt yếu.
• Giảm khả năng nhìn lập thể, ảnh hưởng đến học tập và sinh hoạt.
• Tăng nguy cơ mù lòa nếu mắt lành sau này bị tổn thương.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gồm:

• Tuổi phát hiện càng nhỏ, tiên lượng càng tốt.
• Nguyên nhân nền: nhược thị do tật khúc xạ phục hồi tốt hơn do che lấp trục thị giác.
• Mức độ tổn thương ban đầu: thị lực quá kém cần thời gian hồi phục dài hơn.
• Tuân thủ điều trị: yếu tố quan trọng nhất, cần sự đồng hành của gia đình và bác sĩ.

Theo dõi và phòng ngừa tái phát

Sau khi đạt được thị lực tối ưu, trẻ vẫn cần được theo dõi định kỳ trong ít nhất 1-2 năm để phòng ngừa tái phát. Để hạn chế nguy cơ tái phát, có thể duy trì thời gian dán mắt ngắn (1- 2 giờ/ngày) trong giai đoạn đầu sau phục hồi. Việc khám lại định kỳ mỗi 3- 6 tháng là cần thiết, nhất là ở trẻ dưới 7 tuổi hoặc có tiền sử tái phát.

Tiên lượng bệnh nhược thị

Tiên lượng của nhược thị phụ thuộc nhiều vào thời điểm phát hiện, nguyên nhân nền, mức độ thị lực ban đầu và sự tuân thủ điều trị. Nếu được phát hiện và can thiệp sớm (trước 7 tuổi), khả năng phục hồi thị lực gần như hoàn toàn.

• Trẻ dưới 7 tuổi: tiên lượng rất tốt nếu điều trị đúng.
• Trẻ 7 - 12 tuổi: vẫn có khả năng cải thiện rõ rệt.
• Trẻ 13- 17 tuổi: phục hồi hạn chế nhưng vẫn có cơ hội nếu chưa từng điều trị.
• Trên 17 tuổi: khả năng phục hồi rất thấp do hệ thống thị giác đã hoàn thiện.

Nhược thị là một chẩn đoán lâm sàng, chủ yếu dựa vào các đặc điểm sau:

• Giảm thị lực ở một hoặc hai mắt, không giải thích được bằng các tổn thương thực thể trong mắt.
• Có yếu tố nguy cơ rõ ràng như: tật khúc xạ chưa điều chỉnh, lác mắt, sụp mí bẩm sinh hoặc bệnh lý gây che lấp trục nhìn.
• Thị lực không cải thiện dù đã đeo kính đúng độ.
• Mất khả năng phối hợp hai mắt hoặc giảm thị lực lập thể (khả năng cảm nhận chiều sâu).

Trẻ được xác định mắc nhược thị khi thị lực giữa hai mắt chênh lệch từ 2 dòng trở lên trên bảng đo thị lực (LogMAR), hoặc khi thị lực không đạt chuẩn theo độ tuổi, dù không phát hiện tổn thương thực thể nào.

Bảng đo thị lực LogMAR được sử dụng để chẩn đoán nhược thị

Ở trẻ dưới 5 tuổi - khi chưa thể đo thị lực chính xác - bác sĩ sẽ dựa vào các dấu hiệu quan sát như: phản xạ thị giác kém, mắt lệch, hoặc test che mắt (cover- uncover test) để định hướng chẩn đoán.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Để chẩn đoán chính xác và loại trừ các bệnh lý khác, bác sĩ có thể chỉ định một số thăm khám chuyên sâu, bao gồm:

• Đo thị lực từng mắt riêng biệt bằng bảng Snellen hoặc bảng hình ảnh Lea (đối với trẻ nhỏ).
• Khám khúc xạ có nhỏ thuốc (cycloplegic refraction): giúp phát hiện chính xác tật khúc xạ tiềm ẩn - bước không thể thiếu trong chẩn đoán nhược thị.
• Đánh giá lác mắt bằng các test như Hirschberg, test che mắt để xác định hướng lệch và mức độ ưu thế thị giác.
• Soi đáy mắt (fundoscopy) để loại trừ các bệnh lý thực thể như teo dây thần kinh thị, thoái hóa võng mạc hay bất thường đĩa thị.

Một số công cụ hỗ trợ khác:

• Retinoscopy: đo chính xác độ khúc xạ ngay cả khi trẻ không hợp tác.
• Photorefraction hoặc photoscreening: công cụ sàng lọc nhanh cho trẻ nhỏ hoặc tại cộng đồng.
• OCT (chụp cắt lớp võng mạc): đánh giá độ dày lớp tế bào thị giác, giúp phân biệt với bệnh thần kinh thị.

Lưu ý quan trọng: Nhược thị là một chẩn đoán loại trừ. Nghĩa là chỉ khi không tìm thấy nguyên nhân thực thể nào đủ để giải thích việc suy giảm thị lực, bác sĩ mới có thể chẩn đoán là nhược thị.

Điều trị nhược thị không chỉ nhằm cải thiện thị lực ở mắt yếu, mà còn hướng tới phục hồi khả năng phối hợp giữa hai mắt, ngăn ngừa tái phát và giúp trẻ duy trì thị lực ổn định khi trưởng thành. Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất lớn vào thời điểm phát hiện bệnh – càng sớm càng tốt, đặc biệt trong “giai đoạn vàng” từ 0 đến 7 tuổi.

Biện pháp không dùng thuốc

Điều chỉnh thói quen sinh hoạt và môi trường học tập

Trẻ bị nhược thị nên được khuyến khích tham gia các hoạt động yêu cầu sử dụng thị giác gần như tô màu, vẽ tranh, xếp hình, chơi lego, đọc sách… Đây là cách giúp mắt yếu được luyện tập tích cực, nhất là khi trẻ đang thực hiện liệu trình che mắt hoặc nhỏ thuốc điều trị.

Không gian học tập nên được sắp xếp gọn gàng, đầy đủ ánh sáng, tránh các yếu tố gây xao nhãng. Hạn chế sử dụng thiết bị điện tử, vì chúng có thể khiến trẻ mất tập trung vào các bài tập phục hồi thị giác

Vẽ tranh là phương pháp giúp mắt yếu được tập luyện tích cực. 

Hướng dẫn cha mẹ giám sát tuân thủ điều trị

Sự hợp tác của trẻ là yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị. Nhiều trẻ nhỏ không thích dán mắt, không đeo kính đầy đủ hoặc dễ nản khi phải luyện tập kéo dài.

Phụ huynh cần đóng vai trò động viên, khuyến khích và biến việc điều trị thành một phần trong các hoạt động vui chơi. Có thể áp dụng bảng theo dõi khen thưởng, sử dụng sticker, phần thưởng nhỏ hoặc ứng dụng điện thoại chuyên biệt. Trẻ nhỏ đôi khi cần mang găng tay, áo khoác tay dài để tránh tự tháo miếng dán mắt.

Điều trị nội khoa

Điều chỉnh tật khúc xạ

Đây là bước đầu tiên và bắt buộc trong điều trị nhược thị. Trẻ cần được khám khúc xạ có nhỏ thuốc để xác định chính xác mức độ cận, viễn hoặc loạn thị. Đeo kính đúng độ có thể giúp cải thiện đáng kể thị lực, đặc biệt trong các trường hợp nhược thị do khúc xạ đơn thuần.

Một nghiên cứu lớn của PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) cho thấy: có tới 40% trẻ nhược thị nặng cải thiện thị lực rõ rệt chỉ nhờ đeo kính trong vòng 32 tuần, mà không cần thêm biện pháp điều trị nào khác. Đáng chú ý là con số này tăng lên 71% ở trẻ nhược thị mức độ trung bình. 

Liệu pháp bịt mắt (occlusion therapy)

Đây là phương pháp kinh điển và hiệu quả nhất nhằm kích thích não bộ sử dụng mắt yếu. Mắt lành được bịt lại bằng miếng dán chuyên dụng, kính mờ hoặc thấu kính mờ, tùy theo độ tuổi và khả năng hợp tác của trẻ.

Thời gian bịt mắt phụ thuộc vào mức độ nhược thị:

• Nhược thị nhẹ đến vừa: 2 giờ/ngày kết hợp ít nhất 1 giờ hoạt động thị giác gần.
• Nhược thị nặng: 6 giờ/ngày hoặc bịt toàn thời gian.

Theo PEDIG, việc bịt mắt 2 giờ mỗi ngày ở trẻ từ 3 đến 7 tuổi bị nhược thị mức độ trung bình mang lại hiệu quả tương đương với 6 giờ/ngày - giúp tăng sự tuân thủ điều trị.

Khi thị lực cải thiện, cần giảm dần thời gian bịt mắt để tránh nguy cơ tái phát. Không nên ngưng đột ngột vì có thể khiến nhược thị trở lại.

Nhỏ atropin - phương pháp làm mờ mắt lành bằng thuốc

Atropin 1% nhỏ vào mắt lành giúp làm mờ tạm thời, buộc trẻ phải sử dụng mắt yếu. Phương pháp này đặc biệt phù hợp với trẻ bị nhược thị mức độ trung bình (thị lực mắt yếu tốt hơn 20/100), và trong trường hợp trẻ không hợp tác với liệu pháp dán mắt.

Nghiên cứu cho thấy nhỏ atropin mỗi ngày hoặc vào cuối tuần có hiệu quả tương đương với dán mắt, đồng thời ít gây tâm lý chống đối hơn.

Các hình thức làm mờ mắt lành khác

• Kính loạn mờ (blur lenses)
• Lắp kính áp tròng mờ ở mắt lành
• Bôi mờ mặt kính bằng sơn hoặc băng dính

Những phương pháp này ít được áp dụng rộng rãi hơn nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp đặc biệt.

Phương pháp điều trị khác

Tập luyện thị giác hai mắt (binocular therapy)

Đây là hướng điều trị mới, giúp cải thiện khả năng phối hợp của hai mắt thay vì chỉ tập trung vào việc kích thích mắt yếu. Trẻ có thể được hướng dẫn chơi các trò chơi trên iPad, sử dụng kính thực tế ảo (VR) hoặc phần mềm thiết kế hình ảnh nhị phân.

Một số thiết bị nổi bật:

• Luminopia One (đã được FDA phê duyệt): giúp cải thiện thị lực tốt hơn so với chỉ đeo kính.
• CureSight: Hệ thống theo dõi mắt và điều trị tại nhà, hiệu quả tương đương với dán mắt ở trẻ từ 4 đến 9 tuổi.

Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này vẫn đang được nghiên cứu thêm và phụ thuộc nhiều vào sự hợp tác, thời gian luyện tập thực tế của trẻ.

Tập luyện thị giác 2 mắt là xu hướng mới trong điều trị nhược thị.

Phẫu thuật

Phẫu thuật không nhằm điều trị nhược thị trực tiếp, mà dùng để xử lý nguyên nhân nền gây nhược thị như:

• Mổ đục thủy tinh thể bẩm sinh: nên thực hiện càng sớm càng tốt, trước 8 tuần tuổi.
• Phẫu thuật chỉnh lác mắt: thường thực hiện sau khi thị lực ở mắt yếu đã phục hồi, giúp cải thiện phối hợp thị giác và tăng yếu tố thẩm mỹ.

Lưu ý: Phẫu thuật lác mắt quá sớm (trước khi điều trị nhược thị đầy đủ) có thể khiến việc đánh giá thị lực sai lệch và tạo cảm giác “đã khỏi” khiến gia đình không tiếp tục điều trị.