Bánh rau là phần phụ của thai, giúp trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi. Bánh rau có thể bám ở bất kỳ vị trí nào trong buồng tử cung. Khi bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ đẻ ngã âm đạo thì được gọi là rau tiền đạo. Rau tiền đạo chính là bệnh lý của bánh rau về phương diện vị trí bám.

Bánh rau là phần phụ của thai, giúp trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi.

Rau tiền đạo gây nên tình trạng chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, trong chuyển dạ và cả trong thời kỳ hậu sản.

Rau tiền đạo khiến cho thai phụ bị chảy máu, nguy cơ cao đẻ non, làm tăng nguy cơ tử vong và mắc một số bệnh cho mẹ và trẻ. Tuy nhiên, vẫn có thể đề phòng các biến chứng nguy hiểm của rau tiền đạo nếu phát hiện được sớm vị trí bám bất thường của bánh rau nhờ công nghệ siêu âm ngày nay.

Phân loại: có nhiều cách phân loại rau tiền đạo

- Theo giải phẫu:

+ Rau bám thấp: khi siêu âm phát hiện 1 phần bánh rau tan xuống tới đoạn 1/3 giữa thân tử cung. Loại rau tiền đạo này vẫn đẻ được đường dưới.

+ Rau bám bên: vị trí bám của bánh rau xuống thấp hơn, đến đoạn dưới tử cung. Chẩn đoán hồi cứu sau sổ rau nhờ phương pháp đo từ lỗ màng rau đến mép dưới bánh rau < 10 cm.

+ Rau bám mép: thăm khám khi chuyển dạ, cổ tử cung mở hết, thầy thuốc sờ thấy mép bánh rau bám sát lỗ trong cổ tử cung thì được gọi là rau tiền đạo bám mép.

+ Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: loại rau tiền đạo này cũng được chẩn đoán trong thời kỳ chuyển dạ, khi cổ tử cung mở, thăm trong âm đạo có thể sờ thấy bánh rau che lấp 1 phần lỗ cổ tử cung, và vẫn sờ thấy 1 phần là màng ối. Loại rau tiền đạo này vẫn có khả năng đẻ được qua ngã âm đạo.

+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: tình trạng bánh rau che lấp toàn bộ lỗ cổ tử cung, bịt đường ra của thai nhi. Thăm khám khi chuyển dạ qua cổ tử cung chỉ sờ thấy bánh rau, không thấy màng ối.

- Theo lâm sàng:

+ Rau tiền đạo chảy máu ít: loại rau tiền đạo này thường không gây các biến chứng nặng và có thể đẻ được ngã âm đạo nếu không có các chỉ định mổ đẻ khác. Các loại rau tiền đạo có chảy máu ít kể đến là rau bám thấp, bám bên, hoặc bám mép.

+ Rau tiền đạo chảy máu nhiều: loại rau tiền đạo này thường gây các biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng của bà mẹ cũng như thai nhi do tính chất chảy máu nhiều, thai dễ sinh non…Thường không thể đẻ được theo ngã âm đạo do bánh rau cản trở đường ra của thai.

- Theo siêu âm: khi chưa chuyển dạ

+ Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 20mm: thường những trường hợp này sẽ ít chảy máu và có thể đẻ được đường dưới nếu không có chống chỉ định nào khác.

+ Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 20mm: thường gây chảy máu nhiều và khó đẻ đường dưới. Cần cân nhắc mổ lấy thai để tránh tai biến nặng hơn cho mẹ và thai.

+ Mép dưới bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung: loại rau tiền đạo này thường là rau tiền đạo bán trung tâm trong khi chuyển dạ. Nên mổ lấy thai chủ động để giảm nguy cơ chảy máu nhiều khi chuyển dạ.

+ Bánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung: đây là loại rau tiền đạo trung tâm, không có khả năng đẻ đường dưới. Để tránh chảy máu khi chuyển dạ, cần mổ lấy thai chủ động.

Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

- Trong 3 tháng cuối thai kỳ: lúc này, tử cung bắt đầu hình thành đoạn dưới. Eo tử cung thay đổi kích thước từ 0.5 cm đến khi chuyển dạ đạt đến 10 cm. Bản chất bánh rau lại không thể giãn nở thêm nên gây ra tình trạng co kéo. Các mạch máu giữa tử cung và bánh rau có thể bị đứt và gây ra tình trạng chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ.

- Cơn co tử cung: sinh lý thai nghén ở giai đoạn 3 tháng cuối bắt đầu xuất hiện các cơn co Hick để thúc đẩy quá trình hình thành đoạn dưới tử cung.

Cơn co tử cung: sinh lý thai nghén ở giai đoạn 3 tháng cuối

Các cơn co này có thể mạnh hơn và gây ra tình trạng bong rau. Khi có các cơn co tử cung, thai phụ cần được dùng thêm các thuốc giảm co bóp để tránh chảy máu, bong rau có thể gây đẻ non, nguy hiểm cho cả mẹ và thai.

- Khi chuyển dạ: thời kỳ chuyển dạ, đầu ối bắt đầu được thành lập. Ối phồng lên làm tăng áp lực lên màng ối, gây co kéo vị trí bám của bánh rau. Điều này dẫn đến bong rau và chảy máu nhiều trong chuyển dạ. Có thể giảm áp lực lên màng ối bằng cách xé màng ối đúng kỹ thuật, đúng chỉ định.

- Khi thai di chuyển trong chuyển dạ: người ta thấy rằng trong khi thai di chuyển qua bánh rau, thai nhi có thể cọ sát vào bánh rau gây bong rau và gây chảy máu rất nhiều sau sổ thai.

Y học còn chưa xác định chính xác được nguyên nhân gây ra rau tiền đạo. Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ rau tiền đạo sẽ tăng ở những trường hợp sau:

- Những thai phụ đã có tiền sử mang thai trước là rau tiền đạo.

- Những thai phụ có tiền sử vết mổ đẻ cũ hoặc mổ can thiệp và tử cung vì các nguyên nhân khác.

- Phụ nữ có tiền sử nạo, hút thai, hút buồng tử cung… đều có thể tăng nguy cơ rau tiền đạo trong thời kỳ mang thai.

- Trường hợp những lần đẻ trước có bóc rau nhân tại, kiểm soát tử cung, cũng thấy có mối tương quan làm tăng nguy cơ rau tiền đạo ở những lần mang thai sau.

-  Phụ nữ đẻ nhiều lần.

- Bà mẹ hút thuốc lá nhiều. Trong thuốc là có các chất độc như Nicotin, Carbomonicid, các chất này đi vào máu thai phụ, gây thiếu oxy và co thắt mạch máu trong đó có động mạch tử cung. Khiến cho bánh rau phải lan rộng để trao đổi rau - thai, dẫn đến hình thành rau tiền đạo.

Trong thời kỳ mang thai:

- Cơ năng: chủ yếu là triệu chứng chảy máu 3 tháng cuối thai kỳ. Tính chất chảy máu tự cầm và tái phát, lần sau chảy máu nhiều hơn lần trước, thời gian chảy máu dài hơn và thời gian lặp lại các lần chảy máu thì ngắn dần.

Cơ năng: chủ yếu là triệu chứng chảy máu 3 tháng cuối thai kỳ

- Thực thể: do ảnh hưởng của tình trạng mất máu gây nên thiếu máu. Khám có thể thấy các dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng tùy từng mức độ. Ngôi thai thường bất thường do bánh rau bám vị trí thấp gây cản trở sự bình chỉnh ngôi thai. Tình trạng mất máu nặng có thể gây suy thai hoặc mất tim thai.

- Cận lâm sàng: phát hiện rau tiền đạo nhờ siêu âm ở quý 3 của thai kỳ. Phương pháp chẩn đoán là xác định vị trí bám của bánh rau, đo khoảng cách mép dưới bánh rau với lỗ trong cổ tử cung để phân loại và tiên lượng rau tiền đạo.

Trong chuyển dạ:

- Cơ năng: tiền sử trong quá trinh mang thai đã có tình trạng ra máu. Đau bụng tăng dần do cơ co tử cung trong chuyển dạ. Tình trạng ra máu ồ ạt, máu cục lẫn máu đỏ tươi. Lượng máu chảy ra ngày một tăng.

- Thực thể: toàn thân có các biểu hiện của mất máu. Nếu máu mất quá nhiều có thể khám thấy trạng thái sốc, trụy mạch. Ngôi thai thường không thuận. Thai nhi có thể biểu hiện tăng, giảm nhịp tim thai, hoặc thậm chí mất tim thai do mất máu quá nhiều. Khám trong âm đạo có thể sờ thấy búi rau (cần thận trọng vì dễ gây nặng thêm việc chảy máu do tổn thương bánh rau), hoặc nhìn thấy búi rau khi đặt van âm đạo, mỏ vịt.

- Cận lâm sàng: khi lâm sàng đang nghi ngờ rau tiền đạo thì có thể sử dụng kỹ thuật siêu âm để xác định chính xác hơn, hạn chế xâm lấn.

- Sử dụng các biện pháp sinh đẻ kế hoạch tốt để giảm tình trạng đẻ nhiều lần, nạo, hút thai…

- Quản lý thai nghén tốt để giảm tỷ lệ mổ đẻ.

- Khi đã được chẩn đoán rau tiền đạo thì cần nhập viện điều trị và theo dõi sát.

Dựa và các triệu chứng lâm sàng và siêu âm. Đặc biệt, siêu âm trong quý 3 thai kỳ có thể xác định sớm và tiên lượng tốt các thể rau tiền đạo.

Trong thời kỳ mang thai:

- Chế độ chăm sóc:

+ Cần nhập viện điều trị, theo dõi trong trường hợp có chảy máu dù máu đã tự cầm. Có kế hoạch dự phòng chảy máu trong thời gian tiếp theo.

+ Yêu cầu thai phụ nghỉ ngơi tuyệt đối kể cả khi đã hết chảy máu. Không nằm ghép kể cả với người nhà và nhất là với chồng. Hạn chế cử động tối đa.

+ Chế độ dinh dưỡng: cần tăng cường dinh dưỡng để thai phát triển tốt, đạt cân nặng chuẩn. Đồng thời, hạn chế táo bón cho thai phụ, tránh tình trạng thai phụ phải rặn nhiều gây tăng co bóp tử cung, có thể làm chảy máu nặng thêm.

Cần tăng cường dinh dưỡng để thai phát triển tốt, đạt cân nặng chuẩn

- Sử dụng các thuốc trong rau tiền đạo:

+ Papaverin: đây là loại thuốc đầu tay để điều trị giảm cơn co tử cung. Liều điều trị khuyến cáo từ 0.04g/ngày đến 0.4g/ngày, nên trải đều thuốc trong ngày để có tác dụng giảm co tốt nhất. Đường dùng: thường sử dụng dạng tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp sâu trong những ngày đầu tiên khi có cơn co tử cung. Khi đã ổn định thì chuyển sang đường uống để duy trì.

+ Progesteron: liều khuyến cáo từ 25mg/ngày đến 50mg/ngày. Dùng trong 5 - 7 ngày. Đường dùng: tiêm bắp sâu. Thường kết hợp tiêm papaverin trong trường hợp cơn co tử cung mạnh.

+ Salbutamol: liều dùng nhỏ hơn 20mcg/phút đường truyền tĩnh mạch tốc độ 5 - 6 giọt/phút để cắt cơn co. Sau đó duy trì bằng đường uống rải rác trong ngày.

+ Indomethacin: giúp ngăn cản tổng hợp protaglandin. Sử dụng liều thuốc 25mg trong mỗi 6 giờ.

+ Phòng và điều trị thiếu máu: vitamin B12, sắt.

+ Điều trị táo bón: thuốc nhuận tràng.

+ Trưởng thành phổi: sử dụng cho tuổi thai 28-34 tuần tuổi để giảm thiểu nguy cơ hội chứng màng trong ở sơ sinh non tháng.

- Can thiệp sản khoa:

+ Chủ động mổ lấy thai trong trường hợp chảy máu nhiều, hoặc rau tiền đạo trung tâm khi thai đủ tháng (thai từ 37 tuần trở lên).

Trong chuyển dạ:

- Tuyến y tế cơ sở: cần tư vấn tình trạng bệnh với gia đình

+ Rau tiền đạo chảy máu ít: sử dụng các thuốc giảm co bóp tử cung và chuyển tuyến trên.

+ Rau tiền đạo chảy máu nhiều: đặt đường truyền tĩnh mạch, bù dịch, hồi sức chống choáng…chuyển lên tuyến trên gần nhất có nhân viên y tế đi cùng.

- Tuyến y tế chuyên khoa sản:

+ Cần tư vấn cho gia đình nắm được sự nguy hiểm về tính mạng của mẹ và thai nhi để có quyết định xử trí nhanh nhất. Ưu tiên điều trị cầm máu cứu mẹ.

+ Kỹ thuật bấm ối: nhằm mục đích giảm áp lực lên màng ối, hạn chế bong rau, chảy máu. Thầy thuốc xé rộng màng ối theo đường song song với bờ bánh rau, tránh làm tổn thương thêm bánh rau. Sau khi bấm ối cần quan sát tình trạng chảy máu và tiến triển chuyển dạ. Nếu máu vấn chảy tiếp thì chuyển mổ lấy thai.

+ Mổ lấy thai: phẫu thuật viên khi rạch ngang đoạn dưới tử cung cần quan sát kỹ và khéo léo. Khi thấy bánh rau thì không được rạch qua bánh rau gây chảy máu trầm trọng hơn, mà phải xé rộng vết mổ. Nhẹ nhàng lách tay qua diện bám của bánh rau lên đoạn trên tử cung. Xé màng ối để lấy thai.

+ Kỹ thuật cầm máu: do đoạn dưới tử cung chỉ gồm 2 lớp cơ vòng và dọc nên sau khi lấy thai và rau, sự cầm máu sinh lý kém hơn và rất dễ ghảy máu diện rau bám. Có thể khâu các mũi chữ X để cầm máu. Nếu máu chảy nhiều thì tùy trường hợp có thể thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung bán phần thấp.