1.1. Yếu tố dịch tễ và yếu tố nguy cơ

Sa trực tràng là bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ khoảng 0,25 đến 0,42% ở người trưởng thành, và ước tính chiếm 1% ở người trên 65 tuổi. Các yếu tố làm tăng nguy cơ sa trực tràng bao gồm:

• Giới nữ.
• Tuổi trên 40.
• Đa thai.
• Sinh qua đường âm đạo.
• Phẫu thuật vùng chậu trước đó.
• Rặn mạnh mãn tính.
• Tiêu chảy mãn tính.
• Táo bón mãn tính.
• Bệnh xơ nang.
• Mất trí nhớ.
• Đột quỵ.
• Rối loạn sàn chậu (ví dụ: co cơ puborectalis nghịch lý, cơ puborectalis không giãn, sa tầng sinh môn bất thường).
• Khiếm khuyết giải phẫu sàn chậu (ví dụ: sa bàng quang, sa tử cung, sa ruột, túi cùng sâu).

1.2. Phân loại

- Lâm sàng, sa trực tràng thường được gọi là sa hoàn toàn, sa một phần hoặc sa kín:

- Sa trực tràng hoàn toàn, hay còn gọi là sa trực tràng toàn bộ, là tình trạng toàn bộ các lớp của trực tràng bị lồi ra ngoài qua hậu môn, biểu hiện dưới dạng các vòng đồng tâm của niêm mạc trực tràng (hình 1).

- Sa một phần, hay còn gọi là sa niêm mạc trực tràng, chỉ liên quan đến sự sa của niêm mạc.

- Sa trực tràng kín, còn gọi là sa trực tràng nội, là tình trạng "đóng ống" của ruột bên trong, không lồi ra ngoài hậu môn, và không phải là một sa trực tràng thực sự. Sa kín (tức là sa nội) không luôn dẫn đến sa trực tràng toàn bộ, mặc dù bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng tương tự (ví dụ, tắc nghẽn khi đi tiêu, rò rỉ).

Hình ảnh này cho thấy sự sa trực tràng toàn bộ, dày đặc.

 Trực tràng bình thường (bên trái) và trực tràng bị sa (bên phải)

Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột và kéo dài.

- Ở trẻ em: ỉa chảy, ho gà, hẹp bao quy đầu.

- Ở người lớn: Táo bón, bệnh lỵ, viêm đại tràng mãn, bí đái, u tuyến tiền liệt, sỏi bàng quang.

- Người làm nghề khuân vác nặng.

Suy yếu các cơ giữa hậu môn-trực tràng

- Suy yếu cơ thắt, cơ nâng hậu môn.

- Suy yếu các cân cơ đáy chậu tự nhiên.

Các khuyết tật về giải phẫu

- Không đầy đủ phương tiện cố định nhất là ở phía sau trực tràng.

- Mất độ cong sinh lý của trực tràng, mất góc hậu môn - trực tràng.

- Đại tràng sigma dài quá mức.

- Túi cùng Douglas quá sâu và rộng.

- Doãng rộng hậu môn.

- Trùng nhão cơ nâng và hệ thống cơ thắt.

• Tiền sử sa trực tràng.
• Đi tiêu không thể kiểm soát nhiều mức độ, có thể chỉ có tiết dịch nhầy.
• Táo bón cũng được mô tả như buốt mót (cảm giác đi tiêu không hết phân) và tắc nghẽn đại tiện.
• Cảm giác bị sà xuống.
• Chảy máu trực tràng.
• Tiêu chảy và thói quen tiêu thất thường.
• Ban đầu, khối sa có thể nhô ra qua kênh hậu môn chỉ khi đại tiện, rặn và trở lại như cũ ngay sau đó. Những lần tiếp theo, bạn cần phải đẩy khối sa về lại vị trí cũ, điều này có thể tiến triển thành sa mạn tính. Sa mạn tính được định nghĩa là sa tự phát khiến cho việc đi bộ, đứng lâu, ho và hắt hơi trở nên khó khăn vì có thể khiến khối sa nhô ra ngoài. Mô của trực tràng sa mạn tính có thể trải qua các thay đổi bệnh lý như dày, loét và chảy máu.

Sa trực tràng thực sự cần phải phân biệt với một số tổn thương trực tràng và hậu môn phổ biến khác, bao gồm:

Trĩ nội sa (hình 3): Trĩ nội là các tĩnh mạch bị sưng và/hoặc viêm, thường xuất hiện ở các thành bên trái, phải sau và phải trước của ống hậu môn. Trĩ độ IV là trĩ sa và không thể đẩy vào lại. Các triệu chứng lâm sàng giúp phân biệt sa trực tràng với trĩ nội sa bao gồm sự hiện diện của các vòng niêm mạc xung quanh (như xếp chồng đồng tiền) và sự lồi toàn bộ chiều dày niêm mạc với sa trực tràng (hình 1). Trĩ sa thường có nếp gấp tuyến tính. 

Sa trực tràng kín (iոtսѕսѕϲеptiοn): Sa trực tràng kín là tình trạng "đóng ống" của ruột bên trong mà không lòi ra ngoài hậu môn, và không phải là một sa trực tràng thực sự. Điều này có thể nhìn thấy rõ nhất qua phương pháp chụp hình đại tiện (defecography).

Sa niêm mạc trực tràng: Một lượng nhỏ niêm mạc trực tràng có thể lồi ra khi rặn nhưng không tiến triển thành sa toàn bộ. Giống như trĩ nội sa, niêm mạc trực tràng sa cũng có nếp gấp tuyến tính thay vì vòng đồng tâm.

Loét trực tràng đơn độc: Đây là một rối loạn trực tràng hiếm gặp, đặc trưng bởi một hoặc nhiều vết loét niêm mạc hoặc khối u giống polyp trong trực tràng. Bệnh nhân thường có triệu chứng chảy máu, tiết dịch nhầy, rặn khi đi tiêu, và cảm giác đi tiêu không hoàn toàn.

Búi trĩ nội nhô ra qua hậu môn

ĐÁNH GIÁ SA TRỰC TRÀNG SAU CHẨN ĐOÁN

Bất thường phức tạp ở sàn chậu, chẳng hạn như sa bàng quang, sa vòm âm đạo và sa ruột, thường liên quan đến sa trực tràng ở phụ nữ và cần được phụ khoa tiết niệu tìm kiếm và đánh giá thêm trước khi điều trị. Việc xác định các bất thường bổ sung sẽ thay đổi cách tiếp cận phẫu thuật từ các thủ thuật chỉ giải quyết sa trực tràng sang các phương pháp sửa chữa sàn chậu phức tạp. Các phương pháp đánh giá và chỉ định của chúng để đánh giá các bất thường phức tạp của sàn chậu liên quan đến sa trực tràng bao gồm:

Chụp X-quang: Ở những bệnh nhân không thể tái hiện tình trạng sa trực tràng khi khám thực thể hoặc khi có các triệu chứng gợi ý các rối loạn sàn chậu khác, chụp x- quang rất hữu ích. Chụp X-quang đại tràng, thông qua phương pháp chụp huỳnh quang truyền thống hoặc chụp cộng hưởng từ, có thể phát hiện tình trạng sa trực tràng và/hoặc các khiếm khuyết khác của sàn chậu.

Đo sinh lý vùng chậu: Các phương pháp đo sinh lý trực tràng bao gồm đo áp lực, điện cơ đồ (EMG) và kiểm tra độ trễ vận động đầu mút thần kinh mu (PNTML) thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị sa phân thứ phát do chấn thương sản khoa, mặc dù việc sử dụng chúng chưa được nghiên cứu rộng rãi.

Đo áp lực hậu môn đóng vai trò là đánh giá cơ sở hữu ích về chức năng cơ thắt vì cơ thắt hậu môn bên trong yếu đi do giãn nở mãn tính và có thể biểu hiện áp lực nghỉ ngơi thấp. Những phát hiện này có thể ghi lại một cách khách quan áp lực cơ thắt để giúp dự đoán khả năng kiểm soát sau khi sửa chữa và nhu cầu phản hồi sinh học sau phẫu thuật.

PNTML bao gồm kích thích các dây thần kinh mu, thường sử dụng găng tay Saint Mark chuyên dụng, ở mức gai ngồi. Kích thích này gây ra sự co cơ thắt ngoài và cho phép đo từng dây thần kinh (thời gian tiềm ẩn bình thường là 2,0 + 0,2 mili giây). Mặc dù có một số dữ liệu cho thấy PNTML kéo dài trước phẫu thuật có liên quan đến tình trạng tiểu không tự chủ sau phẫu thuật kém hơn, nhưng hầu hết các tác giả đều không chứng minh được mối liên quan giữa PNTML hoặc đo áp lực với kết quả chức năng sau phẫu thuật thông qua phương pháp tiếp cận tầng sinh môn hoặc bụng.

Nội soi đại tràng: Nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhân có nguy cơ trung bình theo hướng dẫn sàng lọc bắt đầu từ độ tuổi 45 và có thể được thực hiện có chọn lọc đối với bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân có nguy cơ cao và những người có triệu chứng mới kể từ lần nội soi đại tràng cuối cùng. Nội soi đại tràng rất hiếm khi cung cấp thông tin có thể dẫn đến thay đổi trong cách xử trí liên quan trực tiếp đến sa trực tràng. Tuy nhiên, bệnh lý khác (ví dụ, ác tính) có thể được phát hiện và cần điều trị cụ thể.

Xét nghiệm thời gian vận chuyển của đại tràng: Thực hiện cho những ứng viên phẫu thuật có tiền sử táo bón nghiêm trọng hoặc lâu năm để xác định xem có cần cắt đại tràng sigma hay thậm chí cắt toàn bộ đại tràng bụng để điều trị táo bón liên quan đến sa trực tràng hay không. 

Sự hiện diện đơn thuần của sa trực tràng toàn bộ là chỉ định cho việc phẫu thuật sửa chữa do các triệu chứng có thể tiến triển, sự suy yếu của cơ thắt hậu môn và nguy cơ nghẹt. Đối với những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật, hoặc từ chối phẫu thuật, có thể áp dụng các biện pháp điều trị nội khoa như phản hồi sinh học hoặc các bài tập cơ sàn chậu để giảm triệu chứng.

Quản lý phẫu thuật: Sa trực tràng thường được điều trị bằng phẫu thuật, qua đường bụng hoặc tầng sinh môn. Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và kết quả phẫu thuật khác nhau, phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. 

Các chỉ định chính cho phẫu thuật bao gồm sự hiện diện của khối từ ruột bị sa và tình trạng không kiểm soát phân và/hoặc táo bón liên quan đến sa trực tràng. Nói chung, bệnh nhân nên được tư vấn phẫu thuật để xác định khả năng can thiệp. Việc trì hoãn phẫu thuật không được khuyến cáo do các triệu chứng có thể tiến triển, cơ thắt hậu môn suy yếu và nguy cơ nghẹt. Trong một nghiên cứu với 42 bệnh nhân sa trực tràng hoàn toàn không được phẫu thuật, những người có tiền sử triệu chứng hơn bốn năm không bao giờ cải thiện, và trong hai phần ba, tình trạng kiểm soát phân xấu đi trong suốt 44 tháng theo dõi.

Quản lý nội khoa: Điều trị nội khoa được áp dụng để giảm triệu chứng trước phẫu thuật, cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật. Các chiến lược điều trị dựa trên triệu chứng của bệnh nhân, mức độ sa và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Ban đầu, cần đảm bảo bệnh nhân uống đủ nước và bổ sung chất xơ. Thực phẩm giàu chất xơ, bổ sung chất xơ (tổng cộng 25 đến 30 gram mỗi ngày) và 1 đến 2 lít nước mỗi ngày được sử dụng để điều chỉnh nhu động ruột và kiểm soát rò rỉ và/hoặc táo bón. Đối với bệnh nhân táo bón nặng và khó đi tiêu, có thể cần sử dụng thuốc làm mềm phân, thuốc đạn hoặc các loại thuốc khác. 

Các bài tập cơ sàn chậu (ví dụ, Kegel) có thể cải thiện triệu chứng cho phụ nữ bị sa cơ quan vùng chậu. Tuy nhiên, không có dữ liệu cho thấy các bài tập này có thể điều trị hiệu quả sa trực tràng.

Mặc dù dữ liệu hạn chế về phản hồi sinh học cho sa trực tràng, nhưng theo các nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ thành công của phản hồi sinh học cho bệnh nhân không kiểm soát phân hoặc khó đi tiêu dao động từ 30 đến 90% khi hoàn thành đầy đủ liệu trình.

Phương pháp ít xâm lấn nhất bao gồm dán băng dính vào mông hoặc đặt một miếng đệm lớn vào tầng sinh môn để giảm hoặc ngăn chặn sự lồi ra. Phương pháp này dành cho những bệnh nhân rất già yếu, nằm liệt giường hoặc suy nhược không thể chịu đựng bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào. Đây chỉ là biện pháp giảm nhẹ để giảm triệu chứng mà không điều trị sa.

Giảm sa trực tràng: Bệnh nhân có thể tìm kiếm sự chăm sóc y tế khi không thể tự giảm sa trực tràng. Trong trường hợp này, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng và được dùng thuốc giảm đau và an thần trong khi bác sĩ áp dụng áp lực nhẹ nhàng nhưng liên tục lên mô bị sa theo hướng vào trực tràng cho đến khi sa được giảm.

Nếu lần thử đầu tiên không thành công, có thể rắc đường lên mô bị sa để giảm phù nề và tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm thủ công. Sau khi chờ 15 phút để đường có tác dụng hút nước, có thể thử giảm thủ công lại.

Nếu sa trực tràng vẫn không thể giảm dù đã sử dụng đường, cần tham khảo ý kiến phẫu thuật. Trường hợp sa trực tràng bị nghẹt có thể cần giảm dưới gây mê hoặc thậm chí phẫu thuật khẩn cấp. Rõ ràng, sa bị thiếu máu hoặc hoại tử không nên được giảm.