1. Khái niệm :

Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh lý huyết học hiếm gặp, nằm trong hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính (bao gồm bạch cầu kinh dòng hạt, tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu nguyên phát và xơ tủy vô căn). Biểu hiện của bệnh là tình trạng tăng sinh dòng tiểu cầu ở tủy xương và máu ngoại vi và những biến chứng do tình trạng tăng sinh mất kiểm soát này gây nên.

Tăng tiểu cầu tiên phát

2. Tổng quan

- Hồng cầu, bạch cầu , tiểu cầu là những thành phần chính của máu được tạo ra từ trong tủy xương, tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong quá trình cầm- đông máu của cơ thể, giúp cầm máu các vết thương, tổn thương, ngăn ngừa sự mất máu quá mức của cơ thể .

- Tăng tiểu cầu là một rối loạn của cơ thể khi mà cơ thể bạn sản xuất quá nhiều tiểu cầu, vượt quá giới hạn bình thường.

- Tăng tiểu cầu được chia thành 2 nhóm chính: tăng tiểu cầu tiên phát và tăng tiểu cầu thứ phát.

+ Tăng tiểu cầu tiên phát ( được nhắc đến chính trong bài viết này) là tình tăng tiểu cầu không rõ nguyên nhân, nghi ngờ về cơ chế đột biến gen.

+ Tăng tiểu cầu thứ phát (hay còn gọi là tăng tiểu cầu phản ứng): là tình trạng hay gặp hơn cả, được hiểu là do tủy xương tăng sinh phản ứng, tăng quá mức tiểu cầu để đáp ứng lại với một bệnh lý nào đó như: chảy máu, nhiễm khuẩn. Và khi căn nguyên chính được điều trị thì xét nghiệm số lượng tiểu cầu trở về giới hạn bình thường.

- Qua việc thăm khám sức khỏe định kỳ và thực hiện xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, người bệnh có thể phát hiện được tình trạng tăng tiểu cầu, và sau đó bác sĩ sẽ cho các chỉ định để tìm nguyên nhân gây nên tăng tiểu cầu và có hướng điều trị phù hợp.

3. Dịch tễ

- Tăng tiểu cầu tiên phát là một căn bệnh không phổ biến với tỷ lệ mắc trong 100.000 người dân/năm thì tỷ lệ mắc mới là 0.1-1.5.

- Độ tuổi thường gặp là độ tuổi trung niên trên 50 tuổi

- Mặc dù đây không phải là bệnh lý di truyền liên quan tới giới tính, nhưng thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn ở nam giới.

- Có những trường hợp nữ giới ở độ tuổi 30 tuổi cũng mắc bệnh lý này.

Cơ chế bệnh sinh: do đột biến gen JAK2V617F, đột biến này dẫn tới tăng sinh các tế bào tạo máu mẫu tiểu cầu và hồng cầu, đột biến JAK2V617F dương tính ỏ 50% bệnh nhân bị bệnh.

Đột biến gen JAK2V617F gây tăng tiểu cầu tiên phát

1. Lâm sàng:

Biểu hiện bệnh thường chủ yếu là xuất hiện tình trạng tắc mạch một vài trường hợp thì có cả triệu chứng của xuất huyết;

- Tắc mạch có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào, chủ yếu là tắc mạch vừa và lớn tắc mạch mãu não gây tình trạng đột quỵ nhồi máu não, tắc mạch vành ở tim gây nhồi máu cơ tim, tắc mạch tĩnh mạch sâu gây triệu chứng đau phù chân, tắc mạch ngoại biên,…);

+ Có thể gặp khoảng 20% trường hợp bệnh nhân có tình trạng tắc mạch tái diễn nhiều lần.

- Triệu chứng chảy máu thì thường ít gặp; và theo nghiên cứu thì tỷ lệ biến chứng chảy máu tăng lên khi số lượng tiểu cầu tăng trên 1.000 G/L;

+ Biến chứng chảy máu có thể xuất hiện ở đa dạng các vị trí như: xuất huyết da niêm mạc gây chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá gây tình trạng nôn ra máu, đau bụng, đi ngoài phân đen, xuất huyết sau phẫu thuật; - Ngoài ra còn có các triệu chứng do rối loạn vận mạch: thiếu máu não thoáng qua, xây xẩm, đột ngột giảm hoặc mất thị lực từng bên , đau đầu, đau nửa đầu. Thiếu máu đầu ngón tay, chân; đau, tê bí đầu ngón,

2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: có số lượng tiểu cầu tăng trên 450G/L, kèm theo tăng cả số lượng bạch cầu, lượng huyết sắc tố bình thường hoặc giảm.

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Xét nghiệm tủy đồ: thấy hình ảnh tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu, có thể gặp mẫu tiểu cầu còi cọc hoăc các mẫu tiểu cầu khổng lồ, có tăng sinh cả dòng bạch cầu hạt.

- Sinh thiết tủy xương: xuất hiện tình trạng xơ tủy, tăng sinh reticulin.

- Xét nghiệm tìm đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L (khi JAK2V617F âm tính) là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán - Trường hợp XN gen JAK2V617F âm tính cần xét nghiệm gen BCR-ABL để loại trừ bệnh lý bạch cầu kinh dòng hạt .

Hai biến chứng phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát đó là tắc mạch và chuyển bạch cầu cấp.

- Tắc mạch: tắc mạch mãu não gây tình trạng đột quỵ nhồi máu não, tắc mạch vành ở tim gây nhồi máu cơ tim, tắc mạch tĩnh mạch sâu gây triệu chứng đau phù chân, tắc mạch ngoại biên

- Bạch cầu cấp: trên nền bệnh nhân đang điều trị tăng tiểu cầu đột ngột xuất hiện các triệu chứng của bệnh lý bạch cầu cấp như: nhiễm khuẩn do giảm bạch cầu, thiếu máu nặng, xuất hiện tế bào non ác tính ở tế bào máu ngoại vi và tủy xương,.. Tiên lượng những trường hợp này là rất dè dặt.

Là những trường hợp có các đột biến gen gây giảm chức năng tự ức chế sinh sản của tế bào

- Mặc dù bạn không thể ngăn ngừa tăng tiểu cầu nguyên phát. Tuy nhiên, người bệnh có thể thực hiện các điều sau để giảm nguy cơ biến chứng như : kiểm soát các yếu tố nguy cơ hình thành cục máu đông do cholesterol trong máu cao , huyết áp cao , tiểu đường và hút thuốc.

- Để giảm nguy cơ mắc bệnh, hãy bỏ thuốc lá, áp dụng thói quen sống lành mạnh, tập luyện thể dục thể thao và trao đổi với bác sĩ để quản lý các yếu tố nguy cơ của bạn.

Thăm khám sức khỏe định kỳ 6 tháng – 1 năm/ lần để phát hiện sớm trường hợp bất thường về máu

- Thăm khám sức khỏe định kỳ 6 tháng – 1 năm/ lần để phát hiện sớm trường hợp bất thường, đặc biệt là tăng tiểu cầu để được tư vấn, chẩn đoán, điều trị phù hợp, hạn chế các biến chứng.

1. Chẩn đoán xác định:

Người bệnh được chẩn đoán xác định khi có đầy đủ cả 4 tiêu chuẩn sau:

- Có tình trạng tăng số lượng tiểu cầu lớn hơn bằng 450 G/L hằng định kéo dài;

- Sinh thiết tủy xương: Không có sự tăng đáng kể hay chuyển trái của dòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu, tăng sinh chủ yếu ở dòng mẫu tiểu cầu với các mẫu tiểu cầu kích thước lớn, trưởng thành (> 4 mẫu tiểu cầu/ 1 vi trường 40)

- Loại trừ được các bệnh lý: xơ tủy vô căn, hội chứng rối loạn sinh tủy, bạch cầu kinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát và các bệnh lý ác tính khác dựa theo các tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới WHO

- Xét nghiệm đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác dương tính, trường hợp đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác âm tính thì phải loại trừ được đó không phải là tăng tiểu cầu thứ phát.

Xét nghiệm đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác để chẩn đoán bệnh

2. Chẩn đoán phân biệt

- Tăng tiểu cầu tiên phát cần được chẩn đoán với các bệnh lý: xơ tủy vô căn , hội chứng rối loạn sinh tủy, bạch cầu kinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát và các bệnh lý ác tính khác dựa theo các tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới WHO

- Tăng tiểu cầu tiên phát cần đƣợc chẩn đoán phân biệt với tình trạng tăng tiểu cầu thứ phát do các bệnh lý sau:

+ Chảy máu cấp tính và mất máu

+ Ung thư

+ Nhiễm trùng

+ Thiếu sắt

+ Cắt lách

+ Thiếu máu tan máu - một loại thiếu máu trong đó cơ thể bạn phá hủy các tế bào hồng cầu nhanh hơn so với việc tạo ra chúng, thường do một số bệnh về máu hoặc rối loạn tự miễn dịch.

+ Rối loạn viêm, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp, bệnh sarcoidosis hoặc bệnh viêm ruột

+ Phẫu thuật hoặc loại chấn thương khác

1. Đánh giá nguy cơ

a. Nguy cơ cao:

Là khi người bệnh có số lượng tiểu cầu trên 1500G/L hoặc người bệnh cao tuổi ( trên 60 tuổi) hoặc đã có tiền sử tắc mạch, chảy máu, có các yếu tố nguy cơ tim mạch: tiểu đường, béo phì, tăng mỡ máu, cao huyết áp, hút thuốc lá lào. b. Nguy cơ thấp

Là khi người bệnh đáp ứng được cả 3 tiêu chí sau: số lượng tiểu cầu dưới 1500G/Lvà người bệnh dưới 60 tuổi và không có tiền sử tắc mạch , chảy máu, không có các yếu tố nguy cơ tim mạch: tiểu đường, béo phì, tăng mỡ máu, cao huyết áp, hút thuốc lá lào.

2. Điều trị

a. Thuốc điều trị

- Hydroxyurea + Với liều khởi đầu 15-30 mg/kg/ngày. Bác sĩ sẽ chỉnh liều để không làm giảm số lượng bạch cầu mà vẫn duy trì số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

Dùng thuốc điều trị bệnh tăng tiểu cầu tiên phát theo chỉ định của bác sĩ

- Interferon-D + Liều trung bình 3.000.000 IU/ngày.

- Pipobroman + Liều khởi đầu 0,7-1 mg/kg/ngày.

- Anagrelide + Liều dùng 2-3 mg/ngày (0,5-1 mg x 4 lần/ngày),và không được dùng quá 10 mg/ngày.

b. Phác đồ điều trị

- Căn cứ vào yếu tố nguy cơ (theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc mạch của nhóm nguy cơ thấp là 1,9/100; khác biệt không đáng kể so với 1,5/100 ở nhóm chứng bình thường) để đưa ra chỉ định điều trị diệt tế bào và/hoặc kết hợp với aspirin:

- Nhóm nguy cơ thấp: người bệnh có thể được chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-100 mg/ ngày) mà không cần dùng đến hóa chất.

- Nhóm nguy cơ cao hoặc có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (hút thuốc, béo phì, tăng huyết áp, tăng mỡ máu): Điều trị đơn hoá trị liệu bằng hydroxyurea.

- Điều trị chống tắc mạch:

+ Dùng clopidogrel, Aspirin liều thấp, warfarin (với các người bệnh có tắc tĩnh mạch).

+ Gạn tách tiểu cầu bằng máy.

Phụ nữ có thai: Không dùng hydroxyurea hoặc anagrelide, lựa chọn dùng interferon-D và/ hoặc aspirin liều thấp.

- Với tình trạng xơ tủy thứ phát sau tăng tiểu cầu tiên phát thì có thể dùng thuốc nhắm đích.

3. Tiên lượng

- Với người bệnh bị tăng tiểu cầu nguyên phát thì tương lượng bệnh phụ thuộc vào việc người đó thuốc nhóm nguy cơ nào. Tiên lượng sẽ là tương đối tốt, thời gian sống thêm gần với người bình thường cùng lứa tuổi nếu người đó thuộc nhóm nguy cơ thấp.

- Ở bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát thì biến chứng: tắc mạch và biến chứng chuyển thành bạch cầu cấp là 2 biến chứng chính gây nên tử vong.