Thiếu hụt vitamin D quá mức, đặc trưng bởi hạ calci máu và / hoặc giảm phosphat máu, còi xương và nhuyễn xương ở trẻ em và nhuyễn xương ở người lớn, hiện nay không phổ biến ở hầu hết các nước phát triển. Tuy nhiên, tình trạng thiếu vitamin D cận lâm sàng xảy ra ngay cả ở các nước phát triển và có liên quan đến chứng nhuyễn xương, tăng nguy cơ té ngã và có thể gãy xương.

Dự trữ vitamin D suy giảm theo tuổi tác, đặc biệt là vào mùa đông. Do đó, việc xác định và điều trị tình trạng thiếu vitamin D là rất quan trọng đối với sức khỏe cơ xương và thậm chí có thể là sức khỏe ngoài xương, bao gồm cả hệ thống miễn dịch và tim mạch.

Thiếu vitamin D ở người lớn

Nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25 [OH] D) trong huyết thanh tối ưu cho sức khỏe xương và sức khỏe ngoài xương còn đang tranh cãi và nó chưa được thiết lập chặt chẽ cho dân số nói chung hoặc cho các nhóm dân tộc cụ thể. Chúng tôi ưu tiên duy trì nồng độ 25 (OH) D trong huyết thanh từ 20 đến 40 ng / mL (50 đến 100 nmol / L).

Phần lớn các nhóm hiện đang sử dụng các giá trị sau để phân loại tình trạng vitamin D ở người lớn:

- Đủ vitamin D được định nghĩa là nồng độ 25 (OH) D lớn hơn 20 ng / mL (50 nmol / L)

- Thiếu vitamin D được định nghĩa là nồng độ 25 (OH) D từ 12 đến 20 ng / mL (30 đến 50nmol / L)

- Thiếu vitamin D nghiêm trọng được định nghĩa là mức 25 (OH) D dưới 12 ng / mL (30 nmol / L)

- "Nguy cơ" ngộ độc vitamin D được định nghĩa là mức 25 (OH) D> 100 ng / mL (> 250 nmol/mL) ở người lớn.

Tỷ lệ lưu hành nồng độ vitamin D thấp có thể đang gia tăng trên toàn cầu. Mặc dù những thay đổi trong xét nghiệm là nguyên nhân, nhưng các yếu tố khác (thay đổi trong lượng sữa, sử dụng biện pháp chống nắng và chỉ số khối cơ thể [BMI]) cũng góp phần làm giảm nồng độ vitamin D

Có một số nguyên nhân gây ra thiếu hụt vitamin D, bao gồm giảm lượng hấp thụ hoặc hấp thụ, giảm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, tăng dị hóa ở gan, giảm tổng hợp nội sinh (do giảm 25-hydroxyl hóa ở gan hoặc 1-hydroxyl hóa ở thận), hoặc sự đề kháng của cơ quan nội tạng đối với vitamin D

Các biểu hiện lâm sàng của sự thiếu hụt vitamin D phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian của sự thiếu hụt. Đa số bệnh nhân có 25 (OH) D huyết thanh từ 12 đến 20 ng / mL (37,5 và 50 nmol / L) không có triệu chứng. Khi thiếu vitamin D trầm trọng kéo dài, sự hấp thu canxi và phốt pho ở ruột giảm và xảy ra hạ calci huyết, gây ra cường cận giáp thứ phát, dẫn đến phosphat niệu, khử khoáng của xương, và khi kéo dài sẽ gây nhuyễn xương ở người lớn.

Phương pháp tiếp cận để kiểm tra và bổ sung dựa trên đánh giá ban đầu về nguy cơ có nồng độ 25 (OH) D huyết thanh thấp của bệnh nhân

Có một số nguyên nhân gây ra thiếu hụt vitamin D, bao gồm giảm lượng hấp thụ hoặc hấp thụ, giảm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, tăng dị hóa ở gan, giảm tổng hợp nội sinh (do giảm 25 hydroxyl hóa ở gan hoặc 1-hydroxyl hóa ở thận), hoặc nội tạng kháng vitamin D. Ở những bệnh nhân bị thiếu hụt 1-alpha hydroxylase hoặc kháng vitamin D ở cơ quan cuối, huyết thanh 25 (OH) D thường nằm trong giới hạn bình thường, không giảm.

Ngồi nhiều trong phòng, không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời gây ra tình trạng thiếu hụt vitamin D ở người lớn

Các biểu hiện lâm sàng của thiếu vitamin D phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian thiếu hụt. Đa số bệnh nhân thiếu vitamin D mức độ trung bình đến nhẹ (25 [OH] D huyết thanh từ 15 đến 20 ng / mL [37,5 đến 50 nmol / L]) không có triệu chứng.

Khi thiếu vitamin D trầm trọng, kéo dài, sẽ làm giảm hấp thu canxi và phốt pho ở ruột và giảm calci huyết, gây ra cường cận giáp thứ phát, dẫn đến phosphat niệu, khử khoáng ở xương, và khi kéo dài sẽ gây nhuyễn xương ở người lớn và còi xương, nhuyễn xương ở trẻ em. Các triệu chứng liên quan sau đó có thể bao gồm đau xương và mềm xương, yếu cơ, gãy xương và đi lại khó khăn.

Khi thiếu vitamin D trầm trọng, kéo dài, sẽ làm giảm hấp thu canxi gây nhuyễn xương ở người lớn

Thiếu vitamin D gây còi xương và nhuyễn xương ở trẻ em và nhuyễn xương ở người lớn. Có thể gây gãy xương.

Thiếu vitamin D dường như phổ biến ở một số dân số, bao gồm những người:

- Dùng thuốc làm tăng tốc độ chuyển hóa vitamin D (chẳng hạn như phenytoin)

- Tăng sắc tố da

- Béo phì

Người béo phì dễ bị thiếu vitamin D

- Hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hiệu quả do mặc quần áo bảo hộ hoặc sử dụng các tấm chắn nắng liên tục

- Loãng xương

- Hấp thu kém, bao gồm bệnh viêm ruột và bệnh celiac

Đối với những người trưởng thành có nguy cơ thấp, không cần thiết phải kiểm tra độ 25-hydroxyvitamin D (25 [OH] D) huyết thanh định kỳ các. Thay vì sàng lọc, chúng tôi khuyên bạn nên tiêu thụ 600 đến 800 đơn vị quốc tế (15 đến 20 microgam) vitamin D mỗi ngày.

Đối với người lớn có nguy cơ cao thiếu vitamin D hay những người không cung cấp đủ vitamin D (ví dụ, những người lớn tuổi ở nhà hoặc viện dưỡng lão, những người ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, béo phì, da sẫm màu, loãng xương, kém hấp thu), đo huyết thanh 25 (OH) Nồng độ D rất hữu ích để đánh giá thiếu hụt sớm và có liệu trình bổ sung hợp.

Chẩn đoán thiếu vitamin D, chủ yếu dựa vào định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25 [OH] D) huyết thanh.

Xét nghiệm máu để chẩn đoán thiếu vitamin D

- Đủ vitamin D được định nghĩa là nồng độ 25 (OH) D lớn hơn 20 ng / mL (50 nmol / L)

- Thiếu vitamin D được định nghĩa là nồng độ 25 (OH) D từ 12 đến 20 ng / mL (30 đến 50nmol / L)

- Thiếu vitamin D nghiêm trọng được định nghĩa là mức 25 (OH) D dưới 12 ng / mL (30 nmol / L)

Bệnh nhân có nồng độ 25 (OH) D huyết thanh <12 ng / mL có nguy cơ phát triển chứng nhuyễn xương. Ở những bệnh nhân như vậy, cần đo canxi huyết thanh, phốt pho, phosphatase kiềm, hormone tuyến cận giáp (PTH), điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinine và kháng thể transglutaminase mô (để đánh giá bệnh celiac).

X-quang là cần thiết trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như sự hiện diện của đau xươn

Đã có cuộc tranh luận liên quan đến dạng vitamin D nào nên được sử dụng để bổ sung.

Bổ sung cholecalciferol (vitamin D3), thay vì ergocalciferol (vitamin D2) trong điều trị thiếu vitamin D

- Đối với bệnh nhân có 25 (OH) D huyết thanh <12 ng / mL (30 nmol / L), không thường xuyên liên quan đến hạ calci huyết và nhuyễn xương, một phương pháp phổ biến là điều trị với 50.000 đơn vị quốc tế (1250 microgam) vitamin D2 hoặc D3 bằng đường uống một lần. mỗi tuần trong sáu đến tám tuần, và sau đó 800 đơn vị quốc tế (20 microgam) vitamin D3 mỗi ngày sau đó. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này so với việc dùng thuốc hàng ngày, hàng tuần hoặc hàng tháng vẫn chưa được thiết lập chặt chẽ.

- Đối với những người có mức vitamin D huyết thanh từ 12 đến 20 ng / mL, bổ sung ban đầu với 800 đến 1000 đơn vị quốc tế (20 đến 25 microgam) mỗi ngày có thể là đủ. Cần đạt được mức 25 (OH) D huyết thanh lặp lại sau khoảng ba tháng điều trị để đảm bảo đạt được mức 25 (OH) D huyết thanh mục tiêu. Nếu mức mục tiêu không đạt được, có thể cần dùng liều cao hơn.

Bổ sung cholecalciferol (vitamin D3), thay vì ergocalciferol (vitamin D2) trong điều trị thiếu vitamin D

- Đối với những người có nồng độ 25 (OH) D huyết thanh từ 20 đến 30 ng / mL (50 đến 75 nmol / L), bổ sung ban đầu 600 đến 800 đơn vị (15 đến 20 microgam) vitamin D3 mỗi ngày có thể đủ để duy trì mức trong phạm vi mục tiêu.

- Đối với bệnh nhân kém hấp thu, liều lượng uống và thời gian điều trị phụ thuộc vào khả năng hấp thụ vitamin D của từng bệnh nhân. Liều cao vitamin D từ 10.000 đến 50.000 đơn vị quốc tế (250 đến 1250 microgam) mỗi ngày có thể cần thiết để điều trị bệnh nhân cắt dạ dày hoặc kém hấp thu. Những bệnh nhân vẫn thiếu hoặc không đủ liều như vậy sẽ cần được điều trị bằng các chất chuyển hóa vitamin D hydroxyl hóa vì chúng dễ hấp thu hơn.

- Thời kỳ mang thai: Đối với việc bổ sung thường quy, đề xuất mức hỗ trợ hàng ngày là 600 đơn vị quốc tế vitamin D cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, bao gồm cả trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Hầu hết các loại vitamin trước khi sinh chứa 400 đơn vị quốc tế (10 microgam) vitamin D. Ở phụ nữ mang thai bị thiếu vitamin D, tính an toàn của 50.000 đơn vị quốc tế (1250 microgam) vitamin D hàng tuần trong sáu đến tám tuần chưa được nghiên cứu đầy đủ, vì vậy bổ sung bằng cách 600 đến 800 đơn vị quốc tế (15 đến 20 microgam) vitamin D3 mỗi ngày là an toàn hơn. Một số trường hợp thiếu nhiều hơn có thể bổ sung 1000 đến 2000 đơn vị quốc tế (25 đến 50 microgam) vitamin D hàng ngày là an toàn và có thể cần thiết để duy trì mức máu 25 (OH) D > 30 ng / mL. Tăng bài tiết canxi qua nước tiểu trong thai kỳ, và cần theo dõi khi điều trị thiếu vitamin D, đặc biệt ở phụ nữ có tiền sử sỏi thận.

- Bệnh thận mãn tính: Bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)> 30 mL / phút không có bằng chứng sinh hóa về bệnh thận mãn tính-bệnh xương chuyển hóa (CKD-MBD) (ví dụ, cường cận giáp, tăng phốt phát trong máu) nên bổ sung vitamin D tương tự như những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Khi suy thận tiến triển (eGFR <30 mL / phút), sản xuất calcitriol (1,25 dihydroxyvitamin D) có thể thấp do giảm độ lọc cầu thận, mất enzym 1-alpha- hydroxylase thứ phát do tổn thương cấu trúc thận và ức chế enzym hoạt động thứ phát sau tăng phosphat máu. Kết quả thực là có xu hướng hạ calci huyết, cường cận giáp thứ phát và bệnh xương. Việc bổ sung vitamin D trong dân số này là rất cần thiết.

- Hấp thu kém: Đối với bệnh nhân kém hấp thu, liều lượng uống và thời gian điều trị phụ thuộc vào khả năng hấp thụ vitamin D của từng bệnh nhân. Liều cao vitamin D từ 10.000 đến 50.000 đơn vị quốc tế mỗi ngày (250 đến 1250 microgam) có thể cần thiết để điều trị bệnh nhân cắt dạ dày hoặc kém hấp thu. Những bệnh nhân vẫn thiếu hoặc không đủ liều như vậy sẽ cần được điều trị bằng các chất chuyển hóa vitamin D hydroxyl hóa (ví dụ: calcidiol hoặc calcitriol).

- Canxi: Tất cả bệnh nhân nên duy trì tổng lượng canxi hàng ngày (chế độ ăn uống cộng với thực phẩm bổ sung) từ 1000 mg (đối với độ tuổi từ 19 đến 70 tuổi) đến 1200 mg (đối với phụ nữ từ 51 đến 70 tuổi và tất cả người lớn từ 71 tuổi trở lên) [ 35 ]. Mức trên (UL) lượng canxi hấp thụ ở hầu hết người lớn là 2000 đến 2500 mg mỗi ngày. Tuy nhiên, liều canxi cao hơn (lên đến 4 g / ngày) có thể cần thiết ở những bệnh nhân kém hấp thu.