Đau thắt lưng là một trong những chứng bệnh thường gặp nhất trên toàn cầu, có khoảng 80% dân số bị đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời. Căn bệnh phổ biến và gây tàn tật này tiêu tốn hơn 100 tỷ đô la hàng năm ở Hoa Kỳ. Trong số các nguyên nhân gây đau thắt lưng, bệnh thoái hóa đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là phổ biến nhất.

Đĩa đệm là cấu trúc nằm giữa 2 đốt sống, chúng có tác dụng giúp cột sống vận động linh hoạt hơn, giảm sóc, giảm chấn thương cho cột sống. Đĩa đệm gồm 3 thành phần chính: Nhân đĩa đệm mềm bên trong, bao xơ đĩa đệm bên ngoài và cấu trúc sụn cố định đĩa đệm vào đốt sống. Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân đĩa đệm dịch chuyển ra khỏi bao xơ của nó. Thoát vị có thể vào chính thân đốt sống, ra phía trước hoặc sau đốt sống. Ngày nay, thoát vị đĩa đệm là chẩn đoán phổ biến nhất trong số các bất thường thoái hóa của cột sống thắt lưng, và nó là nguyên nhân chính của phẫu thuật cột sống.

Tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm là khoảng 5 đến 20 trường hợp trên 1.000 người trưởng thành hàng năm. Thoát vị đĩa đệm phổ biến nhất ở những người trong độ tuổi thứ 30-50 tuổi, với tỷ lệ nam và nữ là 2: 1. Tỷ lệ ước tính của thoát vị đĩa đệm có triệu chứng của cột sống thắt lưng là khoảng 1-3 phần trăm bệnh nhân. Vị trí thoát vị thường gặp nhất ở đĩa đệm đốt sống thắt lưng 4-5 (L4-L5) và đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 (L5-S1), chiếm khoảng 95%.

Hình ảnh mô tả đĩa đệm bình thường và đĩa đệm có bệnh lý

Nguyên nhân

Thoái hóa đĩa đệm thường liên quan đến thoát vị đĩa đệm. Tuổi càng cao, các tế bào đĩa đệm càng phải trải qua quá trình lão hóa và giảm sản xuất proteoglycan. Tình trạng giảm proteoglycan này dẫn đến mất nước và xẹp đĩa đệm, làm tăng sức căng lên các sợi vòng, dẫn đến rách và nứt, và do đó tạo điều kiện cho thoát vị nhân tủy. Do đó, khi các tác nhân gây căng thẳng cơ học lặp đi lặp lại được tác động lên đĩa đệm, nó sẽ dẫn đến việc khởi phát dần các triệu chứng có xu hướng mãn tính.

Mặt khác, quá tải lên trục dọc của cột sống tạo một lực cơ sinh học lớn lên đĩa đệm khỏe mạnh, điều này có thể dẫn đến việc đẩy nhân đĩa đệm ra ngoài qua một vòng xơ bị hỏng. Những tổn thương này thường dẫn đến các triệu chứng cấp tính nghiêm trọng hơn.

Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn là rối loạn mô liên kết và rối loạn bẩm sinh như cuống sống ngắn.

Cơ chế bệnh sinh

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là kết quả của một số thay đổi trong đĩa đệm bao gồm giảm khả năng giữ nước trong nhân tủy, tăng tỷ lệ collagen loại 1 trong nhân tủy và bao xơ, phá hủy collagen và vật liệu ngoại bào, hoạt động điều hòa của các hệ thống thoái hóa như chất nên metalloproteinase, quá trình tự tiêu tế bào và các con đường viêm nhiễm. Cuối cùng, dẫn đến sự gia tăng cục bộ các yếu tố hóa học gây viêm và sự chèn ép cơ học gây ra áp lực đẩy nhân tủy lồi ra ngoài.

Đau vùng thắt lưng phát sinh khi đĩa đệm thoát vị tạo áp lực hoặc tiếp xúc trực tiếp với túi cùng, rễ thần kinh thắt lưng, dẫn đến thiếu máu cục bộ và viêm rễ thần kinh. Do gần rễ thần kinh, thoát vị sau bên có nhiều khả năng dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.

1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng điển hình của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là đau thần kinh tọa. Người bệnh cảm nhận đau dọc từ thắt lưng hoặc hông lan xuống đùi và cẳng chân. Triệu chứng đau tăng lên khi người bệnh ngồi, đi lại, ho, hắt hơi, thay đổi tư thế. Một số trường hợp, người bệnh không có biểu hiện đau thần kinh tọa điển hình, thay vào đó người bệnh đau âm ỉ, đau lan ra vùng mông hai bên.

Những trường hợp thoát vị đĩa đệm nặng, chèn ép thần kinh nhiều, bệnh nhân có thể có biểu hiện yếu cơ, teo cơ, rối loạn cảm giác hai chân, thậm chí đại tiểu tiện không tự chủ.

Khai thác tiền sử một số người bệnh có hoàn cảnh khởi phát rõ ràng như sau bê vật nặng, kéo đẩy vật nặng, sau ngã. Tuy nhiên, phần lớn người bệnh không có tiền sử chấn thương hoặc hoàn cảnh khởi phát rõ ràng.

Các triệu chứng ở người bệnh rất đa dạng. Người bệnh có thể biến đổi dáng đi (đi lệch, khập khiễng), ấn có điểm đau tại chỗ và đau dọc đường đi của dây thần kinh. Cơ chi dưới teo, yếu, cơ nhão, tăng hoặc giảm phản xạ gân xương.

2. Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm

Trong thoát vị đĩa đệm, các xét nghiệm lâm sàng hầu như không thay đổi. Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán phân biệt với tình trạng chèn ép thần kinh do một số nguyên nhân khác (ung thư, viêm, nhiễm trùng..) và đánh giá các chức năng cơ quan cơ bản để điều trị thuốc.

Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang

Xquang cột sống thắt lưng là phương pháp đầu tiên được thực hiện cho những người bệnh đau thắt lưng. Hẹp khe đĩa đệm, gai xương và vẹo cột sống bù trừ trên X-quang là những phát hiện thường gợi ý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Hình ảnh Xquang chỉ cho góc nhìn cơ bản về cột sống, không cho hình ảnh trực tiếp về đĩa đệm và thần kinh. Do đó, nên phối hợp chụp cộng hưởng từ trong trường hợp nghi ngờ thoát vị đĩa đệm.

• Cắt lớp vi tính (CLVT)

Đây là phương thức hình ảnh nhạy cảm nhất để kiểm tra cấu trúc xương của cột sống. Hình ảnh CLVT cho phép đánh giá các đĩa đệm thoát vị bị vôi hóa hoặc bất kỳ quá trình bệnh lý nào có thể dẫn đến mất hoặc phá hủy xương. Tuy nhiên, CLVT ít có giá trị hơn cộng hưởng từ trong đánh giá cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, phần mềm cạnh sống.

• Cộng hưởng từ (MRI)

Đây là tiêu chuẩn vàng về hình ảnh để chấn đoán thoát vị đĩa đệm. Với độ chính xác chẩn đoán là 97%, cộng hưởng từ là phương pháp nhạy cảm nhất để đánh giá đĩa đệm thoát vị. Ngoài đánh giá chính xác hình ảnh đĩa đệm, MRI còn cho thông tin về thần kinh, loại trừ các nguyên nhân đau lưng khác.

• Siêu âm mạch

Phương pháp này giúp loại trừ các trường hợp đau dọc chân do suy tĩnh mạch, hẹp tắc mạch chi.

• Điện cơ

Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh, rễ bị tổn thương, gợi ý vị trí đĩa đệm thoát vị.

Thoát vị đĩa đệm cần được điều trị từ sớm

Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm là bệnh lý thường gặp, để phòng tránh người dân cần có chế độ sinh hoạt phù hợp. Mọi người cần tập thể dục đều dặn, có tư thế làm việc phù hợp, giữ cân nặng chuẩn.

Khi có biểu hiện đau thắt lưng cần đi khám sớm tìm nguyên nhân và điều trị kịp thời.

1. Chẩn đoán

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phụ thuộc vào tiền sử bệnh, hoàn cảnh khởi phát, triệu chứng lâm sàng, và chẩn đoán hình ảnh. Trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, cộng hưởng từ là phương pháp quan trọng nhất giúp chẩn đoán, tiên lượng, lập kế hoạch phẫu thuật cho người bệnh thoát vị đĩa đệm.

2. Chẩn đoán phân biệt

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cần được chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau thắt lưng khác.

• Đau thắt lưng cơ học (sai tư thế, co cơ…)
• Thoái hóa cột sống
• Hẹp ống sống do thoái hóa
• Hội chứng đuôi ngựa
• Áp xe ngoài màng cứng
• Tụ máu ngoài màng cứng
• Tổn thương thần kinh dái tháo đường
• Ung thư di căn
• Viêm cột sống dính khớp
• Nang Tarlov

1. Điều trị bảo tồn (điều trị không phẫu thuật)

Đối với người bệnh thoát vị đĩa đệm không có triệu chứng, hầu như không cần can thiệp thuốc hoặc phẫu thuật, song người bệnh cần được giáo dục về bệnh lý, sinh hoạt hàng ngày để tránh tổn thương nặng hơn.

Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có triệu chứng là lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân.

Hình ảnh mô tả thoát vị đĩa đệm

Điều trị không phẫu thuật bao gồm thuốc uống, tiêm tại chỗ, vật lý trị liệu.

• Thuốc uống

Các thuốc được sử dụng bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), giảm đau acetaminophen, opioid, pregabalin… Đây là lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân. Một người bệnh có thể phải sử dụng một hoặc kết hợp một vài loại thuốc.

• Tiêm corticosteroid tại chỗ (CSI)

Đây là một kỹ thuật thường được sử dụng để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tiêm corticoid tại chỗ giúp giảm tình trạng viêm và phù nề thần kinh vị trí chèn ép do thoát vị đĩa đệm, từ đó giảm đau và cải thiên triệu chứng cho người bệnh. Tỷ lệ thành công (giảm đau, giảm triệu chứng) của phương pháp này phụ thuộc vào phương pháp tiêm, bác sĩ tiêm, thời gian mắc bệnh của bệnh nhân, mức độ nặng của thoát vị đĩa đệm. Khi so sánh với việc tiêm giả dược, các nghiên cứu cho thấy corticoid giúp giảm triệu chứng đau cho người bệnh song không làm giảm tỷ lệ phẫu thuật so với nhóm không tiêm.

• Phương pháp vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu truyền thống tập trung vào tập thể dục, tăng cường sức mạnh cơ cột sống, giảm vận động mạnh và gắng sức. Chiếu đèn hồng ngoại, xoa bóp, kéo giãn cột sống cũng là phương pháp tốt giúp cải thiện triệu chứng cho nguồi bệnh.

Tế bào gốc, huyết tương giàu tiểu cầu

Đây là hai phương pháp mới, hứa hẹn cho hiệu quả điều trị tốt. Song còn cần nhiều nghiên cứu để chứng minh hiệu quả.

2. Điều trị phẫu thuật

Đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, phẫu thuật là lựa chọn cuối cùng trong đa số các trường hợp. Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp cấp tính như thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh nặng (yếu chân, rối loạn đại tiểu tiện, rối loạn cảm giác,…) hoặc các trường hợp mạn tính (thoát vị đĩa đêm gây các triệu chứng đau không cải thiện sau điều trị bảo tổn ít nhất 3 tháng).

Có một số phương pháp thực hiện can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mở và phương pháp xâm lấn tối thiểu. Phương pháp xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật cột sống đã được sử dụng nhiều hơn trong hai thập kỷ qua. Vết mổ của phương pháp này bé hơn. Khi so sánh với phẫu thuật mở, thủ thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm thời gian phẫu thuật, ít mất máu hơn nhưng không có sự khác biệt về biến chứng, tỷ lệ phẫu thuật lại hoặc nhiễm trùng vết thương. Song, những trường hợp phức tạp, phẫu thuật mở được ưu tiên hơn.

3. Tiên lượng

Người bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường tồn tại các triệu chứng trong thời gian ngắn. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 85 đến 90% các trường hợp sẽ tự khỏi trong vòng 6 đến 12 tuần và không cần can thiệp y tế đáng kể. Tuy nhiên, nếu triệu chứng kéo dài hơn sáu tuần, bệnh nhân ít có khả năng cải thiện mà không cần can thiệp.

Các yếu tố dự đoán kết quả thành công sau phẫu thuật cao bao gồm đau nặng ở chân và thắt lưng trước khi phẫu thuật, thời gian xuất hiện các triệu chứng ngắn hơn, người bệnh trẻ tuổi, tình trạng sức khỏe tâm thần tốt hơn và hoạt động thể chất đều đặn. Điều trị y tế bảo tồn tương đương với can thiệp phẫu thuật trong thời gian dài; tuy nhiên, các can thiệp phẫu thuật giúp giảm nhanh các triệu chứng liên quan đến đau và khả năng phục hồi chức năng sớm hơn.

Tiến triển thành đau lưng mãn tính là một trong những biến chứng chính của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Bên cạnh đó, điều trị không đầy đủ có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh lâu dài không thể hồi phục.