Cơ hoành là cấu trúc cân cơ hình vòm ngăn cách khoang ngực và ổ bụng, với khe thực quản là lỗ cho phép thực quản đi qua để nối với dạ dày. Thoát vị khe hoành là một dạng thoát vị hoành mắc phải, phổ biến ở người lớn, đặc biệt ở người trên 50 tuổi. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây ra triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được quản lý kịp thời

Thoát vị khe hoành thường gây triệu chứng đau bụng

Có 4 loại thoát vị khe hoành:

- Thoát vị trượt (Type I - Sliding hiatal hernia): Đây là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 85-90% các trường hợp. Phần nối tâm vị (gastroesophageal junction) và một phần của dạ dày trượt lên trên cơ hoành qua khe thực quản. Loại này thường liên quan đến GERD do làm suy yếu cơ thắt thực quản dưới (LES).

- Thoát vị cạnh thực quản (Type II - Paraesophageal hernia): Đáy dạ dày thoát vị lên lồng ngực bên cạnh thực quản,trong khi nối tâm vị vẫn ở vị trí bình thường. Loại này hiếm hơn nhưng có nguy cơ cao gây biến chứng như nghẹt hoặc xoắn.

- Thoát vị hỗn hợp (Type III): Kết hợp các đặc điểm của Type I và Type II, với cả nối tâm vị và một phần dạ dày di chuyển lên trên cơ hoành, đây là lại thoát vị hiếm gặp, thường găp ở người lớn tuổi

- Thoát vị phức tạp (Type IV): Đây là loại hiếm nhất, liên quan đến sự di chuyển của các cơ quan khác ngoài dạ dày (như đại tràng, mạc nối) qua khe thực quản, Loại này thường có nguy cơ gây biến chứng nghiêm trọng nhất, đặc biệt là hoại tử cơ quan.

Thoát vị khe hoành xảy ra do sự suy yếu hoặc giãn rộng của khe thực quản trên cơ hoành, cho phép các cơ quan ổ bụng di chuyển lên lồng ngực. Các yếu tố góp phần bao gồm:

• Suy yếu cơ hoành: Tuổi tác, thoái hóa mô liên kết, hoặc tổn thương cơ học (chấn thương, phẫu thuật) có thể làm giảm sức mạnh của cơ hoành .
• Tăng áp lực trong ổ bụng: Các tình trạng như béo phì, mang thai, táo bón mãn tính, ho mãn tính (COPD), hoặc nâng vật nặng làm tăng áp lực lên cơ hoành, đẩy dạ dày lên trên cơ hoành.
• Yếu tố bẩm sinh: Một số bệnh nhân có khe thực quản lớn hơn bình thường từ khi sinh ra, làm tăng nguy cơ thoát vị.

Sự di chuyển của dạ dày lên trên cơ hoành làm gián đoạn chức năng của cơ thắt thực quản dưới, dẫn đến trào ngược acid dạ dày vào thực quản. Trong trường hợp thoát vị cạnh thực quản, nguy cơ nghẹt hoặc xoắn dạ dày có thể gây thiếu máu cục bộ hoặc thủng, đòi hỏi can thiệp khẩn cấp

Khoảng 50% bệnh nhân mắc thoát vị khe hoành, đặc biệt là loại I, không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ qua X-quang ngực hoặc nội soi tiêu hóa, khi đã xuất hiện triệu chứng thường là triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản.

Triệu chứng phổ biến

• Trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Ợ nóng, ợ chua, cảm giác nóng rát ở ngực, đặc biệt sau bữa ăn hoặc khi nằm, thường xuyên xảy ra ở thoát vị khe hoành typ 1
• Đau ngực hoặc thượng vị
• Khó nuốt (dysphagia): Do chèn ép thực quản hoặc viêm thực quản do trào ngược.
• Đầy bụng, buồn nôn: Đặc biệt sau bữa ăn lớn.
• Ho hoặc khò khè: Do kích ứng đường hô hấp từ trào ngược acid.

Triệu chứng nghiêm trọng (thường gặp ở thoát vị cạnh thực quản)

• Đau ngực dữ dội: Có thể do nghẹt hoặc xoắn dạ dày.
• Khó thở: Do chèn ép phổi hoặc trung thất.
• Nôn ra máu hoặc phân đen: Gợi ý xuất huyết tiêu hóa.
• Sốc hoặc suy hô hấp: Trong các trường hợp biến chứng nặng như thủng hoặc thiếu máu cục bộ

Biến chứng:

• Loét thực quản: Do tiếp xúc kéo dài với acid dạ dày.
• Hẹp thực quản: Do viêm mãn tính và xơ hóa.
• Barrett thực quản: Biến đổi tiền ung thư do trào ngược mãn tính.
• Nghẹt hoặc xoắn dạ dày: Biến chứng nguy hiểm của thoát vị cạnh thực quản, đòi hỏi phẫu thuật khẩn cấp.
• Xuất huyết tiêu hóa: Do loét hoặc tổn thương niêm mạc.

• Tuổi cao: Tần suất tăng rõ rệt ở người trên 50 tuổi do lão hóa cơ hoành
• Béo phì: Tăng áp lực ổ bụng và mỡ nội tạng làm tăng nguy cơ.
• Hút thuốc lá: Gây ho mãn tính và làm suy yếu mô liên kết.
•  Mang thai: Tăng áp lực ổ bụng và thay đổi nội tiết làm giãn cơ hoành.
•  Bệnh lý nền: Các bệnh như COPD, xơ gan (cổ trướng), hoặc rối loạn mô liên kết (hội chứng Marfan, Ehlers-Danlos)

Kiểm soát cân nặng

• Mục tiêu: Duy trì BMI 18.5-24.9, tránh béo phì (BMI >30).
• Lý do: Béo phì làm tăng áp lực ổ bụng, đẩy dạ dày qua lỗ hoành.
• Hướng dẫn:
• Giảm 0.5-1 kg/tuần nếu thừa cân thông qua chế độ ăn ít calo và tập thể dục.
• Tập thể dục nhẹ: Đi bộ, bơi lội (30 phút/ngày, 5 ngày/tuần).
• Tư vấn chuyên gia dinh dưỡng để thiết kế thực đơn phù hợp.
• Hiệu quả: Giảm cân cải thiện triệu chứng GERD và giảm áp lực lên cơ hoành trong 60-70% trường hợp.

Chế độ ăn uống

• Mục tiêu: Giảm kích ứng thực quản, ngăn trào ngược axit.
• Hướng dẫn:
• Thực phẩm nên ăn:
• Rau củ luộc/hấp: Bông cải xanh, bí xanh, cà rốt.
• Trái cây ít axit: Chuối chín, táo gọt vỏ, dưa hấu.
• Ngũ cốc nguyên cám: Gạo lứt, yến mạch.
• Protein nạc: Gà, cá, trứng luộc, đậu hũ.
• Sữa tách béo, sữa chua không đường.
• Thực phẩm tránh:
• Đồ chua: Cam, chanh, cà chua, dưa muối.
• Đồ cay: Ớt, tiêu, mù tạt.
• Thực phẩm giãn cơ thắt thực quản: Sô-cô-la, bạc hà, đồ chiên rán.
• Đồ gây đầy hơi: Bắp cải, đậu hạt, nước có ga.
• Cà phê, rượu bia, thực phẩm chế biến sẵn.
• Thói quen ăn uống:
• Chia 5-6 bữa nhỏ/ngày, ăn chậm, nhai kỹ.
• Tránh ăn khuya (3 giờ trước ngủ).
• Uống 1.5-2 lít nước/ngày, uống từng ngụm nhỏ.

Quản lý bệnh lý liên quan

• Trào ngược dạ dày thực quản (GERD):

o Dùng thuốc PPI nếu có triệu chứng.

o Nội soi định kỳ nếu nghi ngờ Barrett thực quản.

• Ho mạn tính hoặc táo bón:

o Điều trị COPD, dị ứng, hoặc nhiễm trùng phổi để giảm ho.

o Tăng chất xơ (rau, trái cây) và uống đủ nước để ngăn táo bón.

• Chấn thương cơ hoành:

o Tránh các hoạt động gây áp lực cao (nâng tạ, tập bụng nặng).

o Khám định kỳ nếu có tiền sử phẫu thuật vùng ngực/bụng.

Tránh các bài tập gym nặng gây nguy cơ thoát vị khe hoành

Lâm sàng: các triệu chứng như đã trình bày ở trên

Cận lâm sàng: Hình ảnh học là nền tảng để xác định thoát vị khe hoành, theo SAGES:

• X-quang thực quản-dạ dày (có uống cản quang):
• Mục đích: Phát hiện dạ dày hoặc túi thoát vị di lệch qua khe thực quản
• Dấu hiệu:
• Phần dạ dày nằm trên cơ hoành (>2 cm được coi là thoát vị trượt đáng kể).
• Túi thoát vị cạnh thực quản hoặc các tạng khác (đại tràng, mạc nối) trong lồng ngực.
• Khuyến cáo: Chụp tư thế đầu thấp (Trendelenburg) giúp tăng độ nhạy trong phát hiện thoát vị trượt.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT):
• Mục đích: Xác định vị trí, kích thước, loại thoát vị, và tạng thoát vị.
• Dãn khe thực quản: Túi thoát vị (hernial sac) chứa dạ dày hoặc các tạng khác, nhô qua lỗ thực quản vào lồng ngực.
• Điểm nối dạ dày-thực quản (GEJ): GEJ di chuyển lên trên cơ hoành (>2 cm) trong thoát vị loại I (trượt) hoặc loại III.
• Trong thoát vị loại II, GEJ có thể ở vị trí bình thường, nhưng đáy vị nhô lên lồng ngực

CT là kĩ thuật quan trọng trong chẩn đoán thoát vị khe hoành

• Nội soi tiêu hóa trên (Esophagogastroduodenoscopy - EGD)

• Vai trò: Là phương pháp chính để chẩn đoán và đánh giá thoát vị khe hoành, đặc biệt trong các trường hợp có triệu chứng GERD.
• Mục đích: Xác nhận sự hiện diện của thoát vị khe hoành và đánh giá tổn thương niêm mạc.
• Dấu hiệu trực tiếp:
• Niêm mạc dạ dày nằm phía trên khe thực quản của cơ hoành (>2 cm).
• Điểm nối dạ dày-thực quản (GEJ) di chuyển lên trên cơ hoành (thoát vị loại I).
• Túi thoát vị cạnh thực quản (loại II-IV)
• Ưu điểm :
• Quan sát trực tiếp niêm mạc thực quản và dạ dày.
• Phát hiện biến chứng như viêm thực quản, loét, Barrett thực quản, hoặc hẹp thực quản.
• Nhược điểm: Không đánh giá được kích thước và mức độ thoát vị lớn (loại III-IV).
• Khuyến cáo: Nội soi nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ thoát vị khe hoành hoặc có triệu chứng GERD kéo dài.
• Cần kết hợp lâm sàng, nội soi, và hình ảnh học để chẩn đoán xác định thoát vị khe hoành với mục đích:
• Xác định loại thoát vị (trượt, cạnh thực quản, hoặc hỗn hợp).
• Đánh giá biến chứng (viêm thực quản, Barrett thực quản, xoắn dạ dày).
• Lập kế hoạch điều trị (nội khoa hoặc phẫu thuật).
• Ngoài ra còn có một số phương pháp khác: Đo áp lực thực quản và đo pH thực quản 24h, phương pháp này chủ yếu đánh giá tình trạng viêm thực quản, chức năng của thực quản. Đo pH 24 giờ xác nhận sự hiện diện và mức độ trào ngược axit, đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Tại Bệnh viện đa khoa MEDLATEC đã và đang có đầy đủ các phương tiện xét nghiệm cũng như thăm dò chức năng để chẩn đoán và điều trị một bệnh nhân thoát vị khe hoành.

• Điều trị nội khoa

• Chỉ định:
• Thoát vị trượt (loại I) có triệu chứng GERD nhẹ đến trung bình.
• Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật.
• Phương pháp:
• Thay đổi lối sống (Khuyến cáo cấp độ mạnh):
• Giảm cân nếu thừa cân (BMI >25).
• Tránh ăn khuya, nằm ngay sau ăn (ít nhất 3 giờ sau ăn).
• Tránh thực phẩm kích thích GERD: Rượu, cà phê, đồ cay, sô-cô-la, thực phẩm giàu chất béo.
• Nâng cao đầu giường khi ngủ
• Thuốc:
• Thuốc ức chế bơm proton (PPI): Omeprazole, esomeprazole, hoặc pantoprazole,
• Hiệu quả: Giảm triệu chứng GERD trong 70-80% trường hợp.
• Thuốc chẹn H2: Ranitidine, famotidine, dùng khi không dung nạp PPI.
• Thuốc trung hòa axit (antacid) hoặc alginate: Hỗ trợ giảm triệu chứng tức thời.
• Theo dõi:
• Nếu triệu chứng cải thiện: Giảm liều PPI hoặc chuyển sang dùng khi cần.
• Nếu triệu chứng dai dẳng: Tiến hành nội soi hoặc đo pH thực quản để đánh giá biến chứng (viêm thực quản, Barrett thực quản).
• Khuyến cáo:
• Điều trị nội khoa là lựa chọn ban đầu cho thoát vị trượt có GERD.
• PPI không hiệu quả trong điều trị triệu chứng cơ học của thoát vị cạnh thực quản (loại II-IV).

• Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định:
• Thoát vị cạnh thực quản (loại II-IV):
• Do nguy cơ biến chứng cao (xoắn dạ dày, nghẹt thoát vị, xuất huyết tiêu hóa).
• Phẫu thuật được khuyến cáo ngay cả ở bệnh nhân không triệu chứng, đặc biệt với thoát vị lớn (>5 cm).
• Thoát vị trượt (loại I), GERD nặng, không đáp ứng với PPI sau 8-12 tuần. Biến chứng GERD: 
• Viêm thực quản độ nặng (Los Angeles cấp C/D), Barrett thực quản, loét thực quản.
• Triệu chứng cơ học: Khó nuốt, đau ngực dai dẳng do thoát vị.
• Bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, muốn tránh dùng PPI dài hạn.
• Các trường hợp khác:
• Thoát vị lớn gây chèn ép phổi/tim.
• Nghi ngờ xoắn dạ dày hoặc thiếu máu do loét thoát vị.
• Các loại phẫu thuật:
• Phẫu thuật nội soi tạo hình đáy vị
• Sửa chữa lỗ hoành
• Phẫu thuật mở