Viêm loét đại tràng chảy máu, hay còn gọi là viêm đại tràng mạn tính không đặc hiệu chảy máu, là một bệnh lý viêm mạn tính của ruột (Inflammatory Bowel Disease - IBD) chủ yếu ảnh hưởng đến đại tràng. Mặc dù tên gọi nhấn mạnh tình trạng chảy máu, bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc đại tràng, dẫn đến các triệu chứng như tiêu chảy mạn tính và có bằng chứng viêm hoạt động trên nội soi và những thay đổi mạn tính trên sinh thiết. Bệnh thường bắt đầu ở trực tràng và có thể lan rộng liên tục lên các đoạn khác của đại tràng.

Hình ảnh nội soi viêm loét đại tràng chảy máu

Dịch tễ học

Hầu hết bệnh nhân viêm loét đại tràng khi khởi phát bệnh thường có các đợt bệnh mức độ nhẹ. Sự lan rộng của bệnh trong đại tràng có thể xảy ra ở một bộ phận bệnh nhân theo thời gian. Có tới 20% bệnh nhân ghi nhận sự lan rộng của tổn thương đại tràng trong vòng năm năm kể từ khi được chẩn đoán. Nguy cơ lan rộng khác nhau tùy thuộc vào vị trí ban đầu của bệnh. Bệnh nhân chỉ bị viêm trực tràng có khoảng 50% nguy cơ bệnh lan rộng hơn, trong khi những bệnh nhân có tổn thương ở vị trí gần với đại tràng sigma có khoảng 9% nguy cơ tiến triển thành viêm toàn bộ đại tràng (pancolitis). Những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng ở bên trái và có tình trạng viêm ở manh tràng (cecal patch) có diễn tiến bệnh tương tự như những bệnh nhân chỉ bị viêm loét đại tràng ở bên trái.

Cho đến nay, nguyên nhân chính xác gây ra viêm loét đại tràng vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, bệnh được cho là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền, hệ thống miễn dịch và môi trường. Hệ thống miễn dịch của cơ thể phản ứng quá mức với các vi khuẩn bình thường trong ruột, dẫn đến tình trạng viêm mạn tính.

Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh, ví dụ như hút thuốc lá có thể có tác động đến quá trình bệnh viêm loét đại tràng.

Chẩn đoán viêm loét đại tràng dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm tiền sử bệnh, khám lâm sàng, nội soi đại tràng có sinh thiết và các xét nghiệm khác để loại trừ các nguyên nhân gây viêm đại tràng khác.

1. Tiền sử và khám lâm sàng:

• Tiền sử: Cần khai thác tiền sử về các yếu tố nguy cơ của các nguyên nhân gây viêm đại tràng khác. Điều này bao gồm tiền sử đi du lịch gần đây đến các vùng có dịch bệnh ký sinh trùng, tiền sử hoặc yếu tố nguy cơ nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) như Neisseria gonorrhoeae và herpes simplex virus (HSV), có liên quan đến viêm trực tràng. Tiền sử bệnh xơ vữa động mạch hoặc các đợt thiếu máu cục bộ trước đó gợi ý đến thiếu máu đại tràng mạn tính. Cần hỏi về tiền sử xạ trị vùng bụng/chậu và việc sử dụng NSAID/các loại thuốc khác, vì chúng cũng có thể liên quan đến viêm đại tràng. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cytomegalovirus (CMV) có thể gây ra các triệu chứng tương tự viêm loét đại tràng.
• Khám lâm sàng: Các triệu chứng thường gặp bao gồm tiêu chảy kéo dài hơn bốn tuần, thường có máu và chất nhầy, đau bụng, mót rặn và đôi khi có sốt. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và trong các đợt bệnh khác nhau.

Triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu

2. 2. Nội soi đại tràng và sinh thiết:

• Nội soi đại tràng là một công cụ chẩn đoán quan trọng cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp niêm mạc đại tràng và đánh giá mức độ viêm. Trong viêm loét đại tràng, nội soi có thể thấy niêm mạc phù nề, sung huyết, dễ chảy máu và có các vết loét. Mức độ tổn thương thường liên tục, bắt đầu từ trực tràng và có thể lan rộng lên trên. Các chỉ số nội soi như chỉ số mức độ nặng nội soi của viêm loét đại tràng (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity - UCEIS) có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.
• Sinh thiết các mẫu mô từ niêm mạc đại tràng trong quá trình nội soi là cần thiết để xác định chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm đại tràng. Các đặc điểm mô học gợi ý viêm loét đại tràng bao gồm thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, giảm số lượng tế bào goblet và kiến trúc tuyến bị biến dạng. Sinh thiết cũng giúp phát hiện các thay đổi mạn tính.

3. Chẩn đoán hình ảnh:

• Thụt barium: Có thể cho thấy barium lấp đầy các vết loét nhỏ (hình ảnh 1). Ở những trường hợp bệnh nặng hơn, có thể thấy các vết loét dạng khuy áo có bờ nhọn, đại tràng bị ngắn lại, mất các nếp gấp haustra, lòng đại tràng bị hẹp, polyp giả và polyp dạng sợi (hình ảnh 2A-C). Tuy nhiên, nên tránh thụt barium ở những bệnh nhân đang bị bệnh nặng vì nó có thể gây ra liệt ruột và giãn đại tràng nhiễm độc.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI): Có thể cho thấy thành ruột dày lên rõ rệt, nhưng đây là một dấu hiệu không đặc hiệu (hình ảnh 3). CT và MRI có độ nhạy thấp hơn thụt barium trong việc phát hiện các tổn thương niêm mạc sớm và nhẹ, nhưng tương đương ở những bệnh nhân có bệnh đã tiến triển và nặng.

 Viêm loét đại tràng chảy máu

4. Hệ thống đánh giá mức độ nặng:

• Hệ thống Mayo: Có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị (máy tính 1). Điểm số dao động từ 0 đến 12, với điểm số cao hơn cho thấy bệnh nặng hơn.

5. Xét nghiệm:

• Các xét nghiệm máu và phân có thể được thực hiện để đánh giá tình trạng viêm và loại trừ các nguyên nhân khác. Ví dụ, C-reactive protein (CRP) có thể tăng cao trong các đợt viêm hoạt động. Fecal calprotectin là một dấu ấn sinh học trong phân có thể giúp sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ IBD và theo dõi hoạt động của bệnh. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không đặc hiệu cho viêm loét đại tràng.

Chẩn đoán phân biệt

Việc chẩn đoán viêm loét đại tràng đòi hỏi phải loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm đại tràng. Các tình trạng cần phân biệt bao gồm:

• Viêm đại tràng do nhiễm trùng: Cần loại trừ các tác nhân vi khuẩn (Campylobacter jejuni, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Clostridioides difficile), ký sinh trùng (Entamoeba histolytica, Schistosoma species) và virus (CMV). Tiền sử đi du lịch đến vùng dịch tễ hoặc yếu tố nguy cơ nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có thể gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng.
• Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ: Thường xảy ra ở người lớn tuổi có tiền sử bệnh mạch máu và có thể biểu hiện đau bụng dữ dội và chảy máu trực tràng.
• Viêm đại tràng do thuốc: Một số loại thuốc, đặc biệt là thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), có thể gây viêm đại tràng. Tiền sử sử dụng thuốc cần được khai thác kỹ lưỡng.
• Viêm đại tràng do xạ trị: Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng bụng hoặc chậu có thể bị viêm đại tràng do xạ trị.
• Bệnh Crohn: Mặc dù cả viêm loét đại tràng và bệnh Crohn đều là các bệnh viêm ruột, chúng có những đặc điểm khác nhau về vị trí tổn thương, mức độ tổn thương thành ruột và các biểu hiện ngoài ruột. Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu môn, và thường gây tổn thương xuyên thành. Nội soi và sinh thiết thường giúp phân biệt hai bệnh này.
• Viêm đại tràng liên quan đến bệnh túi thừa: Tình trạng viêm khu trú ở đại tràng có túi thừa có thể nhầm lẫn với viêm loét đại tràng.
• Viêm trực tràng do các nguyên nhân khác: Như nhiễm Neisseria gonorrhoeae, HSV, Chlamydia trachomatis hoặc Treponema pallidum.
• Viêm đại tràng do ghép chống chủ (Graft-versus-host disease - GVHD): Có thể xảy ra sau ghép tạng hoặc ghép tế bào gốc.
• Viêm đại tràng do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Immune checkpoint inhibitor-induced colitis): Là một tác dụng phụ có thể xảy ra khi điều trị ung thư bằng các thuốc này.

Mục tiêu của điều trị viêm loét đại tràng là kiểm soát các triệu chứng, đạt được và duy trì sự thuyên giảm bệnh (remission) và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và vị trí của bệnh.

1. Điều trị đợt cấp (Induction of Remission):

• Viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến trung bình: 
• Mesalamine (5-ASA) tại chỗ: Thuốc đạn, thụt tháo hoặc bọt dùng đường trực tràng thường được ưu tiên cho các trường hợp bệnh ở đoạn xa (viêm trực tràng, viêm đại tràng sigma). Mesalamine tại chỗ hiệu quả hơn glucocorticoid tại chỗ trong việc đạt được sự thuyên giảm ở viêm đại tràng đoạn xa.
• Mesalamine (5-ASA) đường uống: Được sử dụng cho các trường hợp viêm đại tràng ở bên trái hoặc lan rộng hơn, hoặc khi thuốc tại chỗ không đủ hiệu quả hoặc không dung nạp được. Liều cao mesalamine đường uống (>3 gam mỗi ngày) có thể được ưu tiên khi khởi trị. Phối hợp mesalamine đường uống và tại chỗ có hiệu quả hơn mesalamine đường uống đơn thuần trong việc đạt được sự thuyên giảm ở viêm đại tràng bên trái hoặc lan rộng.
• Glucocorticoid tại chỗ: (Hydrocortisone, Budesonide) được sử dụng để đạt được sự thuyên giảm ở bệnh đoạn xa nếu không dung nạp được mesalamine tại chỗ. Thời gian sử dụng nên giới hạn để tránh các tác dụng phụ toàn thân.
• Glucocorticoid đường uống: (Budesonide MMX, Prednisone/Prednisolone) Budesonide MMX có thể được thêm vào nếu không đáp ứng với phối hợp mesalamine đường uống và tại chỗ (hoặc glucocorticoid tại chỗ). Prednisone hoặc prednisolone cũng là lựa chọn để khởi trị.
• Viêm loét đại tràng mức độ nặng (bệnh nhân nhập viện): 
• Glucocorticoid đường tĩnh mạch: Là điều trị ban đầu.
• Điều trị y tế hàng thứ hai (cho bệnh nhân không cải thiện sau 3-5 ngày dùng steroid tĩnh mạch): 
• Infliximab: Một tác nhân kháng TNF, thường được sử dụng với liều khởi đầu tiêu chuẩn. Bệnh nhân thường có đáp ứng lâm sàng trong vòng 3-5 ngày.
• Cyclosporine: Một lựa chọn khác, hiệu quả và độ an toàn không khác biệt đáng kể so với infliximab ở các trường hợp viêm loét đại tràng nặng kháng steroid. Cần theo dõi huyết áp, chức năng thận và nồng độ thuốc. Cần dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii trong quá trình điều trị.
• Tofacitinib: Một phân tử nhỏ đường uống, đã được báo cáo trong các loạt ca bệnh nhưng cần nghiên cứu thêm về độ an toàn và liều dùng trong bối cảnh này.
• Điều trị hỗ trợ: Truyền máu có thể cần thiết nếu hemoglobin thấp. Tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu phúc mạc, sốt (nhiệt độ ≥37,8 độ C) hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn của viêm đại tràng tối cấp hoặc giãn đại tràng nhiễm độc.
• Không đáp ứng: Cắt đại tràng được xem xét nếu không có cải thiện sau 3-5 ngày dùng glucocorticoid tĩnh mạch và điều trị hàng thứ hai.

2. Duy trì sự thuyên giảm (Maintenance of Remission):

• Mesalamine (5-ASA) tại chỗ: Cho viêm trực tràng hoặc viêm đại tràng sigma. Tần suất dùng thuốc có thể giảm bớt để duy trì dài hạn, mặc dù dữ liệu còn hạn chế.
• Mesalamine (5-ASA) đường uống: Tiếp tục sau khi đạt được sự thuyên giảm với liều khởi đầu (hoặc đôi khi giảm liều) cho viêm đại tràng bên trái hoặc lan rộng.
• Tác nhân kháng TNF (ví dụ: Infliximab) có hoặc không có Thiopurine (Azathioprine): Cho những bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm với glucocorticoid tĩnh mạch. Thiopurine thường được thêm vào trong khoảng sáu tháng sau khi thuyên giảm lâm sàng, sau đó ngừng thiopurine và tiếp tục đơn trị liệu kháng TNF để duy trì dài hạn (trừ bệnh nhân nam trẻ tuổi do nguy cơ lymphoma).
• Đơn trị liệu Thiopurine (Azathioprine hoặc 6-Mercaptopurine): Có thể được sử dụng thay thế cho phác đồ dựa trên kháng TNF để duy trì sự thuyên giảm. Cần theo dõi xét nghiệm định kỳ.
• Cyclosporine đường uống biến đổi: Cho bệnh nhân đáp ứng với cyclosporine tĩnh mạch, sau đó giảm liều dần. Phác đồ ngoại trú cũng bao gồm dự phòng viêm phổi do Pneumocystis và thiopurine.

3. Các biện pháp hỗ trợ và theo dõi:

• Giáo dục bệnh nhân: Cung cấp thông tin đầy đủ về bệnh, thuốc men và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
• Tránh dùng NSAIDs: Vì chúng có thể làm bùng phát bệnh.
• Theo dõi hoạt động của bệnh: Bằng cách đánh giá lâm sàng và các dấu ấn sinh học trong phân (ví dụ: calprotectin) để điều chỉnh điều trị kịp thời.
• Tiêm chủng: Bệnh nhân viêm ruột nên được tiêm chủng đầy đủ theo khuyến cáo.
• Tầm soát ung thư đại trực tràng: Bệnh nhân viêm loét đại tràng có nguy cơ ung thư đại trực tràng cao hơn, đặc biệt là những người có bệnh lan rộng và kéo dài. Nội soi tầm soát định kỳ được khuyến cáo.

Tiên lượng

Tiên lượng của viêm loét đại tràng rất khác nhau giữa các cá nhân. Hầu hết bệnh nhân ban đầu có bệnh mức độ nhẹ. Tuy nhiên, bệnh có thể tiến triển và gây ra các biến chứng. Khoảng 20% bệnh nhân có thể bị lan rộng tổn thương đại tràng trong vòng 5 năm.

Mục tiêu điều trị hiện nay là đạt được sự lành thương niêm mạc, điều này có liên quan đến kết quả lâu dài tốt hơn. Điểm số Mayo có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân.

Các biến chứng tiềm ẩn của viêm loét đại tràng bao gồm giãn đại tràng nhiễm độc, chảy máu nặng, thủng đại tràng và tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng lên ở những bệnh nhân có bệnh kéo dài, lan rộng và có tình trạng viêm nặng. Do đó, việc tầm soát ung thư đại trực tràng định kỳ bằng nội soi là rất quan trọng ở những bệnh nhân này.

Ngoài các biến chứng ở ruột, viêm loét đại tràng còn có thể liên quan đến các biểu hiện ngoài ruột ở các cơ quan khác như khớp, da, mắt và gan.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm loét đại tràng đã được nghiên cứu và nhìn chung không cao hơn đáng kể so với dân số chung, đặc biệt là trong những năm gần đây nhờ các tiến bộ trong điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong có thể cao hơn trong các đợt bệnh cấp tính nặng hoặc khi có các biến chứng nghiêm trọng.

Ảnh hưởng của việc cắt bỏ ruột thừa đối với diễn tiến của viêm loét đại tràng vẫn đang được nghiên cứu.

Nhìn chung, với việc chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp và theo dõi chặt chẽ, nhiều bệnh nhân viêm loét đại tràng có thể kiểm soát được bệnh và duy trì chất lượng cuộc sống tốt.