Đại cương giải phẫu màng nhĩ

1. Vị trí và kích thước

- Màng nhĩ là thành ngoài của hòm nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngoài, màu trắng bóng. Màng nhĩ ở người trưởng thành nằm nghiêng và hợp với mặt phẳng của thành trên ống tai ngoài một góc 1400, đường kính dọc khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng 8 mm.

- Hòm nhĩ có dạng hình hộp 6 mặt tương ứng với 6 thành của hòm nhĩ, phía trên rộng hơn gọi là hố thượng nhĩ, bên ngoài có thành xương mỏng che chở là tường thượng nhĩ, bên trong có các xương con.

Màng nhĩ là thành ngoài của hòm nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngoài, màu trắng bóng

- Màng nhĩ gồm 2 phần ngăn cách với nhau bởi nếp búa trước và nếp búa sau:

+ Phần trên là màng chùng: Nhỏ, có hình tam giác, đỉnh tròn phẳng, màu đục, nằm ở phía trên dây chằng nhĩ búa và mấu ngắn xương búa.

+ Phần dưới là màng căng: có hình tròn, hơi lõm vào trong, màu sắc bóng trắng.

- Các mốc giải phẫu trên màng nhĩ:

+ Mấu ngắn xương búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, đội màng căng lên thành một điểm trắng đục.

+ Cán búa: là một nếp ngắn chạy từ mấu ngắn xương búa, xuống dưới, hơi ra sau, tới giữa màng căng.

+ Màng nhĩ lõm ở giữa do cán xương búa kéo vào trong, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ – điểm trắng nhỏ tương ứng với đầu tận của cán búa.

+ Tam giác sáng ( nón sáng Politzer ) có đỉnh ở rốn nhĩ, đáy lệch về phía trước dưới của màng nhĩ .

- Nếu kẻ một đường thẳng đi từ trên xuống dưới, dọc theo cán búa, một đường thẳng góc với đường thẳng trên đi qua rốn nhĩ, màng nhĩ được chia làm 4 phần: trước trên, trước dưới, sau trên, sau dưới.

2. Cấu trúc màng nhĩ

- Cấu trúc màng nhĩ bao gồm 3 lớp có độ dày trung bình là 0,1 mm. Tuy nhiên, màng nhĩ chỗ dày chỗ mỏng khác nhau: chỗ dày nhất là dây chằng nhĩ búa: 0,8mm và chỗ mỏng nhất là rốn nhĩ 0,1mm. Cụ thể 3 lớp màng nhĩ là:

+ Lớp ngoài cùng (lớp biểu bì): liên tiếp với tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài.

+ Lớp sợi ( lớp giữa ) là tổ chức liên kết bao gồm: tổ chức sợi có tính chất chun giãn, mạch máu thần kinh và các dưỡng bào, đặc biệt màng căng có thêm lớp sợi gồm: 4 kiểu sợi (sợi parabol, sợi bán nguyệt, sợi tia, sợi vòng ). Các lớp sợi này dày ở vùng ngoại vi gọi là vòng sụn sợi có vai trò gắn màng nhĩ vào rãnh nhĩ.

+ Lớp niêm mạc: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ.

3. Mạch máu và thần kinh màng nhĩ

- Mạch máu màng nhĩ

+ Động mạnh: Động mạch chi phối màng nhĩ là những nhánh của  động mạch hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài.

+ Tĩnh mạch: đổ về tĩnh mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch đá và tĩnh mạch hàm trong.

+ Bạch mạch:

+ Mặt ngoài đổ về hạch mang tai trước.

+ Mặt trong đổ vào hạch tĩnh mạch cảnh trong.

- Thần kinh chi phối màng nhĩ

Màng nhĩ được chi phối bởi nhiều nhánh của các dây thần kinh V, VII, IX, X

Chức năng màng nhĩ

Màng nhĩ có ba chức năng chính:

1. Chức năng biến đổi âm thành từ dạng sóng viba thành chuyển động cơ học để truyền đến cửa sổ bầu dục: đây là chức năng quan trọng nhất của màng nhĩ.

2. Chức năng khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần

 - Ở tất cả các tần số màng nhĩ rung động với biên độ lớn nhất ở góc ¼ sau trên,  phần trước và dưới màng nhĩ rung động với biên độ nhỏ hơn.

3. Chức năng bảo vệ các cấu trúc của tai giữa

- Màng nhĩ không cho sóng âm tác động trực tiếp vào cửa sổ tròn giúp bảo vệ tai trong trước tác động của âm thanh.

- Màng nhĩ ngăn không cho viêm nhiễm lan từ tai ngoài vào hòm nhĩ, duy trì một lớp đệm không khí trong hòm nhĩ để tránh trào ngược dịch từ vòm mũi họng lên hòm nhĩ.

Thủng màng nhĩ

- Thủng màng nhĩ là tình trạng mất liên tục của màng nhĩ.

Thủng màng nhĩ

- Thủng màng nhĩ có nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau.

- Lỗ thủng màng nhĩ được mô tả theo vị trí 4 góc: Trước trên, sau trên, trước dưới, sau dưới.

- Kích thước lỗ thủng thường được xác định dựa vào tỉ lệ % so với toàn bộ màng nhĩ (ví dụ thủng 40% đường kính) hoặc mô tả kích thước trực tiếp nếu lỗ thủng nhỏ (ví dụ thủng 3-4mm đường kính).

- Đánh giá lỗ thủng trung tâm, còn rìa hay thủng rộng rất quan trọng trong điều trị.

Có nhiều nguyên nhân gây thủng màng nhĩ:

Do chấn thương

- Thủng màng nhĩ do áp lực: thay đổi đột ngột áp lực không khí (do bom nổ hoặc do tát vào vùng tai) cũng như thay đổi áp lực không khí từ từ, thay đổi áp lực nước đều có thể gây ra tổn thương màng nhĩ.

- Thủng màng nhĩ do chấn thương âm thanh: âm thanh lớn, các vụ nổ bom, mìn, tiếng đạn bắn….

- Thủng màng nhĩ do chấn thương vỡ xương đá trong các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…

- Tổn thương do vật sắc nhọn: là nguyên nhân phổ biến thứ 2 trong thủng màng nhĩ: đầu tăm bông, ghim bút, chìa khóa, que gỗ, móc tai bằng sắt… những vật dụng mọi người thường dùng để ngoáy tai.

- Tổn thương do nhiệt: trong công nghiệp xì hàn

- Tổn thương do dị vật sắc nhọn (tăm bông, kẹp tóc) hoặc đị vật là các loài động vật sống (muỗi, gián , bọ cánh cam…) ở ống tai ngoài.

Nguyên nhân gây thủng màng nhĩ

Do viêm nhiễm

- Thủng màng nhĩ có thể do viêm tại màng nhĩ.

Do biến chứng của các bệnh lý khác

- Thủng màng nhĩ thường là biến chứng trong các bệnh lý viêm tai giữa cấp do vi khuẩn đường hô hấp (phế cầu, Haemophilus Influenzae…) hoặc virus và viêm tai giữa mạn tính có hoặc không có cholesteatoma, lao tai.

Triệu chứng cơ năng     

Thủng màng nhĩ có các biểu hiện triệu chứng của bệnh lý đi kèm:

- Ù tai: ù tai từ từ tăng dần, từng đợt hoặc liên tục.

- Chảy dịch tai: dịch tai chảy từ hòm nhĩ qua lỗ thủng đọng ở ống tai ngoài màu xanh, màu vàng đục hoặc dịch vàng trong.

- Nghe kém: Nghe kém xuất hiện từ từ tăng dần hoặc xuất hiện đột ngột cùng với lỗ thủng màng nhĩ do chấn thương áp lực hoặc chấn thương trực tiếp.

Đau nhói, chảy máu tai 

- Đau nhói, chảy máu tai gặp trong chấn thương tai.

Triệu chứng thực thể

Khám nội soi tai mũi họng để xác định bệnh tích và định hướng nguyên nhân thủng màng nhĩ.

- Vị trí lỗ thủng màng nhĩ: màng nhĩ có thể thủng ở nhiều vị trí khác nhau, thủng một phần hoặc toàn bộ màng nhĩ. Các vị trí lỗ thủng thường gặp nhất: góc ¼ trước dưới, góc ¼ sau trên, thượng nhĩ (màng chùng).

- Kích thước lỗ thủng: lỗ thủng màng nhĩ có thể có nhiều kích thước khác nhau, kích thước nhỏ vài mm hoặc kích thước lớn chiếm toàn bộ diện tích màng nhĩ.

- Hình thái lỗ thủng: lỗ thủng màng nhĩ có nhiều hình thái khác nhau như hình tròn, hình bầu dục, hình oval hoặc hình thái không xác định.

- Tính chất lỗ thủng: lỗ thủng có thể có bờ nhẵn sạch, gọn trong các lỗ thủng cũ, hoặc lỗ thủng bờ nham nhở, rớm máu trong các lỗ thủng mới do chấn thương.

- Phần màng nhĩ còn lại sáng bình thường hoặc nề dày xung huyết, đọng dịch mủ trong các bệnh lý viêm hoặc màng nhĩ xuất huyết đỏ bầm trong chấn thương tai đặc biệt trong chấn thương tai do áp lực.

- Ống tai ngoài đọng dịch mủ vàng xanh hoặc dịch trong, không mùi hoặc mùi hôi, có thể thấy hẹp đường kính ống tai ngoài và đọng máu cục hoặc máu đỏ tươi.

- Hòm nhĩ: niêm mạc hòm nhĩ bình thường hoặc phù nề có polyp, đọng mủ vàng, trắng lổn nhổn như xà cừ.

- Nội soi mũi thấy có những bất thường kèm theo: Viêm mũi xoang cấp, viêm vòm mũi họng cấp.

Thủng màng nhĩ gây nên nhiều biến chứng khác nhau:

- Đợt cấp của viêm tai giữa mạn tính mủ tái phát nhiều lần.

- Viêm tai giữa mạn tính có Cholesteatoma.

- Nghe kém dẫn truyền tiến triển từ từ tăng dần.

Nghe kém dẫn truyền tiến triển từ từ tăng dần

Các tác nhân vi khuẩn (Phế cầu, Heamophilus influenza, lao…), virus (cúm, hợp bào hô hấp…) gây viêm tai giữa cấp thủng màng nhĩ thường lây truyền bằng đường hô hấp qua dịch tiết đường hô hấp do ho, hắt hơi…

Các đối tượng có nguy cơ cao bị thủng màng nhĩ:

- Trẻ em hoặc người mắc các bệnh lý tâm thần dễ có nguy cơ thủng màng nhĩ do chấn thương hơn người lớn trưởng thành do nghịch các vật dụng sắc nhọn và chưa biết cách tự ngoáy tai đúng cách.

Trẻ em dễ đưa vật sắc nhọn lên tai gây thủng màng nhĩ

- Trẻ em, người có sức đề kháng suy giảm dễ thủng màng nhĩ do viêm tai giữa cấp mủ hoặc viêm tai giữa mạn tính mủ.

- Thợ lặn, các vận động viên leo núi, những người tham gia chiến tranh hoặc sống ở vùng có nhiều bom mìn nổ có nguy cơ chấn thương màng nhĩ do áp lực.

- Thợ hàn xì dễ có nguy cơ tổn thương màng nhĩ do nhiệt.

- Những người có thói quen sử dụng các vật dụng sắc nhọn ngoáy tai: chìa khóa, que ngoáy tai bằng sắt, que gỗ hoặc vừa dùng đầu tăm bông vệ sinh tai vừa đùa nghịch, chơi đùa hoặc làm các hoạt động khác… dễ có nguy cơ thủng màng nhĩ hơn.

Cần phòng tránh thủng màng nhĩ bằng cách:

- Đối với các trường hợp làm nghề nghiệp đặc thù như thợ lặn, thợ leo núi, thợ làm trong hầm lòhoặc sử dụng bom mìn, thợ hàn xì, pháo binh, vận động viên bắn súng cần phải được trang bị sử dụng các phương tiện bảo hộ lao động đúng quy chuẩn để bảo vệ tai như nút cao su chống ồn, chụp tai chống ồn…

Đồ bảo vệ tai như nút cao su chống ồn, chụp tai chống ồn…

- Không sử dụng các vật dụng sắc nhọn: que sắt nhọn, que gỗ, ghim bút, chìa khóa để ngoáy tai.

- Khi đang ngoáy tai, vệ sinh tai không nên đùa nghịch, nô đùa, chạy nhảy hoặc làm các công việc khác.

- Cần chăm sóc tốt cho trẻ em mọi lứa tuổi, đặc biệt trong lứa tuổi đi học vì có nguy cơ mắc các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp trên và viêm tai bằng cách: bổ sung đầy đủ dinh dưỡng để tăng sức đề kháng cho trẻ , cho trẻ bú mẹ đầy đủ hoàn toàn ít nhất  trong 6 tháng đầu để trẻ có sức đề kháng tốt , hướng dẫn trẻ vệ sinh chân tay sạch sẽ trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, giữ ấm cho trẻ về mùa đông và thời điểm giao mùa.

- Khi tham gia giao thông hoặc làm việc trên cao cần đội mũ bảo hiểm đúng tiêu chuẩn đặc biệt là các loại mũ chùm kín cả đầu để hạn chế nguy cơ chấn thương vỡ xương đá khi xảy ra tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt.

- Cần vệ sinh mũi họng thật tốt, giữ ấm cơ thể, vệ sinh nhà cửa thông thoáng để phòng tránh viêm đường hô hấp, viêm tai giữa.

- Với những bệnh nhân tâm thần cần luôn có người nhà bên cạnh trông nom.

- Tăng cường dinh dưỡng, vận động để nâng cao sức đề kháng tránh nguy cơ nhiễm các loại virus, vi khuẩn gây viêm tai giữa.

Chẩn đoán thủng màng nhĩ rất đơn giản dựa vào khám thực thể bằng dụng cụ soi tai hoặc nội soi tai mũi họng:

- Nội soi tai: ta thấy lỗ thủng màng nhĩ và mô tả được vị trí, hình dáng, tính chất, kích thước… của lỗ thủng.

- Những trường hợp lỗ thủng nhỏ, khó quan sát được qua nội soi tai hoặc bị bít lấp bởi dịch mủ viêm ta cần kết hợp cho bệnh nhân làm nghiệm pháp valsava trong khi nội soi tai để quan sát thấy rõ hơn lỗ thủng màng nhĩ hoặc những dấu hiệu gián tiếp của lỗ thủng màng nhĩ như dịch mủ trào ra từ hòm nhĩ qua lỗ thủng nhỏ màng nhĩ ra ống tai ngoài.

Điều trị thủng màng nhĩ là một liệu pháp điều trị kết hợp nội khoa và ngoại khoa.

Điều trị nội khoa

 - Chỉ định: thủng màng nhĩ kèm theo những bệnh lý cấp tính như: viêm tai giữa cấp tính, viêm tai giữa mạn tính mủ, viêm tai giữa mạn tính đợt cấp, chấn thương màng nhĩ, chấn thương xương đá.

- Sử dụng kết hợp thuốc kháng sinh đường toàn thân và tại chỗ, chống viêm, làm thuốc tai hàng ngày.

Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa thủng màng nhĩ là thực hiện các phẫu thuật tạo hình màng nhĩ (hay còn gọi là phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần) hoặc chỉnh hình tai giữa.

1. Chỉ định

- Tai khô hoàn toàn trong ít nhất 3 tháng.

- Vòi nhĩ thông thoáng, hoạt động tốt.

- Bệnh nhân nghe kém dẫn truyền với khoảng cách đường khí và đường xương ABG <30dB.

2. Chống chỉ định

- U ác tính tai ngoài hoặc tai giữa đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.

- Nhiễm Pseudomonas tai ngoài đang tiến triển ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc viêm tai ngoài ác tính.

- Viêm tai giữa mạn tính biến chứng nội sọ đang tiến triển.

3. Các loại phẫu thuật

- Phẫu thuật vá nhĩ được chia làm 2 nhóm là:

+ Vá nhĩ đơn thuần: chỉ định trong trường hợp màng nhĩ thủng, chuỗi xương con còn nguyên vẹn.

Phẫu thuật vá nhĩ

+ Chỉnh hình tai giữa bao gồm: chỉnh hình ống tai, phẫu thuật vá nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình xương con.

- Các nguyên vật liệu thường được dùng để làm mảnh ghép vá nhĩ:

+ Loại tự thân: mỡ, vỏ tĩnh mạch, cân cơ thái dương, sụn vành tai, màng sụn .

+  Loại đồng chủng.

+  Loại dị chủng.

+ Ngoài ra còn có sử dụng vật liệu nhân tạo: mảnh giấy bạc, vỏ củ tỏi.

- Ngày nay ba loại mảnh ghép vá nhĩ thường được sử dụng nhiều nhất là cân cơ thái dương, sụn vành tai và màng sụn.