Ống ngực ở người có đường kính khoảng 2 - 3mm, dài khoảng 35-45cm. Ống ngực đi từ ổ bụng, sau động mạch chủ xuyên qua cơ hoành, dựa theo phía trước cột sống và đến tĩnh mạch dưới đòn. Ống ngực có nhiệm vụ vận chuyển chất béo được hấp thu từ đường tiêu hóa vào hệ tuần hoàn.

Dịch dưỡng chấp có các thành phần chính đó là các chất béo như Triglycerid, Cholesterol, acid béo,... ngoài ra còn có Protein, Protein, Immunoglobulin, các yếu tố đông máu, các tế bào bạch cầu,... Vì vậy, nếu tràn dịch dưỡng chấp có thể gây rối loạn chuyển hóa trong cơ thể, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn đông máu và điện giải.

Khi dưỡng chấp từ ống ngực bị rò vào khoang màng phổi thì được gọi là tràn dịch dưỡng chấp màng phổi.

Hình ảnh dịch dưỡng chấp màng phổi

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Trong đó có 2 nhóm nguyên nhân chính đó là: tràn dịch dưỡng chấp do chấn thương hở của ống ngực và tràn dịch dưỡng chấp do chèn ép hoặc hủy hoại ống ngực

Tràn dịch dưỡng chấp do chấn thương

Các nguyên nhân gây tổn thương ống ngực khiến cho dưỡng chấp tràn vào màng phổi như sau phẫu thuật lồng ngực, mổ tim hở, sau xạ trị, dị vật đường thở hoặc đường tiêu hóa gây chọc rách ống ngực.

Đôi khi những thủ thuật nội khoa như đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn cũng có thể có biến chứng chọc vào ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp màng phổi.

Các trường hợp hiếm gặp hơn đó là do vết thương thấu ngực trong lao động hay sinh hoạt, do ho.

Tràn dịch dưỡng chấp không do chấn thương

Các nguyên nhân hay gặp nhất gây tràn dịch dưỡng chấp không phải do chấn thương là Lymphoma (70% các trường hợp), thuyên tắc tĩnh mạch chủ trên do hạch hoặc khối u chèn ép, bệnh Sarcoidosis, Amyloidosis, do ký sinh trùng (giun sán,...), tình trạng bướu giáp thòng.

Các trường hợp hiếm gặp hơn như bệnh Lymphangioleiomyomatosis (LAM), bệnh Haemangiomatosis.

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp màng phổi mà mức độ nguy hiểm của bệnh sẽ khác nhau.

Nếu các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp do ung thư gây ra thì việc điều trị là rất khó khăn và phức tạp cũng như có nhiều nguy cơ ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân. Các trường hợp này thường gây tràn dịch dưỡng chấp tái đi tái lại nhiều lần, gây chèn ép phổi cũng như gây ra các hậu quả khác liên quan đến chuyển hóa và dinh dưỡng.

Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi mức độ nhiều có thể ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân, gây thiếu Oxy hay suy hô hấp, chèn ép phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực, nguy hiểm nhất là gây chèn ép tim.

Nếu điều trị ổn tràn dịch dưỡng chấp màng phổi cũng có thể để lại một số di chứng như dày dính màng phổi, viêm mủ màng phổi hay ổ cặn màng phổi.

Các di chứng này đều gây ảnh hưởng đến quá trình hô hấp của bệnh nhân.

Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi mức độ nhiều ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân

Dự phòng bệnh bằng cách điều trị căn nguyên gây ra tràn dịch

Dự phòng biến chứng:

• Chú ý sử dụng kháng sinh dự phòng bội nhiễm dịch màng phổi và nhiễm khuẩn huyết. Cần điều trị kháng sinh tích cực trong các trường hợp nhiễm khuẩn
• Chú ý đảm bảo đủ dinh dưỡng tránh suy kiệt
• Dự phòng tái phát bằng theo dõi định kỳ
• Tập phục hồi chức năng phổi sớm ngay trong quá trình điều trị tràn dịch.

Chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp màng phổi đôi khi khó khăn nếu các bác sĩ lâm sàng không có nhiều kinh nghiệm hoặc cơ sở y tế không có đủ phương tiện hay xét nghiệm chẩn đoán.

Khó khăn nhất trong chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp là chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là các nguyên nhân không do chấn thương.

Việc chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng:

Tùy thuộc vào căn nguyên gây tràn dịch dưỡng chấp mà triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện khác nhau. Triệu chứng chính sẽ là các biểu hiện của tràn dịch dưỡng chấp và triệu chứng của căn nguyên gây bệnh

Bệnh nhân tràn dịch dưỡng chấp có thể có tình trạng khó thở tăng dần, tăng lên khi nằm. Lượng dịch dưỡng cấp trong khoang màng phổi sẽ quyết định mức độ khó thở của bệnh nhân. Nếu lượng dịch > 2 lít, bệnh nhân sẽ khó thở rõ rệt, phải ngồi dậy để thở. Nếu tràn dịch quá nhiều có thể gây suy hô hấp.

Tràn dịch dưỡng chấp có thể gây tràn dịch một bên hoặc có khi tràn dịch cả hai bên.

Khi thăm khám có thể thấy hội chứng 3 giảm, đó là: Gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm.

Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có thể có các triệu chứng khác kèm theo đó là:

• Ho khan hoặc ho có đờm, có trường hợp ho máu
• Sốt: Có thể sốt âm ỉ kéo dài hoặc sốt cao thành cơn,...
• Đau ngực
• Khó thở
• Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu cấp hay mạn tính,...
• Có thể có tràn dịch dưỡng chấp đa màng (màng ngoài tim, màng bụng,...)
• Đối với các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp do khối u có thể có các hội chứng cận u
• Với các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp do chấn thương thì có thể có tràn máu hoặc các tổn thương ngoài da hay tổn thương lồng ngực khác kèm theo.
• Đối với tràn dịch dưỡng chấp kéo dài có thể thấy các triệu chứng của suy dinh dưỡng như gầy sút cân, teo cơ,...

Cận lâm sàng của tràn dịch dưỡng chấp màng phổi:

Để chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, ngoài triệu chứng lâm sàng còn cần dựa vào các kết quả cận lâm sàng:

Hình ảnh Xquang phổi: sơ bộ cho thấy hình ảnh của lồng ngực, các tổn thương phổi, trung thất,...

Hình ảnh Xquang phổi chẩn đoán bệnh

Cắt lớp vi tính lồng ngực: Đây là phương pháp quan trọng giúp bác sĩ có các nhìn tổng quát toàn diện các cơ quan trong lồng ngực cũng như phát hiện các bất thường như hạch trung thất, khối u phổi, trung thất, mức độ dịch dưỡng chấp màng phổi, đường rò của ống ngực. Đặc biệt, chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang giúp bác sĩ phân biệt được các bệnh lý ác tính và các bệnh lý khác.

Siêu âm dịch màng phổi giúp đánh giá mức độ, tính chất và số lượng dịch màng phổi cũng như xác định vị trí chọc dịch thuận lợi nhất cho bác sĩ lâm sàng tiến hành chọc dò dịch màng phổi cho bệnh nhân.

Siêu âm tim, điện tim: Giúp đánh giá chức năng và hoạt động của quả tim với các trường hợp phẫu thuật tim hay phẫu thuật lồng ngực, cũng như loại trừ các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, phát hiện các dấu hiệu chèn ép tim.

Các xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu,... giúp đánh giá tổng quan cơ thể và sơ bộ tìm hay loại trừ các nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Đặc biệt, trong xét nghiệm máu thì có thấy Protein máu, Natri và Calci máu giảm.

Chọc dò dịch màng phổi: Đây là chỉ định quan trọng nhất để giúp bác sĩ chẩn đoán xác định tràn dịch dưỡng chấp màng phổi cũng như qua đó lấy dịch làm xét nghiệm tìm căn nguyên gây tràn dịch.

Dịch dưỡng chấp là dịch có màu trắng sữa, đôi khi phớt hồng, tính chất đặc quánh. Xét nghiệm chẩn đoán xác định dịch có phải dưỡng chấp hay không khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Triglyceride: >1.24mmol/l (110mg/dl)

+ Cholesterol: < 5.18 mmol/l (200mg/dl)

+ Chylomicron: +

Chẩn đoán xác định tràn dịch dưỡng chấp màng phổi khi:

- Lâm sàng có hội chứng ba giảm ở phổi

- Xquang hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực có hình ảnh tràn dịch màng phổi

- Siêu âm có dịch màng phổi

- Chọc dò màng phổi có dịch đục như sữa với tính chất đặc quánh và vô trùng.

- Xét nghiệm dịch màng phổi có 1 trong 3 yếu tố sau:

• Triglyceride: >1.24mmol/l (110mg/dl)
• Cholesterol: < 5.18 mmol/l (200mg/dl)
• Chylomicron: +

Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều nguyên nhân gây ra tràn dịch màng phổi, vì vậy, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi cần phân biệt với các trường hợp tràn dịch màng phổi khác, như:

Tràn dịch màng phổi do lao:

Tiền sử tiếp xúc với nguồn lao. Dịch màng phổi có màu vàng chanh, dịch tiết với tổng phân tích dịch chủ yếu là tế bào Lympho, các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi phát hiện vi khuẩn lao

Tràn mủ màng phổi

Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng rõ. Chọc dịch màng phổi trắng đục hoặc vàng nâu, thành phần dịch chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, Glucose giảm, LDH tăng, nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh

Tràn máu màng phổi

Người bệnh có hội chứng thiếu máu. Chọc dò màng phổi có máu đỏ tươi hoặc máu đông. Trường hợp này cần xử trí cấp cứu cầm máu hoặc phẫu thuật.

Áp xe màng phổi

Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng, trên Xquang hay CT phổi có đám dịch khu trú, tăng tỉ trọng, siêu âm  dịch có hình ảnh ánh sao, vỏ kén áp xe, chọc dẫn lưu thấy dịch mủ.

Điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng phổi cần phải dựa vào nguyên nhân gây tràn dịch để có thể lựa chọn phương án tối ưu. Có điều trị nội khoa bảo tồn và điều trị ngoại khoa.

Điều trị nội khoa:

Nguyên tắc điều trị cần đảm bảo:

• Kiểm soát hô hấp
• Hỗ trợ và điều chỉnh dinh dưỡng:

• Bệnh nhân cần nhịn ăn hoàn toàn
• Thay thế bằng dinh dưỡng tĩnh mạch: Truyền đạm, Lipid, vitamin qua đường tĩnh mạch, bù nước và điện giải

• Chọc dò, chọc tháo khoang màng phổi, đặt ống dẫn lưu giải áp: Cần chọc tháo từ từ, mỗi lần không vượt quá 10ml/kg cân nặng, nếu dịch tái phát trở lại nhanh hoặc gây chèn ép phổi nhiều thì cần dẫn lưu dịch liên tục bằng cách đặt ống dẫn lưu màng phổi. Vì lượng dịch bị mất đi nhiều nên cần chú ý bù đủ dịch và điện giải cho cơ thể qua đường truyền tĩnh mạch. Cần đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi thực  hiện thủ thuật để tránh bội nhiễm
• Bơm dính khoang màng phổi đối với các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp do nguyên nhân bệnh lý ác tính phải điều trị hóa xạ trị.
• Điều trị bằng Octreotide
• Điều trị tích cực các bệnh kèm theo

Điều trị bằng Octreotide (Sandostatin) có 2 cách sử dụng:

• Tiêm dưới da 20-70 μg/kg/ngày, chia 3 lần, hoặc:
• Truyền tĩnh mạch: khởi đầu bằng liều 1-4 μg/kg/giờ, tăng dần lên đến 10 μg/kg/giờ tùy theo tình hình dịch màng phổi và thể trạng bệnh nhân.
• Dựa vào lượng dịch dưỡng chấp giảm dần khi dẫn lưu mà sẽ duy trì dùng Octreotide từ 3-21 ngày, trung bình là điều trị 12 ngày.

 Chú ý cần bổ sung lipid đầy đủ cho bệnh nhân nếu sử dụng Octreotide dài ngày.

Điều trị Ngoại khoa:

Điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng phổi:

Nếu sau 1 tuần điều trị nội khoa không đạt hiệu quả (lượng dịch vẫn ra > 10ml/kg/ngày) đối với các trường hợp có chấn thương hoặc sau 4 tuần đối với các trường hợp không có chấn thương thì cần phải can thiệp ngoại khoa. Hoặc cần phải can thiệp ngay đối với các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp màng phổi có biến chứng trước đó

Các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm:

• Phẫu thuật nội soi lồng ngực hay phẫu thuật mở lồng ngực
• Gây dính màng phổi
• Thắt ống ngực, bóc cặn màng phổi, sử dụng Povidine hoặc bột Talc để gây dính màng phổi.
• Đặt shunt dẫn lưu hoặc mở thông từ màng phổi xuống ổ bụng

Điều trị căn nguyên

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp màng phổi mà cần phải lựa chọn điều trị phù hợp:

• Các bệnh lý ác tính như Lymphoma, u trung thất: Phẫu thuật hoặc hóa - xạ trị
• Ký sinh trùng như giun, sàn: Điều trị bằng liệu trình tẩy giun sán
• Vết thương ngực hở hoặc biến chứng sau phẫu thuật: Cần phẫu thuật tái tạo lồng ngực.