U thần kinh Morton là gì?

U thần kinh Morton (Morton neuroma) là tình trạng xơ hóa quanh dây thần kinh gian ngón chân chung (common plantar digital nerve), gây ra cơn đau kiểu thần kinh ở vùng bàn chân trước. Mặc dù được gọi là “u”, nhưng thực chất đây không phải là khối u tân sinh, mà là kiểu thoái hoá thần kinh do chèn ép lặp đi lặp lại dưới dây chằng đốt bàn ngang (transverse intermetatarsal ligament) nằm giữa các xương bàn chân.

Bệnh còn có những tên gọi khác như: u dây thần kinh gian ngón (interdigital neuroma), đau dây thần kinh Morton (Morton’s metatarsalgia), viêm dây thần kinh gian ngón (interdigital neuritis).

U thần kinh Morton là tình trạng xơ hoá quanh dây thần kinh gian ngón chân chung. 

Vị trí tổn thương phổ biến

• Vị trí thường gặp nhất là khoảng gian ngón III, tức là vùng giữa ngón chân 3 và 4. 
• Ngoài ra, bệnh cũng có thể xuất hiện ở giữa ngón 2 - 3, và hiếm gặp hơn ở giữa các ngón 1 - 2 hoặc 4 - 5.

U thần kinh Morton không có một nguyên nhân cụ thể rõ ràng, nhưng các nghiên cứu đã đưa ra bốn giả thuyết chính nhằm lý giải cơ chế hình thành bệnh. Cả bốn giả thuyết này đều xoay quanh yếu tố chèn ép cơ học và tổn thương thần kinh lặp đi lặp lại tại vùng gian ngón chân.

Giả thuyết vi chấn thương mạn tính (chronic trauma theory)

Đây là giả thuyết phổ biến và được chấp nhận rộng rãi nhất. Theo đó, áp lực cơ học khi đi lại khiến dây thần kinh gian ngón bị kẹt giữa hai đầu xương bàn chân và khớp bàn-ngón, gây ra tổn thương lặp đi lặp lại dẫn đến thoái hóa thần kinh.

Áp lực cơ học khi đi lại khiến dây thần kinh gian ngón bị tổn thương lặp đi lặp lại dẫn đến thoái hoá.

Giả thuyết chèn ép (entrapment theory)

Giả thuyết này cho rằng dây thần kinh bị ép giữa dây chằng đốt bàn ngang sâu với phần mô mềm ở gan bàn chân, gây ra tình trạng viêm và dày lên, cuối cùng dẫn đến xơ hóa thần kinh.

Giả thuyết viêm bao hoạt dịch gian ngón (intermetatarsal bursa theory)

Khi bao hoạt dịch ở vùng gian ngón chân bị viêm, nó có thể chèn vào dây thần kinh lân cận. Điều này dễ xảy ra ở khoảng gian ngón II và III do vị trí giải phẫu nằm sát với bó mạch thần kinh. Ngược lại, khoảng gian ngón IV ít bị ảnh hưởng hơn.

Giả thuyết thiếu máu cục bộ (ischemic theory)

Dựa trên các quan sát mô học, động mạch đi kèm dây thần kinh có thể bị thoái hóa sớm, gây thiếu máu nuôi dưỡng dây thần kinh, từ đó gây ra xơ hóa và phì đại vùng tổn thương.

Yếu tố nguy cơ góp phần làm bệnh tiến triển

Ngoài các cơ chế trên, nhiều yếu tố được ghi nhận có liên quan đến sự khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng u thần kinh Morton, bao gồm:

• Mang giày cao gót hoặc giày mũi nhọn gây chèn ép vùng gian ngón.
• Dáng đi bất thường như người có bàn chân lệch quá mức (hyperpronation), biến dạng ngón chân hoặc vòm chân thấp.
• Tăng động khớp bàn-ngón do viêm khớp, thoái hóa hoặc bất thường giải phẫu.
• Hoạt động gây căng bàn chân kéo dài như chạy bộ, đi bộ nhiều, múa ballet hoặc ngồi xổm lâu ngày.
• Nam giới mang giày chật hoặc giày bảo hộ trong thời gian dài cũng có nguy cơ tương tự.

Mang giày cao gót hay giày mũi nhọn có thể gây chèn ép vùng gian ngón, dẫn đến u thần kinh Morton.

• Người bệnh thường cảm thấy đau như bị dao đâm, kèm theo cảm giác nóng rát, đôi khi lan sang các ngón chân bên cạnh. 
• Một số người mô tả cảm giác đau như đang bước lên một viên đá nhọn. 
• Đau có xu hướng tăng lên khi mang giày cao gót, giày mũi nhọn hoặc khi đứng lâu và giảm rõ rệt khi nghỉ ngơi hay xoa bóp vùng chân đau.
• Đau thường xảy ra theo từng đợt, có thể xuất hiện vài cơn đau mỗi tuần rồi tự biến mất trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng. 
• Trong một số trường hợp, cùng một bàn chân có thể xuất hiện đồng thời hai vị trí tổn thương khác nhau, chiếm khoảng 2 - 3% trường hợp.
• Người bệnh thường mô tả cảm giác đau rõ rệt ở vùng gian ngón chân, đặc biệt là giữa ngón thứ 3 và 4. Cơn đau tê buốt, nóng rát hoặc giống như bị dao đâm, có thể kèm theo dị cảm và lan sang các ngón chân bên cạnh. Một số người mô tả cảm giác này giống như đang bước lên một viên sỏi hoặc viên bi trong giày.
• Triệu chứng thường xuất hiện theo từng đợt, kéo dài từ vài phút đến vài giờ, và có thể tái phát sau nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Việc mang giày cao gót, giày mũi nhọn hoặc thực hiện các động tác làm tăng áp lực lên bàn chân có thể khiến tình trạng đau trở nên nặng hơn. Ngược lại, nghỉ ngơi hoặc xoa bóp gan bàn chân thường giúp giảm đau rõ rệt. Đôi khi người bệnh có thể đau về đêm, nhưng thường hiếm gặp.

Bệnh gặp nhiều ở phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 50, với tỉ lệ nữ mắc bệnh cao gấp 5 lần nam.

 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng đóng và khai thác bệnh sử đóng vai trò quan trọng trong việc gợi ý chẩn đoán:

• Test ép bàn chân (squeeze test): Một thử nghiệm thường dùng là ép hai bên bàn chân đồng thời ấn vào khoảng gian ngón có thể tái hiện cảm giác đau kiểu dây thần kinh.
• Trong một số trường hợp, có thể nghe thấy tiếng “click” đặc trưng (Mulder’s click) khi khối “u” thần kinh bị ép và trượt giữa hai xương bàn chân. 
• Đôi khi, bác sĩ có thể quan sát thấy vết chai, biến dạng bàn chân, bất thường ở vòm chân… cũng gợi ý yếu tố cơ học kèm theo.
• Vì dây thần kinh gian ngón này chỉ có chức năng cảm giác nên người bệnh không bị yếu cơ. Tuy nhiên, cần khám kỹ để phân biệt với các bệnh lý khác như viêm bao hoạt dịch khớp bàn - ngón (MTP synovitis), hoại tử vô mạch đầu xương bàn chân (Freiberg) hoặc gãy xương mảnh nhỏ.

Test ép bàn chân (squeeze test) được thực hiện để tái hiện cảm giác đau kiểu dây thần kinh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên triệu chứng điển hình kết hợp với thăm khám lâm sàng. Trong các trường hợp khó phân biệt, có thể cần thực hiện thêm cận lâm sàng như hình ảnh học để loại trừ các bệnh lý khác như:

• Viêm khớp bàn - ngón do viêm khớp dạng thấp hoặc thoái hóa.
• Gãy xương bàn chân do stress (stress fracture).
• U phần mềm hoặc u nang hạch.
• Biến dạng ngón chân như ngón chân hình búa (hammer toe).

Xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

• Không cần xét nghiệm máu để chẩn đoán u thần kinh Morton. 
• X- quang bàn chân thường quy có thể được chỉ định để loại trừ các tổn thương xương khác như gãy xương mảnh nhỏ, thoái hoá khớp. Tuy nhiên, phim X-quang thường không phát hiện được u thần kinh Morton.
• Hai phương pháp hình ảnh thường dùng là siêu âm và cộng hưởng từ (MRI). Cả hai đều có độ chính xác tương đương, với độ nhạy của siêu âm là 91% và MRI là 90%. MRI có thể phát hiện tổn thương dạng khối mô mềm hình hồ lô, tín hiệu T1 thấp, T2 thấp hoặc trung gian, có thể ngấm thuốc cản quang. Siêu âm có thể phát hiện một khối mô mềm nằm giữa các xương bàn chân, không bị xẹp lại khi ấn đầu dò lên. Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể tái hiện được tiếng “click” khi ấn nhẹ đầu dò, gợi ý chẩn đoán u thần kinh Morton.
• Phong bế dây thần kinh bằng thuốc tê lidocain cũng là một thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán: Nếu người bệnh mất cảm giác và giảm đau rõ sau tiêm thì khả năng cao là u thần kinh Morton. 
• Phương pháp đo điện cơ và dẫn truyền thần kinh (EMG/NCS) ít được sử dụng do kỹ thuật khó và hiệu quả không cao.

Việc điều trị u thần kinh Morton có thể chia làm hai nhóm chính: điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) và can thiệp phẫu thuật. Trong đó, điều trị bảo tồn thường được ưu tiên thực hiện trước và có hiệu quả tốt ở phần lớn người bệnh nếu can thiệp sớm.

 Biện pháp không dùng thuốc

Thay đổi giày dép

• Người bệnh nên mang giày đế mềm, mũi rộng và gót thấp như giày thể thao để giảm áp lực lên vùng gan bàn chân.
• Cần tránh các loại giày cao gót, giày mũi nhọn hoặc đế cứng vì những loại giày này có thể làm tăng áp lực lên dây thần kinh và khiến triệu chứng nặng hơn.

Người bệnh nên chọn loại giày đế mềm, mũi rộng như giày thể thao để giảm áp lực lên gan bàn chân.

 Dụng cụ hỗ trợ bàn chân

• Có thể sử dụng miếng đệm bàn chân (metatarsal pad) đặt trước đầu xương bàn để giảm áp lực tại vùng tổn thương. 
• Ngoài ra, có thể dùng lót gel hoặc lót nỉ để giúp nâng đỡ vùng xương bàn gần vị trí dây thần kinh bị chèn ép, hỗ trợ giảm đau.

Vật lý trị liệu

• Một số phương pháp được áp dụng bao gồm: chườm lạnh, massage, các bài tập kéo giãn cơ và siêu âm trị liệu (phonophoresis) – một kỹ thuật giúp kích thích mô dưới da nhờ sóng siêu âm – nhằm giảm viêm và giảm đau.

Điều trị nội khoa

Thuốc giảm đau thần kinh

• Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định các thuốc hỗ trợ giảm đau thần kinh như amitriptylin (chống trầm cảm 3 vòng) hoặc gabapentin (chống co giật).

Tiêm corticosteroid

• Tiêm hỗn hợp thuốc tê và corticosteroid vào vùng gian ngón dưới hướng dẫn siêu âm giúp giảm triệu chứng trong ngắn hạn. 
• Mũi tiêm thường được thực hiện từ mu bàn chân, đưa kim vào sát vùng gan bàn chân và tránh tiêm vào lớp đệm để hạn chế tác dụng phụ.
• Tác dụng có thể gặp gồm: teo mô mỡ, thay đổi màu da hoặc tê tạm thời ngón chân. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu mũi tiêm đầu tiên không hiệu quả, khả năng đáp ứng với các lần tiêm sau thường rất thấp.

Các phương pháp can thiệp ít xâm lấn khác

Liệu pháp sóng xung kích (extracorporeal shockwave therapy)

• Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể được ghi nhận có thể làm giảm đau ở những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn sau ít nhất 8 tháng.

Đốt sóng cao tần (radiofrequency ablation) và áp đông thần kinh (cryoneurolysis)

• Cả hai phương pháp này đều nhằm mục đích phá hủy dây thần kinh cảm giác bằng nhiệt hoặc lạnh, có thể giúp giảm đau tương đương can thiệp phẫu thuật. 
• Một nghiên cứu cho thấy có tới 60,4% người bệnh không còn đau sau 6 tháng điều trị bằng áp đông thần kinh, với tỷ lệ biến chứng thấp.

Can thiệp phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại.

Cắt bỏ dây thần kinh (neurectomy)

• Phẫu thuật sẽ cắt bỏ đoạn dây thần kinh bị tổn thương nằm gần đầu xương bàn chân. Trong một số trường hợp, đầu dây thần kinh sau khi cắt sẽ được cố định vào cơ nội tại để hạn chế hình thành u thần kinh mới tại vị trí cắt (u thần kinh mỏm cụt - stump neuroma).
• Đường mổ có thể thực hiện theo hai cách:
• Qua mu bàn chân (dorsal): Ít đau hơn và hạn chế tạo sẹo.
• Qua gan bàn chân (plantar): Giúp tiếp cận gần vị trí tổn thương hơn nhưng có nguy cơ tạo sẹo đau hoặc vết chai bàn chân
• Ngoài ra, trong một số trường hợp bác sĩ chỉ cần bóc tách và giải phóng dây thần kinh bị chèn ép (giải ép dây thần kinh - neurolysis). Kỹ thuật này nhằm loại bỏ mô sẹo hoặc dính xung quanh dây thần kinh để giảm áp lực và giúp phục hồi cảm giác.

Giải áp dây chằng (ligament release) hoặc nội soi giải áp dây chằng

• Một số trường hợp chỉ cần cắt dây chằng đốt bàn ngang sâu mà không cần cắt dây thần kinh.

 Cắt trượt xương bàn (metatarsal sliding osteotomy)

• Phẫu thuật thay đổi trục chịu lực của xương bàn chân giúp làm giảm áp lực lên vùng dây thần kinh bị chèn ép, cải thiện triệu chứng hiệu quả.

Tư vấn chuyên khoa

• Nếu người bệnh cần can thiệp phẫu thuật, nên được tư vấn bởi bác sĩ chỉnh hình chuyên sâu về bàn chân để lựa chọn phương pháp tối ưu và phù hợp nhất.

Tiên lượng bệnh u thần kinh Morton

Tiên lượng của bệnh u thần kinh Morton phụ thuộc vào thời điểm được chẩn đoán, phương pháp điều trị được áp dụng và mức độ đáp ứng của từng người bệnh. Nhìn chung, nếu được điều trị đúng cách và kịp thời, phần lớn bệnh nhân có khả năng hồi phục tốt.

Khả năng phục hồi

• Các biện pháp điều trị bảo tồn như thay đổi giày dép, vật lý trị liệu và tiêm corticosteroid có thể giúp giảm đau rõ rệt ở nhiều người bệnh, đặc biệt khi kết hợp nhiều phương pháp cùng lúc.
• Một phân tích tổng hợp cho thấy:
• 43% người bệnh hết đau hoàn toàn sau khi được tiêm thuốc (bao gồm corticosteroid và các phương pháp hỗ trợ khác).
• 68% cải thiện sau khi thực hiện phẫu thuật giải ép dây thần kinh (neurolysis).
• 74% hết đau sau phẫu thuật cắt đoạn dây thần kinh bị tổn thương (neurectomy).
• Ngoài ra, một nghiên cứu khác ghi nhận rằng những người được mổ theo đường mu bàn chân có mức độ đau giảm từ 7,04 còn 1,4 điểm, đồng thời thang điểm đánh giá chức năng bàn chân tăng từ 39,4 lên 83,4 sau thời gian theo dõi trung bình 7,4 năm.

Biến chứng có thể gặp

• Sau tiêm thuốc: Có thể gặp hiện tượng teo mô mỡ gan chân, đổi màu da, tê ngón chân tạm thời…
• Sau phẫu thuật: 
• Nếu dây thần kinh không được xử lý đúng cách, có thể hình thành u thần kinh mới tại vị trí cắt (u thần kinh mỏm cụt)
• Mổ theo đường gan bàn chân có nguy cơ gây sẹo đau hoặc vết chai chân.
• Một số biến chứng khác có thể xảy ra như nhiễm trùng, chảy máu, hoặc đau kéo dài.
• Trong trường hợp hiếm, có thể xuất hiện tình trạng đau mạn tính (chronic regional pain syndrome) sau phẫu thuật không thành công.

Tỷ lệ tái phát

• Bệnh có thể tái phát nếu:
• Dây thần kinh bị cắt không đủ dài hoặc không co rút vào mô sâu.
• Không xử lý nguyên nhân cơ học đi kèm như dáng đi bất thường hoặc giày dép không phù hợp.
• Nếu bệnh tái phát, bác sĩ có thể cân nhắc phẫu thuật lại. Trong trường hợp này, đường mổ qua gan bàn chân thường được chọn để tiếp cận chính xác hơn phần dây thần kinh còn sót lại.

Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

Một số yếu tố có thể làm thay đổi kết quả điều trị, bao gồm:

• Kích thước khối tổn thương: Nếu “u” lớn hơn 7,9 mm, khả năng thất bại khi điều trị bằng tiêm thuốc sẽ cao hơn.
• Thời điểm điều trị: nếu được mổ trong vòng 12 tháng kể từ khi bắt đầu có triệu chứng, kết quả điều trị thường tốt hơn.
• Số lượng tổn thương: Nếu cùng một bàn chân có nhiều hơn một khối u thần kinh (gặp ở khoảng 2 - 3% trường hợp), việc tiên lượng thường khó khăn hơn.
• Thói quen mang giày và cân nặng: Sử dụng giày dép phù hợp và kiểm soát cân nặng là yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa tái phát và cải thiện hiệu quả điều trị lâu dài.