Ung thư đại trực tràng (CRC) là một căn bệnh phổ biến và gây chết người. Người ta ước tính rằng khoảng 149.500 trường hợp ung thư ruột già mới được chẩn đoán hàng năm ở Hoa Kỳ, trong đó khoảng 104.270 trường hợp phát sinh từ ruột kết và phần còn lại từ trực tràng. Khoảng 52.980 người Mỹ được dự đoán sẽ chết vì ung thư ruột già mỗi năm. Mặc dù tỷ lệ tử vong do CRC đang giảm dần kể từ năm 1990, với tốc độ hiện tại là khoảng 1,6 đến 2,0 phần trăm mỗi năm, tuy nhiên nó vẫn là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong thứ hai ở Hoa Kỳ ở nam giới. 

Ung thư đại trực tràng (CRC) là một căn bệnh phổ biến và gây chết người

Ung thư trực tràng bao gồm ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số, với một phần nhỏ ung thư tế bào vảy trực tràng nguyên phát. 

Vị trí của ung thư trực tràng được xác định bằng khoảng cách từ bờ hậu môn: Ung thư trực tràng thấp (xa) nằm cách bờ hậu môn 4 đến 8 cm, ung thư trực tràng giữa từ 8 đến 12 cm và ung thư trực tràng trên (gần) từ 12 đến 15 cm . 

Khoảng 45.230 người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư trực tràng hàng năm. Phần lớn trong số này là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư tế bào vảy trực tràng nguyên phát, rất hiếm, có thể khó phân biệt với ung thư hậu môn và được điều trị theo cách tiếp cận tương tự như ung thư hậu môn, với hóa trị ban đầu (xạ trị kết hợp hóa trị liệu fluoropyrimidine) chứ không phải phẫu thuật.

CRC có thể được chẩn đoán khi bắt đầu có các triệu chứng, hoặc thông qua nội soi đại trực tràng sàng lọc hay phát hiện máu ẩn qua phân. Các tài liệu hiện tại cho thấy rằng hơn 86% những người được chẩn đoán dưới 50 tuổi là có triệu chứng khi chẩn đoán, và thường khối u đã ở giai đoạn tiến triển. Những bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn khu trú có tỷ lệ sống sót cao hơn nhiều so với những bệnh nhân đã lan rộng di căn tại thời điểm chẩn đoán.

Cách tiếp cận tối ưu để điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng phụ thuộc vào một số yếu tố, trong đó vị trí khối u trong trực tràng và mức độ bệnh tại chỗ là quan trọng nhất. Cắt bỏ khối u là phương thức điều trị chính cho ung thư trực tràng giai đoạn đầu và phẫu thuật là phương pháp tốt nhất để đánh giá tiên lượng khả năng chữa khỏi. Đối với một số bệnh nhân bị ung thư xâm lấn hạn chế trong một polyp không có đặc điểm bất lợi, chỉ cần cắt polyp là đủ. Đối với những người có khối u lớn, hạch vùng rộng; hoặc xâm lấn rộng xung quanh thì một "phương pháp tiếp cận bổ trợ tổng thể" bao gồm bốn tháng hóa trị liệu trước và hóa trị liệu trình dài hoặc xạ trị liệu trình ngắn trước khi phẫu thuật có thể được thực hiện.

Việc sàng lọc các cá nhân không có triệu chứng đối với ung thư đại trực tràng được các xã hội và các tổ chức chăm sóc dự phòng ủng hộ. Nhiều xét nghiệm sàng lọc có sẵn để phát hiện ung thư đại trực tràng (CRC) trước khi chúng có triệu chứng. Trước đây hầu hết các hướng dẫn đều đề nghị bắt đầu tầm soát ở tuổi 50 trừ những người bị bệnh viêm ruột, tiền sử bức xạ ổ bụng, tiền sử gia đình có ung thư đại trực tràng hoặc hội chứng di truyền dễ mắc; tuy nhiên, vào năm 2021, do tỷ lệ mắc bệnh ở thanh niên ngày càng tăng do đó khuyến nghị bắt đầu tầm soát ung thư đại trực tràng ở tất cả từ 45 tuổi.

Mặc dù dữ liệu ủng hộ quan điểm rằng một số yếu tố nguy cơ liên quan đến ruột kết hơn là ung thư trực tràng, song nhiều nghiên cứu đặt chúng cùng nhau.

Các yếu tố môi trường và di truyền có thể làm tăng khả năng phát triển CRC

Các yếu tố môi trường và di truyền có thể làm tăng khả năng phát triển CRC. Mặc dù tính nhạy cảm do di truyền dẫn đến nguy cơ gia tăng đáng kể nhất, nhưng phần lớn các ung thư đại trực tràng là rời rạc chứ không phải gia đình.

Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ CRC và ảnh hưởng đến các khuyến nghị tầm soát là một số dạng CRC di truyền nhất định, tuổi tác, tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc ung thư đại tràng lẻ tẻ (và có thể là u tuyến lớn hoặc tiến triển), bệnh viêm ruột và tiền sử của chiếu xạ ổ bụng.

- Hội chứng ung thư do di truyền: Hội chứng Lynch - Hội chứng Lynch hay HNPCC là một hội chứng chiếm ưu thế trên nhiễm sắc thể thường gặp hơn FAP và chiếm khoảng 3% tổng số ung thư biểu mô tuyến đại tràng. Có thể nghi ngờ hội chứng Lynch trên cơ sở tiền sử gia đình mắc CRC, ung thư nội mạc tử cung và các bệnh ung thư khác.

- Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có ung thư đại trực tràng lẻ tẻ hoặc polyp tuyến cũng làm tăng nguy cơ mắc CRC.

- Bức xạ abdominopelvic: Những người sống sót sau ung thư được xạ trị abdominopelvic khi còn nhỏ hoặc khi trưởng thành có nguy cơ mắc ung thư đường tiêu hóa tiếp theo tăng lên đáng kể, phần lớn là CRC.

- Bệnh nhân bị xơ nang có nguy cơ cao mắc CRC.

Một số yếu tố có thể điều chỉnh được, bao gồm béo phì, tiểu đường, sử dụng thuốc lá, tiêu thụ quá nhiều rượu, tiêu thụ quá nhiều thịt chế biến và thiếu hoạt động thể chất, đã được xác định một cách nhất quán là các yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu quan sát, nhưng hiện tại, chúng không thay đổi tầm soát khuyến nghị.

Các yếu tố nguy cơ khác đã được xác định, bao gồm chủng tộc người Mỹ gốc Phi, giới tính, bệnh to cực chi và tiền sử ghép thận, nhưng ảnh hưởng của chúng đến các khuyến nghị tầm soát là rất khác nhau. 

Mặc dù không chắc chắn, một chế độ ăn uống bảo vệ có thể được xác định cho các mục đích lâm sàng bao gồm tránh thịt đỏ đã qua chế biến và nướng cháy, bao gồm các loại rau (đặc biệt là họ cải) và các dạng cám lúa mì chưa qua chế biến (còn nhiều tranh cãi), bổ sung đủ lượng folate từ thực phẩm, hạn chế lượng calo và tránh uống quá nhiều rượu.

Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thể biểu hiện theo ba cách: 

- Các triệu chứng và / hoặc dấu hiệu nghi ngờ

- Những người không có triệu chứng được phát hiện tình cờ qua khám định kỳ 

- Nhập viện cấp cứu với tắc ruột, thủng, hoặc hiếm gặp là chảy máu đường tiêu hóa cấp tính

Không có triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu

Không có triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu và những bệnh nhân này được chẩn đoán là qua sàng lọc. Mặc dù việc sàng lọc ung thư đại trực tràng ngày càng tăng đã dẫn đến nhiều trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn sớm không có triệu chứng, song thực tế hầu hết các trường hợp (70 đến 90% ) được chẩn đoán là sau khi bắt đầu có triệu chứng. Các triệu chứng của ung thư đại trực tràng thường là do sự phát triển của khối u vào lòng ống tiêu hóa hoặc các cấu trúc lân cận, và do đó, khi có biểu hiện triệu chứng thường phản ánh khối u đã tương đối tiên tiến.

Các triệu chứng / dấu hiệu điển hình liên quan đến ung thư đại trực tràng bao gồm xuất huyết tiêu hóa đặc biệt vùng trực tràng hoặc phân đen, đau bụng, thiếu máu do thiếu sắt không rõ nguyên nhân, và / hoặc thay đổi thói quen đi tiêu. Các triệu chứng biểu hiện ít phổ biến hơn bao gồm chướng bụng, và / hoặc buồn nôn và nôn, có thể là dấu hiệu của tắc nghẽn. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu hơn 29.000 bệnh nhân tại một phòng khám phẫu thuật đại trực tràng trong khoảng thời gian 22 năm, biểu hiện các triệu chứng vào những năm 1626, những người cuối cùng được chẩn đoán mắc bệnh ung thư ruột bao gồm:

- Thay đổi thói quen đi tiêu, đây là triệu chứng phổ biến nhất (74%)

- Chảy máu đỏ tươi qua trực tràng kết hợp với thay đổi thói quen đi tiêu, là sự kết hợp triệu chứng phổ biến nhất (51% các trường hợp ung thư và 71% những người có biểu hiện chảy máu trực tràng)

- Khối trực tràng (24,5 phần trăm) hoặc khối ổ bụng (12,5 phần trăm)

- Thiếu máu do thiếu sắt (9,6%)

- Đau bụng như một triệu chứng đơn lẻ, là triệu chứng ít phổ biến nhất (3,8%)

- Ung thư trực tràng có thể gây ra mót rặn, đau trực tràng và giảm khối lượng phân.

- Khoảng 20% bệnh nhân ở Hoa Kỳ mắc bệnh di căn xa tại thời điểm xuất hiện. Ung thư đại trực tràng có thể lây lan qua đường bạch huyết và máu, cũng như theo đường tiếp giáp và xuyên phúc mạc. Bệnh nhân có thể xuất hiện với các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến bất kỳ khu vực nào trong số này. Sự hiện diện của đau hạ sườn phải, chướng bụng, no sớm, nổi hạch thượng đòn thường báo hiệu bệnh đã tiến triển, thường là di căn. giai đoạn muộn bệnh nhân suy kiệt.

Biến chứng hay gặp: xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột, đường rò, viêm phúc mạc do thủng ruột, di căn, suy kiệt và tử vong.

- Tuổi: người từ 50 tuổi trở nên có nguy cơ cao

- Giới: Tỷ lệ nam giới mắc ung thư trực tràng cao hơn nữ giới

- Béo phì: Béo phì cũng làm tăng khả năng mắc bệnh và tử vong do ung thư đại trực tràng.

- Thịt đỏ và thịt đã qua chế biến: Mặc dù dữ liệu không hoàn toàn nhất quán, nhưng việc tiêu thụ thịt đỏ hoặc thịt chế biến trong thời gian dài dường như có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Nấu ăn ở nhiệt độ cao (ví dụ, nướng, áp chảo) được coi là góp phần gây ra rủi ro, có lẽ là do sản sinh ra các hydrocacbon và các chất gây ung thư khác được tạo ra từ protein trong quá trình nung. Thịt nạc đỏ có thể ít rủi ro hơn.

- Hút thuốc lá có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng.

Hút thuốc lá có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng

- Mối liên quan giữa việc uống rượu và tăng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng đã được quan sát thấy trong một số nghiên cứu.

- Bệnh lý: mắc bệnh xơ nang, bệnh viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, … tăng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng

- Yếu tố gia đình: Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng, polyp đại tràng có thể làm tăng nguy cơ một cá nhân sẽ phát triển ung thư đại trực tràng trong suốt cuộc đời. 

- Hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình có nguy cơ cao 

- Hạn chế lượng thịt đỏ, đồ chiên rán, thực phẩm hun khói trong khẩu phần ăn, thay vào đó nên ăn nhiều rau xanh, hoa quả.

Hạn chế lượng thịt đỏ, đồ chiên rán, thực phẩm hun khói

- Hạn chế bia rượu, không hút thuốc lá

- Tăng cường tập luyện thể dục thể thao hợp lý

- Phát hiện sớm và điều trị bệnh lý đại trực tràng đặc biệt là polyp đại trực tràng

- Việc sàng lọc các cá nhân không có triệu chứng đối với ung thư đại trực tràng được các xã hội và các tổ chức chăm sóc dự phòng ủng hộ. Nhiều xét nghiệm sàng lọc có sẵn để phát hiện polyp tuyến và ung thư đại trực tràng trước khi chúng có triệu chứng. Trước đây hầu hết các hướng dẫn đều đề nghị bắt đầu tầm soát ở tuổi 50 trừ những người bị bệnh viêm ruột, tiền sử bức xạ ổ bụng, tiền sử gia đình có ung thư đại tràng hoặc hội chứng di truyền dễ mắc; tuy nhiên, vào năm 2021, do tỷ lệ mắc bệnh ở thanh niên ngày càng tăng do đó khuyến nghị bắt đầu tầm soát ung thư ở tuổi 45.

- Các loại xét nghiệm để sàng lọc ung thư đại trực tràng bao gồm xét nghiệm dựa trên phân để phát hiện hemoglobin trong máu có thể đến từ một tổn thương, hình ảnh trực tiếp bằng nội soi.

Hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được chẩn đoán bằng nội soi sau khi có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa dưới; trong một số trường hợp, chẩn đoán tình cờ phát hiện tổn thương trong quá trình nội soi kiểm tra định kỳ hoặc tình cờ trên một nghiên cứu hình ảnh được thực hiện vì một lý do khác.

Hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được chẩn đoán bằng nội soi sau khi có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa dưới

Khi quan sát qua ống nội soi, phần lớn ung thư trực tràng là những khối nội mạc phát sinh từ niêm mạc và nhô ra lòng ống tiêu hóa. Có thể là khối lồi ra ngoài hay polyp, tổn thương chảy máu (rỉ máu hoặc chảy máu) có thể thấy với các tổn thương bị mủn nát, hoại tử hoặc loét. Một số ít tổn thương ung thư ở đường tiêu hóa không phải là dạng Polyp mà tương đối phẳng hoặc lõm xuống. Nếu khối u được ghi nhận trong quá trình nội soi, sinh thiết nên được thực hiện để đánh giá mô bệnh học.

Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị là để đánh giá sự hiện diện của bệnh di căn xa và xác định vị trí khối u trong trực tràng và mức độ cục bộ của nó là rất quan trọng. Đánh giá chính xác vị trí và mức độ cục bộ của khối u là cần thiết trước khi điều trị để lựa chọn phương pháp phẫu thuật và xác định những bệnh nhân nào là đối tượng cho liệu pháp ban đầu (hóa trị liệu dài ngày, hóa trị liệu ngắn hạn hay xạ trị [RT] đơn lẻ, liệu trình xạ trị tiếp theo là hóa trị, hoặc kết hợp hóa trị bổ trợ và hóa trị) trước khi phẫu thuật. Các phương pháp có thể dùng để khảo sát như: Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số (DRE), nội soi đại tràng sigma, siêu âm qua trực tràng, siêu âm nội soi qua trực tràng và MRI vùng chậu.

Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số (DRE) và nội soi trực tràng là rất cần thiết cho quá trình ra quyết định phẫu thuật. Trên DRE, có thể đánh giá sự cố định của tổn thương với cơ vòng hậu môn, mối quan hệ của nó với cơ vòng hậu môn trực tràng và sự cố định với cả thành trực tràng và cơ thành chậu (cơ nâng). 

Soi trực tràng có thể xác định chính xác khoảng cách giữa bờ xa của khối u, đỉnh của vòng hậu môn trực tràng và đường lược. Đánh giá lâm sàng đầy đủ về sự mở rộng cục bộ của khối u có thể yêu cầu khám dưới gây mê, đặc biệt khi bệnh nhân không thể khám vì đau.

Trong khi CT bụng và khung chậu trước phẫu thuật là bắt buộc trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, hình ảnh DRE, nội soi không hoàn hảo và nó có thể đánh giá thấp mức độ liên quan của các cơ quan địa phương lân cận. Đặc biệt, CT có thể xác định chính xác bệnh khu trú theo vùng và nhu cầu cắt bỏ cơ quan lân cận, nhưng nó ít hữu ích hơn trong việc dự đoán khả năng cắt bỏ khối u tại chỗ.

MRI độ phân giải cao là phương pháp ưu việt hơn CT để đánh giá mức độ của khối u nguyên phát vì nó có thể cung cấp thông tin về ranh giới chu vi cắt bỏ (CRM), cũng như sự xâm lấn đến các cơ quan và cấu trúc khác, và hạch chậu hông. 

Siêu âm nội trực tràng hoặc qua trực tràng là một phương pháp thay thế khác nhưng có thể bị hạn chế bởi khối u to và thiếu độ sâu để đánh giá sự xâm lấn của các cơ quan khác. Siêu âm qua nội soi đặc biệt hạn chế đối với các khối u phía sau hoặc bên trong, trong đó không thể ước tính được khoảng cách đến CRM vì thiếu các cấu trúc lân cận cho phép đánh giá CRM.

Đánh giá di căn xa - nên chụp CT ngực, bụng và khung chậu có cản quang cho tất cả bệnh nhân có chẩn đoán mới là ung thư trực tràng xâm lấn ngoại trừ những bệnh nhân có polyp ác tính được cắt bỏ hoàn toàn. không xâm lấn ra ngoài lớp dưới niêm mạc (pT1N0), các đặc điểm mô học thuận lợi và ranh giới rõ ràng. CT vùng chậu không cần thiết ở những bệnh nhân đã trải qua MRI vùng chậu để phân giai đoạn. Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định chụp CT có cản quang, MRI bụng và khung chậu có chất cản quang cộng với CT ngực không cản quang là một lựa chọn thay thế. Có thể cần chụp cộng hưởng từ gan để mô tả đầy đủ hơn gánh nặng của di căn gan nếu nghi ngờ mắc bệnh thiểu sản gan. Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) dường như không bổ sung thêm thông tin quan trọng cho chụp CT để phân giai đoạn trước phẫu thuật thường quy của một bệnh ung thư trực tràng mới được chẩn đoán Xác nhận sinh thiết có thể được chỉ định cho những bệnh nhân được chọn có phát hiện trên CT hoặc PET gây nghi ngờ về di căn xa, nếu không có đặc điểm rõ ràng ở hình ảnh cận lâm sàng ban đầu, và đặc biệt nếu có câu hỏi về nguồn gốc của di căn.

- Các dấu hiệu khối u lưu hành, chẳng hạn như kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), không đủ nhạy hoặc đặc hiệu để được sử dụng để sàng lọc hoặc làm xét nghiệm chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, nồng độ CEA có giá trị trong việc phân giai đoạn trước điều trị và theo dõi bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán:

- Nồng độ CEA trong huyết thanh có tác dụng tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán. Bệnh nhân có CEA huyết thanh trước phẫu thuật> 5 ng / mL có tiên lượng xấu hơn theo từng giai đoạn, so với những bệnh nhân có mức thấp hơn.

- Nồng độ CEA trước phẫu thuật tăng cao mà không bình thường hóa sau khi phẫu thuật cắt bỏ ngụ ý sự hiện diện của bệnh dai dẳng và cần phải đánh giá thêm. 

Vị trí của ung thư trực tràng được xác định bằng khoảng cách từ bờ hậu môn: ung thư trực tràng thấp (xa) nằm cách bờ hậu môn 4 đến 8 cm, ung thư trực tràng giữa từ 8 đến 12 cm và ung thư trực tràng trên (gần) từ 12 đến 15 cm . Ống hậu môn cách miệng hậu môn từ 0 đến 4 cm. Tuy nhiên, việc đưa ra quyết định phẫu thuật để bảo tồn cơ thắt phụ thuộc chủ yếu vào khoảng cách từ viền dưới của khối u đến đỉnh của vòng hậu môn trực tràng (tức là đỉnh của phức hợp cơ thắt) hơn là bờ hậu môn.

Phẫu thuật: là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh ung thư trực tràng.

- Phẫu thuật: là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh ung thư trực tràng. Các thành phần chính của phẫu thuật cắt bỏ bao gồm thực hiện cắt bỏ rộng khối ung thư nguyên phát bằng cách đạt được giới mặt cắt gần và xa không còn tế bào ung thư và thực hiện cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) bao gồm cắt bỏ các hạch bạch huyết bằng các thủ thuật như phẫu thuật cắt trước thấp [LAR] hoặc cắt cụt trực tràng qua đường bụng- tầng sinh môn [APR].

Đối với một số bệnh nhân bị ung thư xâm lấn hạn chế trong một polyp không có đặc điểm bất lợi, chỉ cần cắt polyp là đủ. 

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng nhỏ xâm lấn (cT1) không thể cắt polyp đơn thuần có thể được quản lý hiệu quả bằng phương pháp cắt bỏ cục bộ (cắt bỏ qua hậu môn, vi phẫu nội soi qua hậu môn [TEM] hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn [TAMIS]). 

Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có khối u xâm lấn sâu hơn, không đủ tiêu chuẩn cắt bỏ tại chỗ cũng như những người có khối u cT1 không thể cắt bỏ cục bộ. Những bệnh nhân như vậy sẽ yêu cầu cắt bỏ qua ổ bụng và các kỹ thuật cụ thể được sử dụng tùy thuộc vào mức độ và vị trí của khối u trong trực tràng:

- Các khối u ở trực tràng trên và giữa thường có thể được quản lý bằng thủ thuật cắt bỏ cơ vòng, chẳng hạn như LAR, với điều kiện là có thể đạt được phẫu thuật cắt bỏ và bảo tồn đầy đủ chức năng hậu môn trực tràng. 

- Các khối u ở dưới trực tràng (tức là các khối u trong vòng 5 cm tính từ bờ hậu môn có thể yêu cầu APR nếu không thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ bằng các thủ thuật cắt bỏ cơ vòng. Các biện pháp thay thế APR cho bệnh nhân có khối u trực tràng dưới đã phát triển và bao gồm những điều sau:

+ Đối với những bệnh nhân được chọn có khối u nhỏ dưới trực tràng, các kỹ thuật cắt bỏ cục bộ có thể mang lại tỷ lệ kiểm soát và sống sót tương đương với APR trong khi vẫn bảo tồn chức năng cơ vòng.

+ Đối với những bệnh nhân có khối u trực tràng dưới lớn hơn hoặc xâm lấn hơn, xạ trị trước phẫu thuật (RT) và hóa trị liệu đã được sử dụng để thúc đẩy sự thoái triển của khối u trong nỗ lực chuyển đổi APR theo kế hoạch thành một phẫu thuật tiết kiệm cơ vòng, chẳng hạn như LAR. 

- Các khối u tiến triển tại chỗ liên quan đến các cơ quan vùng chậu lân cận có thể yêu cầu cắt bỏ đa vùng, ngay cả khi là một phần của quản lý đa mô thức bao gồm hóa trị trước phẫu thuật có hoặc không có hóa trị trước phẫu thuật, hoặc xạ trị ngắn hạn sau đó là hóa trị.

+ Đối với những bệnh nhân phẫu thuật qua ổ bụng vì ung thư trực tràng, các rìa phẫu thuật gần, xa và cắt ngang phải không có ung thư về mặt mô học để giảm nguy cơ tái phát cục bộ. Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật cũng nên thực hiện một TME đầy đủ. TME cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ và khả năng sống sót của bệnh nhân trong khi duy trì chức năng sinh dục sau phẫu thuật bằng cách bảo tồn các dây thần kinh tự chủ của vùng chậu. 

- Điều trị đa phương thức: Tất cả bệnh nhân bị ung thư trực tràng xâm lấn, ngoại trừ một số bệnh nhân có bệnh cT1N0, nên được thảo luận trong điều trị đa phương thức (phẫu thuật, xạ trị ung thư, hóa trị ung thư nội khoa…). Như đã được chứng minh trong nghiên cứu ung thư trực tràng ở Đức, lợi ích của thuốc bổ trợ ban đầu, hóa trị liệu bao gồm tỷ lệ bảo tồn cơ thắt tốt hơn, tỷ lệ hẹp van nối thấp hơn.

Hiện nay, hóa trị liệu được ưu tiên áp dụng trước phẫu thuật (hóa trị liệu tân bổ trợ) cho các nhóm bệnh nhân sau:

- Theo giai đoạn lâm sàng T3 hoặc T4, hoặc các khối u di căn hạch vùng. 

- Các khối u ở xa, ngay cả khi cT2N0, mà khối u thoái triển có thể cho phép chuyển đổi thành công APR theo kế hoạch thành một thủ thuật phẫu thuật tiết kiệm cơ vòng.

- Nếu đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật gợi ý sự xâm lấn của mạc treo ruột hoặc một đường cắt vòng quanh bị đe dọa.

- Tại nhiều trung tâm ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Châu Á, RT trong phẫu thuật (IORT) đã được sử dụng kết hợp với hóa trị trước phẫu thuật và phẫu thuật cắt bỏ các khối u tiến triển tại chỗ. Nói chung, IORT sẽ không mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có tỷ suất cắt bỏ hoàn toàn khối u. 

Ung thư biểu mô vảy trực tràng nguyên phát, rất hiếm, có thể khó phân biệt với ung thư hậu môn và được điều trị theo cách tiếp cận tương tự như ung thư hậu môn, bằng hóa trị ban đầu (CRT) chứ không phải phẫu thuật.