Vi rút viêm não Nhật Bản (JEV), một loại vi rút flavivirus do muỗi truyền, là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra bệnh viêm não vi rút ở châu Á dựa trên tần suất và mức độ nghiêm trọng của nó. Với việc gần như xóa sổ bệnh bại liệt, JEV hiện là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nhiễm virus và tàn tật thần kinh ở trẻ em ở châu Á.

Vi rút viêm não Nhật Bản (JEV), một loại vi rút flavivirus do muỗi truyền

Nhiễm vi rút JE và viêm não được mô tả sớm nhất vào năm 1871 ở Nhật Bản nhưng dịch lớn được mô tả lần đầu tiên xảy ra vào năm 1924 liên quan đến hơn 6.000 trường hợp. Tiếp theo là một đợt bùng phát lớn vào năm 1935 và sau đó bùng phát hàng năm từ năm 1946 đến năm 1952 (POND và SMADEL 1954). Virus JE được phân lập vào năm 1934 từ não của một trường hợp viêm não tử vong (MITAMURA et al. 1936; MONATH 1988).

Ước tính có khoảng 68.000 trường hợp mắc bệnh viêm não Nhật Bản (JE) xảy ra mỗi năm. JEV là loài đặc hữu ở hầu hết châu Á và một phần của Tây Thái Bình Dương. Đối với du khách đến châu Á, nguy cơ mắc JE là rất thấp nhưng thay đổi tùy theo mùa, điểm đến, thời gian và các hoạt động. Tỷ lệ mắc JE ước tính ở những khách du lịch đến Châu Á từ các quốc gia không có bệnh dịch là <1 trường hợp trên 1 triệu khách du lịch. Rủi ro có thể cao hơn đối với người nước ngoài hoặc du khách có thời gian du lịch dài hơn hoặc có hoạt động ngoài trờ iở các vùng nông thôn. Từ năm 1973 đến năm 2017, 85 trường hợp JE trong số những người du lịch hoặc người nước ngoài đến từ các quốc gia không có dịch bệnh đã được báo cáo. Kể từ khi vắc-xin JE được cung cấp tại Hoa Kỳ vào năm 1993, chỉ có 12 trường hợp JE được báo cáo trong số những người đi du lịch Hoa Kỳ cho đến năm 2017.

Hầu hết các trường hợp nhiễm JEV ở người không có triệu chứng hoặc gây ra bệnh sốt không đặc hiệu. Ít hơn 1 phần trăm trường hợp nhiễm JEV dẫn đến bệnh xâm lấn thần kinh có triệu chứng. Biểu hiện lâm sàng được công nhận phổ biến nhất của nhiễm trùng JEV là viêm não cấp tính. Các dạng bệnh nhẹ hơn như viêm màng não vô khuẩn hoặc sốt không đặc hiệu kèm nhức đầu cũng xảy ra. Co giật (thường là co giật toàn thể) rất phổ biến, đặc biệt là ở trẻ em. Tuy nhiên, khi bệnh thần kinh xảy ra, nó thường rất nặng với tỷ lệ tử vong cao; trong số những người sống sót, di chứng thần kinh là phổ biến ở 30 đến 50 phần trăm bệnh nhân.

JE được chẩn đoán về mặt huyết thanh học bằng cách phát hiện kháng thể JEV-globin miễn dịch (Ig) M đặc hiệu trong dịch não tủy (CSF) hoặc huyết thanh bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym. Sự hiện diện của kháng thể IgM đặc hiệu JEV trong CSF xác nhận tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gần đây. Kháng thể IgM trong huyết thanh gợi ý đến JE nhưng có thể chỉ ra nhiễm trùng không có triệu chứng hoặc chủng ngừa JE gần đây.

Không có điều trị kháng vi-rút cụ thể cho JE. Điều trị bao gồm chăm sóc hỗ trợ với trọng tâm là kiểm soát áp lực nội sọ, duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ, kiểm soát cơn co giật và phòng ngừa các biến chứng thứ phát.

JE là loài đặc hữu ở hầu hết châu Á và một phần của khu vực Tây Thái Bình Dương. Trong vùng dịch tễ của JE, có hai kiểu lây truyền điển hình:

Ở các khu vực có khí hậu ôn đới (bao gồm Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Nepal, miền bắc Việt Nam và miền bắc Ấn Độ), hầu hết các trường hợp xảy ra trong khoảng thời gian vài tháng khi thời tiết ấm nhất, thường là sau khi bắt đầu có gió mùa hoặc kết hợp với lượng mưa lớn. Các tháng cao điểm của sự lây truyền và độ dài của mùa thay đổi tùy theo từng nơi. Đôi khi có những đợt bùng phát lớn.

Ở những khu vực có khí hậu nhiệt đới (bao gồm Campuchia, Indonesia, miền nam Việt Nam và miền nam Thái Lan), bệnh lây truyền quanh năm. Sự gia tăng các trường hợp có thể được quan sát thấy trong mùa mưa.

Ở những khu vực lưu hành bệnh, JE thường ảnh hưởng đến trẻ em <15 tuổi; trước tuổi trưởng thành, phần lớn dân số có khả năng miễn dịch bảo vệ sau khi tiếp xúc tự nhiên với JEV do lây truyền liên tục trong môi trường. Tuy nhiên, khi vi rút xâm nhập vào các khu vực địa lý mới, nơi chưa có miễn dịch, JE ảnh hưởng đến cả người lớn và trẻ em. Ở những vùng mà các chương trình tiêm chủng cho trẻ nhỏ đã được áp dụng, sự phân bố theo độ tuổi của bệnh dịch chuyển sang độ tuổi lớn hơn. Trong số những du khách chưa có miễn dịch đến các vùng lưu hành của JEV, bệnh có thể ảnh hưởng đến các cá nhân ở mọi lứa tuổi.

Tiêm phòng là biện pháp phòng bệnh hữu hiệu đối vùng dịch tễ. Các biện pháp bảo vệ cá nhân để ngăn ngừa muỗi đốt là rất quan trọng để giảm nguy cơ mắc JE ở những người trong vùng dịch tễ cũng như khách du lịch đến các vùng lưu hành.

Virus JE (RNA sợi đơn, chủng Flavivirus) được phân lập vào năm 1934 từ não của một trường hợp viêm não tử vong. Phân lập vi rút này được đặc trưng là chủng nguyên mẫu (Nakayama) của vi rút JE. Các quan sát về năm 1924 và các vụ dịch sau đó của JE cho thấy rằng nó được lây lan bởi vật trung gian là muỗi và xuất hiện bệnh theo mùa. Véc tơ muỗi sau đó đã được xác nhận bằng cách phân lập vi rút từ muỗi Culex tritaeniorhynchus vào năm 1938.

Viêm não Nhật Bản chủ yếu là một bệnh dịch ở các vùng nông nghiệp nông thôn ở hầu hết các nước Châu Á. Muỗi vectơ truyền bệnh (chủ yếu là Cx. Tritaeniorhynchus) sinh sôi nảy nở kết hợp chặt chẽ với các vật chủ trung gian là động vật có xương sống như lợn, chim di cư (ví dụ và diệc), cũng như chim sáo đá và gà con. Người và ngựa phát triển bệnh nhiễm trùng không có triệu chứng cũng như biểu hiện bệnh trên lâm sàng khi bị nhiễm vi rút do vật trung gian truyền bệnh là muỗi truyền.

Chu trình lây truyền chính và duy trì của vi rút dựa trên chu kỳ lây nhiễm của muỗi và truyền dọc cho con cái của nó, qua vật chủ trung gian ở chim nước và lợn, và lây nhiễm thêm ở những con muỗi chưa bị nhiễm bệnh. Heo và chim nước có tải lượng virut huyết cao khi nhiễm JE, đây là giai đoạn khuếch đại virut và tăng cường sự lây truyền sang muỗi, dẫn đến việc tiếp tục duy trì chu kỳ này. 

Virus JE đã được phân lập từ một số lượng lớn các loài muỗi trong các nghiên cứu thực địa. Chúng bao gồm Cx. tritaeniorhynchus, Cx. gelidus, Mansonia spp., Aedes curtipes, và hỗn hợp Anopheles spp. Có sự khác biệt về mặt địa lý đối với các loại véc tơ muỗi mà JE có thể được phân lập.

Vi rút JE có thể lây nhiễm và truyền qua một số lượng lớn các loài muỗi

Trong điều kiện phòng thí nghiệm, vi rút JE có thể lây nhiễm và truyền qua một số lượng lớn các loài muỗi có Cx. tritaeniorhyelms, Cx. gelidus, Cx pseudovishnui và Cx.fuscocephala và đây được coi là những vectơ có thẩm quyền nhất trong việc truyền vi rút JE.

Culex spp. là những kẻ kiếm ăn ban đêm với hai đỉnh hoạt động được quan sát thấy ở Thái Lan, ngay sau khi mặt trời lặn và một lần nữa sau nửa đêm. Virus JE nhân lên nhanh chóng trong Cx. Vật chủ trung gian của nó là các động vật có xương sống như chim và lợn. Nhiệt độ môi trường và các vũng nước có sẵn như được tạo ra trên các cánh đồng lúa ở hầu hết châu Á cung cấp môi trường lý tưởng cho sự nhân lên của véc tơ và sự nhân lên của vi rút trong vật chủ của muỗi. Điều này tạo ra một lượng lớn vi rút JE trong môi trường để bảo trì từ năm này qua năm khác và lây nhiễm sang người.

Biểu hiện lâm sàng được công nhận phổ biến nhất của nhiễm trùng JEV là viêm não cấp tính. Các dạng bệnh nhẹ hơn như viêm màng não vô khuẩn hoặc sốt không đặc hiệu kèm theo nhức đầu cũng xảy ra. Sau thời gian ủ bệnh từ 5 đến 15 ngày, các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu và có thể bao gồm sốt, tiêu chảy, nghiêm trọng sau đó là nhức đầu, nôn mửa và suy nhược toàn thân. Trong vài ngày tới, tình trạng tâm thần thay đổi, thiếu hụt thần kinh khu trú (bao gồm liệt, liệt nửa người, liệt nửa người hoặc liệt dây thần kinh sọ) và / hoặc rối loạn vận động. Nhiều bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê và một số cần hỗ trợ thở máy.

Ở một số bệnh nhân, biểu hiện ban đầu có thể bao gồm hành vi bất thường hoặc rối loạn tâm thần cấp tính, dẫn đến khả năng chẩn đoán sai. Ví dụ, trong Chiến tranh Triều Tiên những năm 1950, một số binh sĩ Mỹ có mặt với JE ban đầu được cho là mắc chứng "loạn thần kinh chiến tranh".

Co giật (thường là co giật toàn thân) rất phổ biến, đặc biệt là ở trẻ em. Ở một số trẻ em, co giật cục bộ tinh tế có thể xảy ra biểu hiện bằng co quắp ngón tay chân, giật mắt hoặc thở không đều. Chúng có thể bị bỏ sót nếu không theo dõi điện não đồ. Một biểu hiện lâm sàng rất đặc biệt của JE là hội chứng Parkinson do tham gia của ngoại tháp; các phát hiện bao gồm nét mặt cứng vô hồn, mắt ít nháy, run tay chân, hoạt động cơ năng bị chậm và tăng trương lực cơ.

Ở một số bệnh nhân nhiễm JEV, biểu hiện có thể là tê liệt cấp tính giống như bệnh bại liệt do tổn thương tế bào sừng trước, mà không có bất kỳ thay đổi nào về ý thức. Sau một cơn sốt ngắn, tình trạng tê liệt xảy ra ở một hoặc nhiều chi, thường không đối xứng và thường gặp ở chi dưới hơn chi trên. Ở những bệnh nhân này, viêm não phát triển sau đó khoảng 30%. Bệnh nhân nhiễm JEV cũng có thể mắc hội chứng Guillain Barré.

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm nhiều cơn co giật kéo dài và tăng áp lực nội sọ. Những thay đổi  hô hấp, bất thường tư thế cơ gấp và cơ duỗi, và bất thường của phản xạ đồng tử mắt và mắt cũng là những dấu hiệu tiên lượng xấu và có thể phản ánh viêm não thân não có hoặc không có thoát vị đĩa đệm.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu thường xuyên

Các xét nghiệm cần được thực hiện thường xuyên trong tất cả các bệnh nhân bị viêm não nghi ngờ bao gồm:

• Công thức máu

Xét nghiệm công thức máu cần được thực hiện thường xuyên trong tất cả các bệnh nhân bị viêm não nghi ngờ

• Chất điện giải trong huyết thanh, glucose, nitơ urê máu và creatinin
• Kiểm tra chức năng gan (alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, bilirubin toàn phần và trực tiếp)
• Đông máu cơ bản

Phân tích dịch não tủy

Nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm não trừ khi có chống chỉ định (ví dụ, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ). Trong hầu hết các trường hợp, cần thiết lập hình ảnh thần kinh trước chọc dịch não tủy để loại trừ chống chỉ định.

Các mẫu dịch não tủy được xét nghiệm tế bào, glucose, protein, nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn, và các xét nghiệm kháng thể, PCR tác nhân.

JE được chẩn đoán bằng huyết thanh bằng cách phát hiện kháng thể JEV-immunoglobin (Ig) M đặc hiệu trong dịch não tủy hoặc huyết thanh bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA). Sự hiện diện của kháng thể IgM đặc hiệu JEV trong dịch não tủy xác nhận tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gần đây. Kháng thể IgM trong huyết thanh gợi ý đến JE nhưng có thể chỉ ra nhiễm trùng không có triệu chứng hoặc chủng ngừa JEV gần đây.

Khi nhập viện, kháng thể JEV IgM trong dịch não tủy có thể được phát hiện ở 70 đến 90% bệnh nhân JE; JEV IgM có thể phát hiện được trong hầu hết các mẫu dịch não tủy được thu thập từ 5 đến 8 ngày sau khi khởi phát triệu chứng.

Trong khi, kháng thể huyết thanh có thể được phát hiện ở khoảng 60 - 70% bệnh nhân; kháng thể huyết thanh có thể phát hiện được trong gần như tất cả các mẫu huyết thanh được thu thập ít nhất chín ngày sau khi khởi phát triệu chứng. Nếu nghi ngờ JE và các mẫu trong dịch não tủy là âm tính, cần lấy mẫu huyết thanh để chẩn đoán.

Phân lập vi rút hoặc phát hiện ARN của vi rút bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) có thể cung cấp chẩn đoán xác định, nhưng kết quả dương tính từ dịch não tủy hoặc máu là rất hiếm. Bởi vì con người có mức độ vi rut huyết thoáng qua thấp và mức độ kháng thể trung hòa cao vào thời điểm các triệu chứng lâm sàng đặc biệt được nhận ra, việc phân lập vi rút và NAATs không nhạy cảm đối với việc phát hiện JEV hoặc RNA vi rút JE trong máu hoặc dịch não tủy. Các chủng JEV đã được thu nhận sau khi khám nghiệm từ mô não.

Chụp cắt lớp điện toán thường được thực hiện để đánh giá những thay đổi cấp tính và chụp cộng hưởng từ được thực hiện khi muốn có thông tin chẩn đoán và tiên lượng chi tiết hơn

Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện là khoảng 20 - 30%. Một số trường hợp tử vong xảy ra sau một đợt điều trị tối ưu ngắn trong khi những trường hợp khác xảy ra sau một thời gian dài hôn mê.

Trong số những người sống sót sau JE, di chứng lâu dài xảy ra với ít nhất 30 - 50%. Mặc dù tình trạng lâm sàng của nhiều bệnh nhân JE được cải thiện sau khi xuất viện, tình trạng xấu đi trong những tháng sau đợt bệnh cấp tính có thể được quan sát thấy ở khoảng 20% bệnh nhân. Các di chứng thường gặp nhất là giảm vận động chi trên và dưới và các dấu hiệu tiểu não và ngoại tháp. Suy giảm khả năng nhận thức hoặc ngôn ngữ nghiêm trọng, các vấn đề tâm thần và co giật tái phát cũng xảy ra.

Trong số những bệnh nhân có vẻ hồi phục tốt, khoảng 50% có thể quan sát thấy những di chứng nhỏ như các vấn đề về học tập hoặc hành vi.

Thông tin về nhiễm JEV trong thai kỳ còn hạn chế. Tại Ấn Độ, bốn ca sẩy thai được báo cáo trong số chín phụ nữ mang thai bị nhiễm bệnh; tất cả phụ nữ đều ở trong ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối của thai kỳ. JEV được phân lập từ một trong bốn bào thai bị phá bỏ, cho thấy có thể xảy ra lây truyền JEV trong tử cung.

JEV được truyền theo chu kỳ môi trường liên quan đến muỗi và các vật chủ là động vật có xương sống, chủ yếu là lợn và chim di cư.

Con người là vật chủ ngẫu nhiên trong chu trình lây truyền JEV vì chúng không phát triển đủ lượng vi rút trong máu để lây nhiễm cho muỗi đang kiếm ăn. Vì vậy, muỗi không truyền vi rút trực tiếp từ người này sang người khác.

Muỗi thuộc phân nhóm Culex vishnui, đặc biệt là Culex tritaeniorhynchus, là vật trung gian truyền bệnh chính của JEV, mặc dù JEV đã được phân lập từ hơn 30 loài muỗi.

C. tritaeniorhynchus thường sinh sản ở ruộng lúa, đầm lầy và các vũng nước nông khác. Đây là loài muỗi đốt vào buổi tối và ban đêm và chủ yếu kiếm ăn ở ngoài trời, ưu tiên đối với các loài động vật và chim và chỉ hiếm khi ở người.

Lợn và chim di cư, chẳng hạn như diệc và chồn, là những vật chủ quan trung gian trọng nhất để duy trì và khuếch đại JEV. Lợn là vật chủ chính vì chúng phát triển nồng độ vi rut trong máu cao, và ở châu Á, số lượng lớn lợn thường xuyên được nuôi gần nơi ở của con người. Nhiễm JEV ở lợn thường chỉ biểu hiện ở cận lâm sàng, nhưng nhiễm trùng trong thai kỳ có thể dẫn đến sẩy thai và thai lưu. Mối liên hệ chặt chẽ về mặt dịch tễ học với lợn trong chu kỳ lây truyền JEV đôi khi dẫn đến quan niệm sai lầm rằng các khu vực không có lợn có khả năng sạch bệnh. Tuy nhiên, sự lây truyền ở những khu vực như vậy cũng đã được ghi nhận, có khả năng thứ phát sau lây nhiễm ở chim di cư.

Nguy cơ lây nhiễm JEV cao nhất ở các vùng nông thôn, nông nghiệp của Châu Á, vì tất cả các yếu tố của chu trình lây truyền dịch bệnh đều ở gần con người. Tuy nhiên, các trường hợp viêm não Nhật Bản thỉnh thoảng được báo cáo từ các khu vực thành thị hoặc ven đô. Sự lây truyền qua các sản phẩm máu bị nhiễm bệnh đã được báo cáo.

Chu kỳ phát triển bệnh

Địa dư: JE phân bố rộng rãi khắp châu Á với các trường hợp JE được báo cáo ở Ấn Độ, Nepal, Sri Lanka, Bangladesh, Miến Điện, Lào, Campuchia, Việt Nam, Thái Lan, Malaysia, Singapore, Đài Loan, Philippines, Indonesia, Trung Quốc, Siberia, Hàn Quốc và Nhật Bản. Đặc biệt là ở vùng nông thôn có nhiều muỗi Culex, thiếu màn hoặc thuốc chống muỗi.

Thời gian: Tỷ lệ mắc bệnh ở người theo mùa và thay đổi theo quốc gia, đỉnh của bệnh thường vào mùa hè và mùa mưa.

Tuổi: thường trẻ dưới 10 tuổi tỷ lệ mắc cao, đặc biệt là người chưa có miễn dịch với vi rút viêm não Nhật Bản. 

Thường trẻ dưới 10 tuổi tỷ lệ mắc cao

Các biện pháp bảo vệ cá nhân để ngăn ngừa muỗi đốt là rất quan trọng để giảm nguy cơ mắc JE ở những người du lịch đến các vùng lưu hành. Các biện pháp bao gồm sử dụng thuốc chống côn trùng, mặc quần áo có tẩm chất permethrin, ở trong các phòng có màn che hoặc điều hòa nhiệt độ, hoặc ngủ dưới màn.

 Ngoài ra, vắc xin JE là biện pháp dự phòng tối ưu giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ di chứng và tử vong.

Tiêm chủng định kỳ cho trẻ em vvà chủng ngừa thích hợp cho khách du lịch tùy thuộc vào (các) điểm đến của họ.

Ca bệnh nghi ngờ: bệnh nhân có biểu hiện viêm não cấp tính (sốt, nôn, đau đầu, co giật, tri giác xấu dần) kèm theo có yếu tố dịch tễ( đến hoặc ở vùng lưu hành của bệnh) và đặc biệt ở đối tượng chưa có miễn dịch.

Hiện nay việc chẩn đoán xác định nhiễm trùng JE dựa trên bốn loại xét nghiệm cơ bản: phát hiện JE IgM trong dịch não tủy, trong huyết thanh.

Việc chẩn đoán xác định nhiễm trùng JE dựa trên bốn loại xét nghiệm cơ bản: phát hiện JE IgM trong dịch não tủy, trong huyết thanh

Điều trị JE bao gồm chăm sóc hỗ trợ với trọng tâm là kiểm soát áp lực nội sọ, duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ, kiểm soát cơn co giật và phòng ngừa các biến chứng thứ phát.

Bệnh nhân bị viêm não nặng (tức là những bệnh nhân bị co giật, tổn thương tim mạch, hôn mê hoặc tổn thương thần kinh nghiêm trọng) nên được chăm sóc trong phòng chăm sóc đặc biệt với sự theo dõi chặt chẽ, bao gồm:

Tình trạng tim mạch.

Tình trạng thần kinh đặc biệt là theo dõi đánh giá về tri giác.

Cân bằng chất lỏng và chất điện giải - Điều quan trọng là phải theo dõi cân bằng chất lỏng (ví dụ, đầu vào, lượng nước tiểu, cân nặng hàng ngày) và tình trạng điện giải ở bệnh nhân viêm não nặng, như trường hợp của tất cả trẻ bệnh nặng.

Đảm bảo dinh dưỡng: đặt sonde cho ăn qua đường ruột được sử dụng để cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho những bệnh nhân không thể cho ăn qua đường miệng. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch thường được dành cho những bệnh nhân không thể tiếp tục cho ăn qua đường ruột.

Xử trí các biến chứng

- Các biến chứng tiềm ẩn phải được lường trước bao gồm:

• Co giật
• Phù não
• Rối loạn nước và điện giải
• Rối loạn tuần hoàn, hô hấp.

Không có điều trị kháng vi-rút cụ thể cho JE. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược về ribavirin uống ở 153 trẻ em Ấn Độ không cho thấy bất kỳ sự khác biệt nào về kết quả giữa nhóm điều trị và nhóm chứng.

Corticosteroid và interferon-alfa-2a không cải thiện kết quả trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Các nghiên cứu đang được tiến hành để điều tra các tác nhân kháng vi-rút tiềm năng khác.