Viêm ruột già nhiễm khuẩn (viêm đại tràng nhiễm khuẩn) là một vấn đề y tế phổ biến, đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng do một tác nhân gây viêm nhiễm, có thể xâm lấn hoặc không xâm lấn. Mặc dù tiêu chảy là một triệu chứng rất thường gặp, nhưng chỉ có dưới 10% các trường hợp tiêu chảy ở Hoa Kỳ tiến triển thành viêm đại tràng nhiễm khuẩn. Việc chẩn đoán viêm đại tràng nên được nghĩ đến ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính có tiêu chảy, đặc biệt khi có phân lẫn máu (kiết lỵ), mót rặn, cảm giác đại tiện gấp hoặc có bằng chứng xét nghiệm về các dấu ấn viêm trong phân. Bài viết này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về định nghĩa, nguyên nhân, quy trình chẩn đoán và điều trị viêm đại tràng nhiễm khuẩn cấp tính ở người lớn, cũng như thảo luận về tiên lượng của bệnh.

Hình ảnh giải phẫu chung ruột già ( đại tràng)

Định nghĩa

Bệnh nhân có các triệu chứng như tiêu chảy, đau quặn bụng hoặc đau bụng, mót rặn, cảm giác đại tiện gấp và kiết lỵ cần được nghi ngờ mắc viêm đại tràng. Chẩn đoán được xác nhận khi nội soi cho thấy tình trạng viêm lan tỏa đại tràng. Nghi ngờ viêm đại tràng tăng lên khi tiêu chảy đi kèm với các dấu ấn viêm trong phân tăng cao, bao gồm số lượng lớn bạch cầu trên vi thể hoặc tăng calprotectin hoặc lactoferrin trong phân. Khi viêm đại tràng có nguồn gốc cấp tính (tiêu chảy dưới 14 ngày), các nguyên nhân nhiễm khuẩn thường được nghi ngờ, phổ biến nhất là do các tác nhân vi khuẩn. Ngược lại, khi viêm đại tràng là mạn tính (kéo dài trên 30 ngày), bệnh viêm ruột tự miễn (IBD) thường có khả năng cao hơn, mặc dù viêm đại tràng do Clostridioides difficile có thể tái phát.

Viêm đại tràng nhiễm khuẩn cấp tính ở người lớn có thể do nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau, bao gồm vi khuẩn, ký sinh trùng và virus. Bảng 1 (trong nguồn tài liệu) tóm tắt các tác nhân gây bệnh, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán được khuyến nghị cho viêm đại tràng nhiễm khuẩn cấp tính ở người lớn. Viêm đại tràng nhiễm khuẩn cấp tính chủ yếu (>85%) là do các vi khuẩn gây bệnh đường ruột xâm lấn hoặc gây viêm, thường lây truyền qua đường phân - miệng hoặc lây lan từ người sang người.

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp bao gồm:

• Campylobacter spp.: Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy nhiễm khuẩn trên toàn cầu. Chúng chủ yếu lây truyền qua thực phẩm (thịt gia cầm nấu chưa chín hoặc sống, sữa hoặc nước chưa được xử lý) hoặc tiếp xúc với động vật. Bệnh thường gặp vào mùa hè và ở những người đi du lịch quốc tế. C. jejuni là loài được báo cáo phổ biến nhất ở các nước phát triển. Bệnh nhân có thể biểu hiện kiết lỵ (46%) thường kèm theo sốt (52%) và đau bụng (vùng quanh rốn lan xuống hố chậu phải), đôi khi nôn mửa. Khoảng 20% trường hợp có thể dai dẳng hoặc tái phát. Các biến chứng có thể bao gồm nhiễm khuẩn huyết, hội chứng ruột kích thích (9 - 13%), viêm khớp phản ứng (2-5%), hội chứng Guillain–Barré (0,1%). Chẩn đoán thường dựa vào PCR đa mồi phân (multiplex PCR) khi có sẵn, ELISA tìm kháng nguyên Campylobacter, hoặc nuôi cấy phân thông thường. Đáng chú ý là tình trạng kháng fluoroquinolone (>50%) ở các chủng Campylobacter đang gia tăng trên toàn cầu.
•  Nontyphoidal Salmonella spp.: Chủ yếu (94%) lây truyền qua thực phẩm (thịt gà, thịt bò, vỏ trứng sống/chưa nấu chín, trái cây cắt sẵn) hoặc tiếp xúc với động vật. Bệnh thường gặp ở những người đi du lịch quốc tế. Tỷ lệ mắc cao nhất ở khu vực châu Phi cận Sahara, với serotype S. typhimurium ST313 liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và kháng đa kháng sinh. Bệnh nhân có thể có tiêu chảy kiểu kiết lỵ (50%), thường kèm theo sốt, đau quặn bụng và đôi khi nôn mửa. Bệnh thường tự khỏi ở người có hệ miễn dịch bình thường. Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết (5%) ở người lớn bao gồm tuổi ≥65 tuổi, suy giảm miễn dịch, HIV, thiếu máu hồng cầu hình liềm và sốt rét. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân khi có sẵn hoặc nuôi cấy phân thông thường. Tình trạng kháng fluoroquinolone ở Salmonella không thương hàn vẫn còn thấp (<10%) ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Tuy nhiên, ở các khu vực đang phát triển, tình trạng kháng fluoroquinolone cao hơn, đòi hỏi phải sử dụng các kháng sinh thay thế như azithromycin hoặc cephalosporin thế hệ thứ ba.
•  Shigella spp: Chủ yếu lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp từ người sang người (người là ổ chứa duy nhất và chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn để gây bệnh), đôi khi qua các vụ dịch lây qua thực phẩm. Bệnh thường gặp ở những người đi du lịch quốc tế. Các chủng kháng đa kháng sinh đang nổi lên ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới. Bệnh nhân thường biểu hiện kiết lỵ rõ ràng (30 - 50%) với số lần đi ngoài lên đến 10–20 lần/ngày, thường kèm theo sốt >38,3°C (54%), đau bụng, mót rặn và đôi khi nôn mửa. Nhiễm khuẩn huyết hiếm gặp, có thể xảy ra ở người lớn tuổi có các bệnh nền. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân (tìm gen ipaH) khi có sẵn, ELISA tìm kháng nguyên Shigella, hoặc nuôi cấy phân thông thường. Do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, bao gồm cả kháng đa kháng sinh trên toàn cầu, việc lựa chọn kháng sinh điều trị Shigella cần dựa trên kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ.
•  Shiga-Toxin producing E. coli (STEC) (các serotype O157:H7 và non-O157) : Chủ yếu gây ra các vụ dịch lây qua thực phẩm (rau lá xanh, thịt bò xay, giá đỗ). Ngoài ra, bệnh có thể lây truyền từ người sang người và từ tiếp xúc với động vật (bò là ổ chứa chính). Các vụ dịch đang xảy ra do cả hai serotype O157:H7 và non-O157. Bệnh nhân thường có tiêu chảy ra nước chuyển sang phân lẫn máu, ít hoặc không sốt (<38,9°C), nôn mửa (50%) và đau bụng. Hội chứng tan máu urê huyết (HUS) có thể xảy ra (5–15%) ở người lớn tuổi, người suy giảm miễn dịch và trẻ em. Phân lẫn máu thường gặp hơn ở serotype O157:H7. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân hoặc ELISA tìm độc tố Shiga 1 và 2; nuôi cấy phân thông thường (agar Sorbitol MacConkey với huyết thanh kháng O157:H7 cho E. coli không lên men sorbitol). Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị STEC vì một số nhóm kháng sinh có thể làm tăng nguy cơ phát triển HUS.
• Enteroinvasive E. coli (EIEC): Gây ra các vụ dịch lẻ tẻ lây qua thực phẩm ở Châu Âu và các nước đang phát triển. Bệnh hiếm gặp ở Hoa Kỳ. Bệnh nhân thường có biểu hiện kiết lỵ tương tự như nhiễm Shigella, thường kèm theo nôn mửa, buồn nôn, sốt >38,3°C và đau quặn bụng. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân (tìm gen ipaH) khi có sẵn. Việc phân biệt với Shigella có thể dựa vào PCR tìm gen lacY trên các chủng dương tính với ipaH trong các phòng thí nghiệm nghiên cứu.
• Clostridioides difficile: Yếu tố nguy cơ chính là sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi ≥65, các bệnh nền, tiếp xúc với môi trường y tế, suy giảm miễn dịch, bệnh viêm ruột, bệnh thận, sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI), tiền sử nhiễm C. difficile và yếu tố di truyền. Nhiễm C. difficile khởi phát tại cộng đồng (25%) có thể xảy ra ở người trẻ tuổi. Các chủng ribotype BI/NAP1/027 thường liên quan đến bệnh nặng, các vụ dịch, tăng tỷ lệ tái phát và tử vong. Bệnh nhân thường có phân lỏng thường xuyên (10–12 lần/ngày), có thể lẫn máu, đau quặn bụng, buồn nôn, nôn mửa, mót rặn, cảm giác đại tiện gấp, sốt nhẹ, chán ăn và sụt cân. Trong trường hợp nhiễm C. difficile tối cấp (phình đại tràng nhiễm độc, tắc ruột, sốc nhiễm trùng), tỷ lệ tử vong cao (21%). Chẩn đoán dựa vào PCR phân tìm axit nucleic (NAAT) hoặc xét nghiệm glutamate dehydrogenase (GDH) tiếp theo là xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) tìm độc tố A và B đặc hiệu; hoặc nuôi cấy gây độc tế bào.
• Yersinia enterocolitica: Chủ yếu lây truyền qua thực phẩm (các sản phẩm thịt heo sống hoặc nấu chưa chín, sữa chưa được xử lý, rau lá xanh) và tiếp xúc với động vật (heo là ổ chứa chính). Vi khuẩn có thể phát triển ở nhiệt độ lạnh. Bệnh thường gặp vào mùa đông và ở các nước lạnh hơn ở Châu Âu. Bệnh nhân có thể có tiêu chảy kiểu kiết lỵ, đau bụng vùng hố chậu phải, sốt và nôn mửa (giả viêm ruột thừa). Nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra ở người suy giảm miễn dịch, các tình trạng thừa sắt (thalassemia, hemochromatosis), truyền máu, điều trị bằng deferoxamine. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân khi có sẵn; nuôi cấy phân trên môi trường chọn lọc (CIN) ủ ở 25–28°C; ELISA hoặc immunoblotting để phát hiện kháng thể IgG, IgA, IgM (thường được sử dụng ở Châu Âu).
• Noncholera Vibrio spp. (chủ yếu là V. parahaemolyticus): Lây truyền qua thực phẩm (hải sản sống hoặc nấu chưa chín, đặc biệt là động vật có vỏ). Bệnh thường gặp hơn vào mùa hè và ở các vùng ven biển của Nhật Bản hoặc Hoa Kỳ. Thời gian ủ bệnh là 15 -24 giờ. Bệnh nhân có thể có tiêu chảy kiểu kiết lỵ, đau bụng, đôi khi sốt nhẹ và nôn mửa. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn ở người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh gan và tiểu đường. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân khi có sẵn; nuôi cấy phân trên môi trường đặc biệt chứa muối (TCBS).
• Pleisomonas shigelloides: Lây truyền qua thực phẩm (hải sản sống hoặc nấu chưa chín, đặc biệt là hàu hoặc nước bị ô nhiễm). Bệnh thường gặp ở những người đi du lịch đến các vùng nhiệt đới/cận nhiệt đới. Bệnh thường được tìm thấy dưới dạng đồng nhiễm (16 - 28%). Bệnh nhân có thể có kiết lỵ (25%), đau bụng, nôn mửa, sốt nhẹ. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến giới tính nam, suy giảm miễn dịch, rối loạn máu, các tình trạng thừa sắt, bệnh đường mật, xơ gan. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân khi có sẵn; nuôi cấy phân trên môi trường chọn lọc (ví dụ: CIN); khối phổ MALDI-TOF.
• Aeromonas spp : Lây truyền qua thực phẩm (hải sản sống hoặc nấu chưa chín hoặc nước bị ô nhiễm); thường gặp hơn vào mùa nóng và ở những người đi du lịch đến các nước đang phát triển vùng nhiệt đới. Tỷ lệ người lành mang mầm bệnh trong phân là 1-4%. Bệnh nhân có thể có kiết lỵ kèm theo đau quặn bụng, sốt và nôn mửa. Nhiễm khuẩn huyết (0,1- 3,3%) có thể xảy ra ở người lớn tuổi, mắc bệnh gan, suy giảm miễn dịch, ung thư, với tỷ lệ tử vong cao (30%). Chẩn đoán dựa vào nuôi cấy phân trên môi trường chọn lọc (ví dụ: CIN); khối phổ MALDI-TOF.
• Enterotoxigenic Bacteroides fragilis: Liên quan đến du lịch quốc tế đến các nước đang phát triển, mùa khô và tuổi cao. BFT1 là subtype phổ biến nhất trong số ba subtype. Bệnh nhân có thể có tiêu chảy viêm (do độc tố Bacteroides fragilis - BFT), không sốt, đau bụng, mót rặn. Chẩn đoán dựa vào nuôi cấy phân trên agar Bacteroides Bile Esculin; PCR để phát hiện gen BFT.

Các ký sinh trùng gây bệnh cần xem xét ở những bệnh nhân có kiết lỵ sau khi đi du lịch quốc tế về từ các vùng dịch tễ bao gồm:

• Entamoeba histolytica: Chủ yếu lây truyền qua thực phẩm (nuốt phải bào nang amip), có thể lây truyền từ người sang người. Bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển có điều kiện vệ sinh kém. Ở các nước phát triển, bệnh thường gặp ở những người đi du lịch trở về, người di cư, nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và bệnh nhân HIV suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân có thể có kiết lỵ, đau bụng, sốt (38%) và sụt cân (50%). Bệnh có thể tiến triển thành áp xe gan (đặc biệt ở nam giới) và amip ngoài ruột xâm lấn (10%) ở người suy giảm miễn dịch, điều trị bằng corticosteroid, ung thư, suy dinh dưỡng và nghiện rượu. Chẩn đoán dựa vào PCR đa mồi phân khi có sẵn. ELISA tìm kháng nguyên (có thể phân biệt với serotype E. dispar không gây bệnh mà xét nghiệm soi trực tiếp không phân biệt được).
• Schistosoma mansoni: Thường gặp ở những người đi du lịch quốc tế đến các vùng nông thôn ở các nước lưu hành bệnh (Châu Phi, Nam Mỹ, Caribe, Trung Đông, Nam Á). Bệnh lây truyền qua nước bị ô nhiễm (trồng lúa nước). Bệnh nhân có thể có tiêu chảy kiểu kiết lỵ, đau bụng không liên tục, sốt, chán ăn, mệt mỏi. Các polyp ruột có thể phát sinh từ tình trạng viêm u hạt xung quanh trứng trong thành ruột. Chẩn đoán dựa vào soi phân tìm trứng hoặc PCR. Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể không thể phân biệt nhiễm trùng hiện tại với phơi nhiễm trong quá khứ.

 Hình ảnh nội soi viêm đại tràng do Clostridioides difficile

Virus gây bệnh cần xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

• Cytomegalovirus (CMV): Phổ biến nhất ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ung thư, ghép tạng) nhưng cũng có thể xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh nền, bệnh nhân nằm ICU, viêm loét đại tràng kháng steroid, truyền máu hồng cầu. Bệnh nhân thường có tiêu chảy kiểu kiết lỵ (53%), đau bụng và sốt. Hiếm khi có thể xuất hiện chảy máu tiêu hóa ồ ạt. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết niêm mạc với nhuộm hóa mô miễn dịch (tiêu chuẩn vàng) hoặc PCR; xét nghiệm huyết thanh học.

Theo ước tính của chương trình FoodNet thuộc Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) năm 2019, tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng đường ruột thông thường liên quan đến viêm đại tràng nhiễm khuẩn trên 100.000 dân như sau: Campylobacter (19,5), Salmonella (17,1), STEC (6,3), Shigella (4,8) và Yersinia (1,4), với sự gia tăng đáng kể các ca nhiễm Campylobacter, STEC và Yersinia so với giai đoạn 2016–2018. Hiện nay, trong bối cảnh dịch bệnh SARS-CoV-2, cũng có thể gặp những bệnh nhân bị viêm đại tràng do virus này gây ra.

Tiếp cận bệnh nhân viêm đại tràng cấp tính

Khi tiếp cận bệnh nhân viêm đại tràng cấp tính cần thu thập tiền sử y tế toàn diện trong lần khám ban đầu, tập trung vào việc sử dụng liệu pháp miễn dịch, hóa trị hoặc kháng sinh gần đây, tiền sử suy giảm miễn dịch/HIV, đi du lịch quốc tế, gần đây lưu trú tại cơ sở y tế, tiếp xúc với thực phẩm/nước bị ô nhiễm, là một phần của vụ dịch bệnh do thực phẩm đã biết hoặc tiếp xúc với động vật không phải vật nuôi trong nhà.

Hầu hết các nguyên nhân gây viêm đại tràng cấp tính đều có nguồn gốc nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn nên được nghi ngờ dựa trên tiền sử. Nếu bệnh nhân viêm đại tràng cấp tính đang hoặc gần đây đã được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch, nên nghĩ đến viêm đại tràng trung gian miễn dịch. Khi một bệnh nhân suy giảm miễn dịch có biểu hiện tiêu chảy, sốt và giảm bạch cầu trung tính (thường trong vòng hai đến ba tuần sau khi hóa trị), nên nghi ngờ viêm đại tràng giảm bạch cầu trung tính, còn được gọi là viêm manh tràng. Nếu bệnh nhân gần đây đã sử dụng kháng sinh làm suy giảm hệ vi sinh vật đường ruột hoặc đã ở bệnh viện hoặc viện dưỡng lão ít nhất 3 ngày, nên xem xét viêm đại tràng do nhiễm C. difficile (CDI).

Cân nhắc lâm sàng

Việc xác định các đặc điểm lâm sàng liên quan đến các tác nhân gây bệnh đường ruột cụ thể dựa trên tiền sử y tế đầy đủ và thăm khám lâm sàng là rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị kịp thời viêm đại tràng cấp tính. Viêm đại tràng do các tác nhân gây bệnh xâm lấn thường đi kèm với sốt ít nhất 38,9°C và đau quặn bụng. Viêm đại tràng do Yersinia và Campylobacter, cũng như viêm manh tràng, có thể khu trú ở vùng hồi manh tràng, biểu hiện bằng đau bụng vùng hố chậu phải cấp tính tương tự như viêm ruột thừa. Nhiễm STEC thường bắt đầu bằng tiêu chảy ra nước chuyển sang phân lẫn máu, ít hoặc không sốt và có thể tiến triển thành hội chứng tan máu urê huyết (HUS) ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch. HUS là một biến chứng nghiêm trọng đặc trưng bởi thiếu máu tán huyết vi mạch do độc tố, giảm tiểu cầu và suy thận cấp. Tần suất phân lẫn máu cao hơn nhiều ở nhiễm O157:H7 so với nhiễm STEC non-O157, trong khi tỷ lệ HUS tương đương ở cả hai serotype.

• Chẩn đoán

Hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng hiện nay đang sử dụng các kỹ thuật phân tử độc lập với nuôi cấy, bao gồm bảng PCR đa mồi thời gian thực (multiplex real-time PCR), cho phép xác định và phân biệt đồng thời nhiều axit nucleic của vi khuẩn, ký sinh trùng và virus trong một xét nghiệm duy nhất với thời gian trả kết quả nhanh (1–2 giờ). Phương pháp này có khả năng phát hiện cao hơn gần 35% các tác nhân gây bệnh mà phương pháp nuôi cấy không phát hiện được (ví dụ: các chủng E. coli khác nhau), độ nhạy cao và khả năng xác định đồng nhiễm. Một nghiên cứu hồi cứu lớn đã báo cáo sự giảm đáng kể trong việc kê đơn kháng sinh, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và nội soi ở những bệnh nhân được xét nghiệm bằng bảng PCR đa mồi so với xét nghiệm phân thông thường.

Trong số các bảng PCR đa mồi đường tiêu hóa đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép, với độ nhạy tương đương (>90%), Biofire FilmArray gastrointestinal nhắm mục tiêu đến 22 tác nhân gây bệnh, bao gồm hầu hết các tác nhân gây viêm đại tràng nhiễm khuẩn được liệt kê trong Bảng 1, ngoại trừ Aeromonas, Schistosoma mansoni và CMV ít phổ biến hơn, cần sử dụng các xét nghiệm đặc hiệu tương ứng.

Một hạn chế chính của PCR đa mồi là khả năng phát hiện các sinh vật không còn tồn tại (các đoạn axit nucleic còn sót lại) hoặc các sinh vật không gây bệnh, không đại diện cho tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động. Điều này có khả năng ảnh hưởng đến việc giải thích lâm sàng kết quả PCR dương tính ở những người mang mầm bệnh không triệu chứng, chẳng hạn như trong nhiễm C. difficile, đòi hỏi phải xét nghiệm thêm độc tố A/B bằng EIA. Một vấn đề khác là phương pháp PCR không cung cấp các chủng vi khuẩn cần thiết cho xét nghiệm độ nhạy kháng sinh và phân type; do đó, nuôi cấy phân vẫn cần thiết để xác định các serotype kháng kháng sinh và nguồn gốc của các vụ dịch bởi các phòng thí nghiệm giám sát y tế công cộng. Hơn nữa, việc giải thích ý nghĩa lâm sàng của việc phát hiện nhiều tác nhân gây bệnh, đặc biệt ở các vùng dịch tễ nơi tỷ lệ người mang mầm bệnh không triệu chứng là phổ biến, rất khó khăn.

Do đó, PCR đa mồi kết hợp với nuôi cấy phân (nếu PCR dương tính với một tác nhân gây bệnh) được khuyến nghị để xác nhận các sinh vật còn sống và cung cấp các chủng để xét nghiệm độ nhạy kháng sinh, serotyping, subtyping và giải trình tự toàn bộ генома (WGS), hiện đang được thực hiện trong các phòng thí nghiệm tham chiếu hoặc nghiên cứu. Xét nghiệm PCR đa mồi trên phân của bệnh nhân có bệnh kiết lỵ là hiệu quả về chi phí vì hầu hết những bệnh nhân này sẽ có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp đặc hiệu. Chi phí của PCR quá cao để sử dụng cho chẩn đoán tiêu chảy cấp tính không kèm theo kiết lỵ.

Nghiên cứu hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) đa dãy và có thuốc cản quang ổ bụng đã xác định được các dấu hiệu đặc trưng có thể phân biệt viêm đại tràng nhiễm khuẩn với các loại viêm đại tràng không nhiễm khuẩn, bao gồm bệnh viêm ruột (IBD). Khi các đánh giá lâm sàng và xét nghiệm phân ban đầu không chẩn đoán được tác nhân gây bệnh đường ruột, viêm đại tràng dai dẳng hoặc tái phát, hoặc nghi ngờ viêm đại tràng do C. difficile, CMV hoặc trung gian ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng sigma mềm kèm theo sinh thiết niêm mạc được khuyến nghị để chẩn đoán. Ở những bệnh nhân có tiền sử quan hệ tình dục qua đường hậu môn, nên xem xét viêm trực tràng do các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, chlamydia, giang mai, herpes simplex virus) trong chẩn đoán, được đánh giá bằng soi hậu môn, phết trực tràng và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (nuôi cấy, PCR hoặc soi trực tiếp).

Hình ảnh CT viêm đại tràng

Khuyến nghị điều trị theo nguyên nhân gây kiết lỵ: Bù nước và điện giải được khuyến nghị cho tất cả các dạng tiêu chảy và để điều trị các dạng mất nước nhẹ. Khuyến khích bệnh nhân uống súp, nước dùng và các đồ uống không chứa cồn hoặc caffein thường là đủ. Cần đặc biệt chú ý đến người lớn tuổi vì họ có thể nhanh chóng bị mất nước và gặp các biến chứng so với bệnh nhân trẻ tuổi. Không nên dùng thuốc giảm nhu động ruột (ví dụ: loperamide) thường quy cho bệnh nhân viêm đại tràng nhiễm khuẩn. Hiếm khi chúng có thể được sử dụng kết hợp với kháng sinh để giảm số lần đi ngoài ở những bệnh nhân được điều trị đúng cách nhưng tiêu chảy khó kiểm soát. Trong trường hợp kiết lỵ liên quan đến việc đi du lịch gần đây đến các nước đang phát triển và sốt ít nhất 38,9°C, điều trị theo kinh nghiệm bằng azithromycin 1000 mg liều duy nhất được khuyến nghị. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm, nên lựa chọn liệu pháp đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh dựa trên nguyên nhân được xác định bằng xét nghiệm phân và xét nghiệm độ nhạy kháng sinh trên các chủng phân lập.

Điều trị theo tác nhân gây bệnh cụ thể:

•  Campylobacter spp: Thuốc ưu tiên hàng đầu là azithromycin với liều 500 mg một lần mỗi ngày trong 3 - 5 ngày. Erythromycin là một lựa chọn thay thế có hiệu quả tương đương; tuy nhiên, azithromycin được ưu tiên hơn do khả năng dung nạp tốt hơn (ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa trên và tương tác thuốc hơn) và khả năng lưu giữ trong mô cao hơn, cho phép chế độ dùng một liều duy nhất hàng ngày. Không nên sử dụng fluoroquinolone do tình trạng kháng thuốc toàn cầu (>50%) ở các chủng Campylobacter, trong khi tình trạng không nhạy cảm với macrolide vẫn còn thấp hơn (<15%). Carbapenem (meropenem/imipenem) đã được sử dụng thành công trong điều trị nhiễm Campylobacter đa kháng thuốc và nhiễm khuẩn huyết; tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh trong những trường hợp như vậy cần dựa trên xét nghiệm độ nhạy kháng sinh. Fosfomycin-tromethamine đã chứng minh hiệu quả in vitro và trong các báo cáo ca lâm sàng về viêm đại tràng do Campylobacter tái phát kháng các kháng sinh hàng đầu, và có thể cần được đánh giá thêm trong các nghiên cứu lâm sàng như một liệu pháp tiềm năng cho nhiễm Campylobacter đa kháng thuốc.
• Nontyphoidal Salmonella spp : Hầu hết bệnh nhân dương tính với Salmonella không thương hàn đều có bệnh đường ruột nhẹ đến trung bình tự khỏi, không khuyến cáo dùng kháng sinh vì có thể kéo dài thời gian thải vi khuẩn không triệu chứng và hình thành kháng thuốc. Tuy nhiên, những bệnh nhân có viêm đại tràng kiểu kiết lỵ hoặc những người có nguy cơ phát triển nhiễm khuẩn huyết xâm lấn (Bảng 1) nên được điều trị bằng ciprofloxacin hoặc levofloxacin làm kháng sinh hàng đầu, thường dùng 500 mg bốn lần một ngày trong 7 ngày, hoặc 14 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Salmonella không thương hàn vẫn nhạy cảm với fluoroquinolone ở Hoa Kỳ và Châu Âu (kháng <10%). Ở các khu vực đang phát triển có tỷ lệ kháng fluoroquinolone cao đối với Salmonella không thương hàn, azithromycin và cephalosporin thế hệ thứ ba (cefixime uống hoặc ceftriaxone tiêm tĩnh mạch) là những lựa chọn thay thế thích hợp. Để điều trị nhiễm Salmonella không thương hàn đa kháng thuốc mới nổi, việc lựa chọn kháng sinh nên được hướng dẫn bởi độ nhạy của mầm bệnh.
• Shigella spp: Ở bệnh nhân kiết lỵ do Shigella, điều trị bằng kháng sinh làm giảm thời gian có triệu chứng và thải mầm bệnh trong phân, do đó hạn chế sự lây truyền từ người sang người. Do tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng của Shigella đối với hầu hết các kháng sinh thường dùng, bao gồm cả kháng đa kháng sinh trên toàn cầu, việc lựa chọn kháng sinh cần được hướng dẫn bởi xét nghiệm độ nhạy kháng sinh. Khuyến cáo chung ở người lớn là ciprofloxacin 500 mg hai lần một ngày trong 3 ngày là lựa chọn hàng đầu, và azithromycin hoặc cephalosporin thế hệ thứ ba là những lựa chọn thay thế.
•  Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC): Ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định nhiễm STEC, điều trị chủ yếu là hỗ trợ cùng với việc theo dõi sớm các dấu hiệu của HUS. Nên tránh dùng kháng sinh vì một số nhóm kháng sinh (fluoroquinolone, trimethoprim–sulphamethoxazole, beta-lactam), đặc biệt ở các serotype sản xuất độc tố Shiga 2 (Stx2), có thể làm tăng nguy cơ phát triển HUS do sự cảm ứng phage và tăng giải phóng độc tố trong quá trình ly giải vi khuẩn. Tuy nhiên, các kháng sinh khác có hoạt tính kìm khuẩn (azithromycin, rifaximin, v.v.) ở nồng độ dưới ngưỡng ức chế hoặc không có tác dụng hoặc ức chế sản xuất độc tố shiga in vivo, và có thể chứng tỏ hiệu quả. Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá các thuốc này trong nhiễm STEC với việc theo dõi chặt chẽ sự phát triển của HUS là cần thiết. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đang được tiến hành ở Pháp để điều tra tính an toàn và hiệu quả của azithromycin ở bệnh nhi mắc HUS do STEC gây ra. Vai trò điều trị của kháng thể đơn dòng ức chế bổ thể (Eculizumab) chỉ giới hạn ở các trường hợp HUS nặng.
• Clostridioides difficile: Nền tảng của điều trị CDI là vancomycin uống với liều 125 mg bốn lần một ngày trong 10–14 ngày hoặc fidaxomicin 100 mg hai lần một ngày trong 10 ngày, mặc dù fidaxomicin thường không được chọn để điều trị đợt CDI đầu tiên do chi phí cao. Metronidazole tiêm tĩnh mạch hoặc thụt giữ vancomycin có thể được dùng ở những bệnh nhân CDI nặng hoặc có biến chứng (tắc ruột, phình đại tràng nhiễm độc) không thể dùng thuốc đường uống. Đối với CDI tái phát, fidaxomicin (nếu chưa dùng ở đợt đầu) hoặc phác đồ vancomycin giảm dần được khuyến nghị (Bảng 2). Phác đồ fidaxomicin kéo dài theo xung (100 mg hai lần một ngày trong 5 ngày, sau đó một lần một ngày vào các ngày xen kẽ 7–25) hiệu quả hơn với tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng cao hơn và tỷ lệ tái phát CDI thấp hơn so với điều trị bằng vancomycin tiêu chuẩn, bất kể ribotype C. difficile hoặc các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Đối với tái phát nhiều lần, cấy ghép hệ vi sinh vật phân (FMT), giúp đảo ngược tình trạng rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột, rất quan trọng trong việc ức chế sự nảy mầm của bào tử, là lựa chọn hiệu quả nhất nếu có sẵn với tỷ lệ chữa khỏi 80–90%. FMT ít tốn kém hơn so với điều trị bằng vancomycin hoặc fidaxomicin; tuy nhiên, nó không được sử dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở y tế do yêu cầu sàng lọc nghiêm ngặt người hiến để chuẩn bị sản phẩm FMT. Bezlotoxumab, một kháng thể đơn dòng chống lại độc tố B, là một liệu pháp mới được FDA phê duyệt để ngăn ngừa tái phát CDI, được dùng dưới dạng một liều duy nhất tiêm tĩnh mạch bổ trợ cho kháng sinh tiêu chuẩn ở người lớn có nguy cơ tái phát cao. Bezlotoxumab làm giảm tỷ lệ tái phát CDI bất kể ribotype, rối loạn chức năng thận của bệnh nhân và loại kháng sinh được sử dụng để điều trị CDI.
• Enteroinvasive E. coli (EIEC), Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp., và Pleisomonas shigelloides: Bệnh nhân có kiết lỵ và xét nghiệm phân dương tính với các vi khuẩn gây bệnh đường ruột khác như trên có thể được điều trị bằng các kháng sinh tương tự như khuyến nghị cho điều trị kiết lỵ do Shigella.
•  Noncholera Vibrio spp. (Vibrio parahaemolyticus) : Doxycycline hoặc ciprofloxacin là thuốc được lựa chọn và có thể thêm cephalosporin thế hệ thứ ba như là liệu pháp kép trong trường hợp nhiễm trùng huyết.
• Entamoeba histolytica: Bệnh lỵ amip thường được điều trị bằng metronidazole hoặc tinidazole tiếp theo là một thuốc tác dụng tại lòng ruột để tiêu diệt цисты, giúp giảm tỷ lệ thất bại điều trị.
• Schistosoma mansoni: Praziquantel là thuốc chủ chốt để điều trị bệnh sán máng, và artemether có thể có lợi như một liệu pháp bổ trợ để ngăn ngừa tái nhiễm ở các vùng dịch tễ.
• Cytomegalovirus (CMV) : Thuốc được lựa chọn để điều trị viêm đại tràng do CMV ở người lớn suy giảm miễn dịch là ganciclovir tiêm tĩnh mạch trong 14 ngày hoặc valganciclovir uống trong 21 ngày. Foscarnet có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế trong các trường hợp kháng thuốc, cần điều chỉnh liều và theo dõi chức năng thận do độc tính trên thận. Một thuốc kháng virus mới là letermovir đã được FDA phê duyệt để dự phòng CMV ở những người nhận ghép tế bào gốc tạo máu.
• Viêm đại tràng giảm bạch cầu trung tính (neutropenic colitis) : Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng (carbapenem, cefepime) hoặc kháng sinh phối hợp (piperacillin-tazobactam) kết hợp với điều trị hỗ trợ.
• Viêm đại tràng trung gian miễn dịch (immune-mediated colitis) : Trong trường hợp nặng (độ 3 và 4), ngừng liệu pháp miễn dịch và bắt đầu dùng corticosteroid là liệu pháp hàng đầu. Infliximab có thể được xem xét trong các trường hợp kháng steroid. FMT đã nổi lên như một liệu pháp đầy hứa hẹn cho viêm đại tràng trung gian miễn dịch kháng trị.

• Tiên lượng

Tiên lượng của viêm đại tràng nhiễm khuẩn thường tốt ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường và được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn thường đáp ứng tốt với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên, tiên lượng có thể xấu hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, người lớn tuổi, hoặc những người có các bệnh nền khác. Các biến chứng như mất nước và suy dinh dưỡng, phình đại tràng nhiễm độc, hội chứng tan máu urê huyết (HUS), nhiễm khuẩn huyết và hội chứng Guillain–Barré có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh và ảnh hưởng đến tiên lượng.

Sự xuất hiện và lan rộng của các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh như Campylobacter spp., Shigella spp. và Salmonella spp. không thương hàn đang đặt ra những thách thức trong điều trị và có thể ảnh hưởng đến tiên lượng nếu không có liệu pháp kháng sinh hiệu quả. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác như PCR đa mồi kết hợp với nuôi cấy và xét nghiệm kháng sinh đồ là rất quan trọng để hướng dẫn điều trị thích hợp và cải thiện tiên lượng.

Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh đường ruột là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm đại tràng nhiễm khuẩn cấp tính. Sự gia tăng các chủng Campylobacter spp., Shigella spp. và Salmonella spp. không thương hàn kháng đa kháng sinh trên toàn thế giới đang làm hạn chế hiệu quả của các liệu pháp hiện tại. Việc xác định nhanh chóng các tác nhân gây bệnh đường ruột bằng PCR đa mồi kết hợp với nuôi cấy phân trên các mẫu PCR dương tính có thể giúp xác nhận tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động và cung cấp các chủng để xét nghiệm độ nhạy kháng sinh, từ đó định hướng điều trị đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa các kỹ thuật độc lập với nuôi cấy có thể cung cấp thông tin về độ nhạy kháng sinh và subtyping một cách hiệu quả cho các tác nhân gây bệnh còn sống, cũng như tiến hành các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá các liệu pháp thay thế mới, hiện tại còn giới hạn ở các nghiên cứu in vivo, cho việc quản lý bệnh viêm đại tràng nhiễm khuẩn.