Viêm tai xương chũm là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa, niêm mạc lót trong lòng sào bào, sào đạo và viêm tổ chức xương xung quanh sào bào.

Cấu trúc giải phẫu liên quan giữa tai giữa và xương chũm:

- Xương chũm là một khối xương nhỏ ở phía dưới bên của hệ xương thái dương, nằm ở phía sau ống tai ngoài, phía sau hòm nhĩ và sau mê nhĩ.

- Trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay tế bào hơi. Xoang chũm lớn nhất là sào bào hay hang chũm, sào bào thông với hòm tai bởi một ống gọi là sào đạo. Vì vậy viêm tai giữa rất dễ viêm lan vào xương chũm. Tùy theo số lượng và kích thước các xoang chũm, chia xương chũm làm 3 loại: đặc, xốp và thông bào.

- Các thể viêm tai xương chũm:

+/ Viêm tai xương chũm cấp tính: Kéo dài dưới 3 tháng

+/ Viêm tai xương chũm mạn tính: Kéo dài trên 3 tháng

• Viêm xương chũm mạn tính thường
• Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm

- Viêm tai xương chũm thể hài nhi: Là một thể của viêm tai xương chũm cấp tính được xếp riêng do bệnh cảnh lâm sàng ở trẻ nhi diễn biến khác với viêm tai xương chũm thường gặp nên dễ bị bỏ qua có thể gây nên các biến chứng nặng nguy hiểm 

Viêm xương chũm mạn tính là bệnh lý nặng dễ gây nên các biến chứng nguy hiểm. Những biến chứng này vô cùng nghiêm trọng có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được kịp thời phát hiện và xử trí cấp cứu kịp thời.

Nguyên nhân gây viêm tai xương chũm cấp tính

Nguyên nhân gây viêm tai xương chũm là do viêm tai giữa cấp không được theo dõi, điều trị đúng, chăm sóc tốt gây ra.

Viêm tai giữa cấp nếu không được điều trị có thể dẫn đến viêm tai xương chũm

Các yếu tố thuận lợi:

- Viêm tai giữa cấp ứ mủ không được chích nhĩ tháo mủ kịp thời , hoặc có chích rạch nhưng quá muộn.

- Lỗ thủng màng nhĩ nhỏ hoặc bị bít tắc không dẫn lưu được mủ.

- Bệnh nhiễm trùng nặng làm mất sức đề kháng như sởi, cúm….

- Thể trạng suy yếu , người có suy giảm miễn dịch nhất là những trẻ em ốm yếu, suy dinh dưỡng.

- Liên cầu tan huyết và phế cầu thường là tác nhân vi khuẩn chính gây viêm tai xương chũm, độc tố của vi khuẩn mạnh dễ đưa đến viêm xương chũm cấp

- Ngoài các loại vi khuẩn Gram (+) thường gặp còn có thể gặp vi khuẩn Gram (-) như: Haemophilus, Proteus, Não mô cầu, Klebsiella, Moraxella, Enterobacter, Pseudomonas.

- Xương chũm ở thể thông bào (tế bào hơi xương chũm nhiều, to) dễ bị viêm cấp hơn thể xốp hoặc thể đặc ngà.

Nguyên nhân gây viêm tai xương chũm mạn tính

- Chủ yếu do viêm tai giữa mủ mạn tính kéo dài.

- Do viêm xương chũm cấp tính không được phẫu thuật, xử trí kịp thời và đúng phác đồ.

- Các yếu tố: Cơ địa suy yếu; thông bào xương chũm ít, nhỏ, thể đặc ngà; viêm tai giữa sau chấn thương… làm bệnh tích dễ thành mạn tính.

Nguyên nhân gây viêm tai xương chũm thể hài nhi

- Chủ yếu do viêm mũi họng cấp, viêm VA, đôi khi có thể do sặc sữa lên qua vòi Eustaschi.

- Các yếu tố thuận lợi: 

• Vòi Eustachi ở trẻ nhỏ ngắn, rộng và nằm ngang hơn so với người lớn.
• Thượng nhĩ có thể còn chứa chất nhầy dạng thạch (từ khi còn bào thai chưa tiêu hết).
• Sào bào, sào đạo có tỉ lệ kích thước rộng hơn.

- Thể trạng suy yếu: 

• Trẻ suy dinh dưỡng: Lỗ vòi luôn không khép kín.
• Trẻ suy nhược sau các bệnh nhiễm khuẩn lây như sởi, ho gà… làm giảm sức đề kháng.
• Trẻ tạng tân: VA quá phát ảnh hưởng tới vòi tai.

a. Viêm tai xương chũm cấp

-  Triệu chứng cơ năng:

• Hội chứng nhiễm trùng: Trẻ sốt cao 40-41^oC, mệt mỏi quấy khóc nhiều, bỏ ăn, bỏ bú.

Viêm tai xương chũm cấp

• Trẻ nhũ nhi: Có thể gặp co giật, nôn, thóp phồng.
• Đau tai là triệu chứng chính: Tăng dần, có lúc dữ dội, đau sâu trong tai lan ra vùng chũm hoặc vùng thái dương cùng bên.
• Nghe kém: Từ từ tăng dần, nghe kém thể dẫn truyền.
• Có thể kèm ù tai, chóng mặt nhẹ.

-  Triệu chứng thực thể:

• Da vùng chũm sưng nề, tấy đỏ.
• Phản ứng xương chũm dương tính.
• Ống tai ngoài, hòm nhĩ có mủ thối, đặc, màu vàng đục.
• Màng nhĩ nề dày, có thể thấy lỗ thủng nhỏ màng nhĩ, bờ không rõ.
• Dấu hiệu xóa góc sau trên: Da vùng sau trên ống tai sưng nề, bong ra.

b. Viêm tai xương chũm mạn tính

Viêm tai xương chũm mạn tính thông thường

- Cơ năng: 

• Chảy mủ tai là triệu chứng chính, mủ chảy thường xuyên, nhiều, đặc, có mùi thối rõ, nhất là khi có cholesteatoma kèm theo (có váng óng ánh như váng vỡ) 
• Nghe kém ngày càng tăng làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, giao tiếp
• Đau tai: Không rõ rệt, đau từng lúc, âm ỉ, hay gặp nhức đầu vùng thái dương bên tai chảy mủ

- Thực thể: 

• Ống tai có nhiều mủ thối, có thể có các mảnh trắng của cholesteatoma hoặc có polyp che lấp màng nhĩ. 
• Lỗ thủng ở màng nhĩ thường rộng, bờ sát khung xương, đáy nhĩ bẩn, có khi lộ cả xương búa, có trường hợp thủng nhỏ ở góc sau trên của màng nhĩ
• Xquang (Schuller): Xương chũm bị mất các thông bào, hình ảnh đặc xương hoặc có chỗ tiêu xương

Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm: Các đợt hồi viêm xuất hiện với các triệu chứng cấp tính và đe dọa có các biến chứng

- Cơ năng

• Đột nhiên sốt cao, kéo dài. Thể trạng nhiễm khuẩn, mệt mỏi
• Đau tai: Đau tai tăng lên dữ dội, đau vùng chũm sau tai, lan ra gây nhức đầu vùng thái dương - chẩm
• Nghe kém tăng lên nhanh chóng cùng với đau tai
• Thường có ù tai và chóng mặt
• Chảy mủ tai nhiều hơn lên và mùi thối cũng rõ rệt hơn
• Cũng có khi mủ tai chảy ít đi nhưng mùi thối tăng lên rõ rệt

- Thực thể: 

• Phản ứng xương chũm: Da vùng chũm sau tai nề dày hơi đỏ, ấn ngón tay lên các vị trí xuất chiếu trên mặt xương chũm đau rõ rệt
• Có thể thấy dấu hiệu điển hình "sập thành sau trên ống tai’: Da thành sau trên ống tai bị nề hoặc bong khỏi thành xương sa xuống che lấp một phần màng nhĩ

c. Viêm tai xương chũm thể hài nhi

- Thể điển hình: Gặp ở trẻ khỏe, được nuôi dưỡng đầy đủ. Các triệu chứng giống viêm tai xương chũm cấp

- Thể che đậy: Gặp ở hài nhi thể trạng yếu, suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém. Các triệu chứng diễn biến nhanh, bệnh cảnh phức tạp có thể dẫn đến tử vong:

+/ Cơ năng:

• Rối loạn tiêu hóa là dấu hiệu cơ bản: Ỉa chảy nhiều lần, phân sống, tóe nước, thường có nôn trớ, đầy bụng.
• Chảy mủ tai ít, loãng, không hôi, có khi không chảy mủ tai, không đau tai - vùng chũm.

+/ Thực thể: Nghèo nàn

• Màng nhĩ thủng nhỏ, giữa màng căng, có thể không thủng nhưng hơi phồng, nhăn nheo, có màu xám đục. Chích rạch màng nhĩ có thể có ít mủ hoặc dịch nhày, vết chích khó liền, toác rộng

+/ Toàn thân: Mất nước rõ rệt, rối loạn điện giải, nhanh chóng bị nhiễm độc thần kinh gây tử vong.

Viêm tai xương chũm cấp khó có thể tự khỏi, nếu không được khám, chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể chuyển thành viêm xương chũm mạn tính hoặc đưa tới các biến chứng nguy hiểm thường gặp như:

Viêm tai xương chũm gây nhiều biến chứng nguy hiểm

- Biến chứng nội sọ: 

• Viêm não, viêm màng não
• Áp xe đại não
• Áp xe dưới màng cứng
• Áp xe tiểu não

- Biến chứng tĩnh mạch: 

• Viêm tắc tĩnh mạch bên
• Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang
• Nhiễm trùng huyết

- Biến chứng xương sọ:  

• Cốt tủy viêm xương thái dương 
• Viêm xương đá

- Biến chứng thần kinh

• Viêm mê nhĩ
• Liệt dây VII

- Các biến chứng xuất ngoại:

• Xuất ngoại sau tai (thể Jacques)
• Xuất ngoại mỏm chũm áp xe lan dọc cơ ức đòn chũm (thể Bezold)
• Xuất ngoại thái dương - mỏm tiếp
• Xuất ngoại vào ống tai ngoài thể Gellé
• Xuất ngoại nền chũm: Khối áp xe giữa rãnh nhị thân và vịnh cảnh (thể Mouret)

• Các virus, vi khuẩn thường gây viêm tai xương chũm cấp và mạn tính là những tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường hô hấp: Hắt hơi, dịch tiết đường hô hấp, giọt bắn…
• Ngoài ra có thể gặp viêm tai xương chũm do Enterobacter là nhóm vi khuẩn đường ruột do đưa từ đường tiêu hóa lên đường hô hấp thường gặp ở những trẻ hay nôn trớ.

Viêm tai xương chũm có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, thường gặp viêm tai xương chũm cấp và những biến chứng của nó ở những trẻ em hay viêm tai giữa, viêm nhiễm tai mũi họng tái phát nhiều lần,đặc biệt thường gặp ở những trẻ thể trạng gầy yếu, suy dinh dưỡng...

- Điều trị ổn định, tích cực bệnh lý viêm tai giữa cấp tính, viêm mũi họng, viêm VA, viêm Amydal đặc biệt ở trẻ nhỏ

- Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng tốt cho trẻ

- Chế độ ăn hợp lý, tăng cường sức đề kháng cho trẻ

- Khi trẻ có các biểu hiện viêm tai giữa điều trị lâu ngày không khỏi, bệnh tiến triển chậm hoặc khi thấy các dấu hiệu bất thường (sốt cao đột ngột 40- 41^oC, bỏ ăn, bỏ bú, quấy khóc nhiều…) cần cho trẻ đi đến khám tại các bệnh viện hoặc phòng khám chuyên khoa tai mũi họng sớm, kịp thời.

Chẩn đoán xác định

Viêm xương chũm cấp thể điển hình được chẩn đoán xác định dựa vào:

- Dịch tễ: Thường gặp ở trẻ nhỏ sau viêm tai giữa cấp vài tuần, các triệu chứng rầm rộ trở lại.

- Cơ năng:

• Hội chứng nhiễm trùng: Trẻ sốt cao 40-41^oC, mệt mỏi quấy khóc nhiều, bỏ ăn, bỏ bú
• Trẻ nhũ nhi: Có thể gặp co giật, nôn, thóp phồng
• Đau tai: Tăng dần, có lúc dữ dội, đau lan ra vùng chũm hoặc vùng thái dương cùng bên.
• Nghe kém: Từ từ tăng dần
• Có thể kèm ù tai, chóng mặt nhẹ.

Viêm xương chũm cấp được chẩn đoán dựa trên dịch tễ, cơ năng, xét nghiệm...

- Thực thể:

• Da vùng chũm sưng nề, tấy đỏ
• Phản ứng xương chũm dương tính
• Ống tai ngoài, hòm nhĩ có mủ thối, màu vàng đặc
• Màng nhĩ nề dày, có thể thấy lỗ thủng nhỏ màng nhĩ, bờ không rõ
• Dấu hiệu xóa góc sau trên: Da vùng sau trên ống tai sưng nề, bong ra

- Cận lâm sàng:

• Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, CRP tăng cao.
• X-quang schuller: Các thông bào chũm mờ, vách thông bào dày, không rõ, có chỗ thành những hốc rỗng do mất vách ngăn giữa các thông bào.
• CT scanner xương thái dương: hình ảnh tăng tỉ trọng vùng xoang chũm và thông bào chũm, tăng tỉ trọng  tai giữa, có dịch mủ tai giữa.

Chẩn đoán biến chứng

- Viêm màng não: 

+/ Tam chứng màng não:

• Sốt cao, đau đầu dữ dội, thuốc giảm đau không hiệu quả, sợ tiếng động, sợ ánh sáng
• Buồn nôn, nôn vọt
• Táo bón

+/ Triệu chứng thần kinh:

• Trẻ nhi có thể có co giật
• Dấu hiệu cứng gáy (+), vạch màng não (+)
• Rối loạn ý thức: La hét, mê sảng, dãy dụa

+/ Xét nghiệm dịch não tủy thấy dịch đục, tăng áp lực, có bạch cầu, tế bào viêm và tác nhân vi khuẩn gây bệnh

- Áp xe ngoài màng cứng:

• Đau đầu nhiều hơn lên ngay cả khi bệnh nhân đã được phẫu thuật xương chũm kèm giảm chảy mủ tai và đau đầu giảm đi khi mủ tai chảy tăng lên, chảy mủ tai theo nhịp mạch đập.
• Phù gai thị, chậm nhịp tim.
• Buồn nôn, nôn.

- Áp xe não:

+/ Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân: Sốt cao, táo bón, môi khô, lưỡi bẩn, tăng cao bạch cầu đa nhân, tốc độ máu lắng tăng cao

+/ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu liên tục ngày càng tăng; buồn nôn, nôn vọt; mạch chậm, phù gai thị,lờ đờ                        

+/ Dấu hiệu thần kinh khu trú:

• Áp xe đại não: liệt nửa người bên đối diện, rối loạn cảm giác, co giật từng phần hoặc toàn bộ, liệt vận động nhãn cầu, mất ngôn ngữ, bán manh cùng bên
• Áp xe tiểu não: rối loạn cử động, đi đứng loạng choạng, hay ngã về phía trước,rối loạn đông tác chủ động, động mắt tự phát, giảm trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc

- Viêm tắc tĩnh mạch bên

+/ Hội chứng nhiễm trùng huyết

• Vẻ mặt lờ đờ, môi khô, lưỡi bẩn, sốt cao 40-41^oC, dao động, kèm rét run 

+/ Hội chứng kích thích não, màng não: Đau đầu, nôn, buồn nôn

+/ Khám: Đau dọc bờ sau xương chũm, da vùng chũm sau tai  nề, dày, có thể có đóng bánh. Có khi tấy đỏ, đau dọc theo máng cảnh và dưới mỏm chũm, ấn vùng chũm: mỏm và bờ sau có phản ứng đau rõ rệt

+/ Nghiệm pháp Quickensteed - Stockey ( +) 

- Liệt mặt (liệt dây VII ngoại vi)

• Mắt nhắm không kín
• Không làm được động tác huýt sáo, thổi lửa, miệng lệch về một bên, chảy nước bọt qua khóe miệng, khi ăn ,uống nước bị rơi vãi, trào ra qua khóe môi bên liệt
• Nhân trung bị lệch, rãnh mũi má, nếp nhăn trán bị mờ
• Mất vị giác ⅔ trước lưỡi, giảm cảm giác vùng cửa và ống tai ngoài

- Viêm mê nhĩ:

+/ Viêm mê nhĩ tỏa lan: Gặp trong viêm tai xương chũm cấp, viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

• Hội chứng loa đạo: Ù tai tiếng cao, liên tục, cường độ cao, gây khó chịu, nghe kém tăng nhanh thể tiếp âm, có thể điếc đặc
• Hội chứng tiền đình: chóng mặt dữ dội, nôn nhiều, động mắt ngang tự phát

+/ Viêm mê nhĩ khu trú: Thường gặp trong viêm tai xương chũm mạn tính thông thường

• Chóng mặt từng cơn khi thay đổi tư thế, ngoài cơn ngồi dậy đi lại được
• Ù tai thường liên tục
• Nghe kém thể tiếp âm: không đến tình trạng điếc đặc, mất nghe từng lúc
• Động mắt tự phát ngang đáng về bên bệnh

- Biến chứng xuất ngoại:

+/ Thể sau tai:

• Vùng chũm sau tai sưng phồng , khối phống ngày càng to đẩy vành tai vểnh ra trước
• Nếp rãnh sau tai bị đẩy phồng lên, mất nếp rãnh sau tai ( dấu hiệu Jacques) 
• Ấn trên mặt chũm thấy lùng nhùng, đau rõ

+/ Thể mỏm chũm (thể Bézold):

• Ấn vào mỏm chũm có phản ứng đau rõ
• Sưng tấy vùng cổ bên dưới chũm, cơ ức đòn chũm bị đẩy phồng lên.
• Cổ luôn ngoẹo sang bên đau, quay cổ hạn chế do đau
• Có thể có dấu hiệu Luc: Ấn vào vùng dưới chũm mủ phòi ra ở ống tai ngoài

+/ Thể thái dương - mỏm tiếp: Thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi:

• Sưng tấy ở vùng trên trước tai làm vành tai bị đẩy xuống dưới và ra ngoài
• Sưng nề vùng mỏm tiếp và quanh ổ mắt, hoặc ổ mủ xuống thấp ảnh hưởng đến khớp thái dương hàm gây nhai đau, khít hàm

 +/ Thể ống tai ngoài (thể Gellé):

• Mủ chảy ngay ở lỗ rò thành sau ống tai ngoài
• Thường gặp liệt mặt ngoại biên do dây VII bị tổn thương

+/ Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret):

• Sưng tấy ở góc hàm rồi lan ra vùng cổ hoặc sưng tấy mủ vùng gáy, dưới chẩm
• Có khi mủ chảy vào trong gây áp xe thành bên họng
• Thường có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết sớm do có tổn thương vùng vịnh tĩnh mạch cảnh.

Chẩn đoán phân biệt

- Viêm hạch sau tai

- Áp xe hạch sau tai

- Viêm tấy hay áp xe phần mềm sau tai

- Nang sau tai

- Viêm tuyến nước bọt mang tai

- Viêm ống tai ngoài cấp

- Sarcoidosis

- U (Sarcoma tai)

Điều trị viêm tai xương chũm cấp tính

Điều trị viêm tai xương chũm cấp cần phải  kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa:

Có thể sử dụng kháng sinh liều cao để điều trị

- Điều trị ngoại khoa:

+ Tiến hành mở sào bào (với hài nhi)

+ Mở/ khoét xương chũm lấy hết bệnh tích xương, bảo tồn màng nhĩ và xương con

+ Nếu có biến chứng xuất ngoại hoặc các biến chứng khác cần tiến hành phẫu thuật tiệt căn xương chũm. 

- Điều trị nội khoa: Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng, kết hợp nhiều loại kháng sinh.

Điều trị viêm tai xương chũm mạn tính

- Viêm tai xương chũm thông thường

Có thể làm thuốc tai hàng ngày và theo dõi sát để phát hiện kịp thời các biến chứng.

Phẫu thuật sớm khi có cholesteatoma kèm theo.

Xu hướng ngày nay là phẫu thuật sớm để tránh các biến chứng và bảo tồn sức nghe.

- Viêm tai xương chũm hồi viêm

Phẫu thuật cấp cứu và điều trị nội khoa tích cực giống viêm tai xương chũm cấp

Điều trị viêm tai xương chũm thể hài nhi

Điều trị Ngoại khoa cấp cứu kết hợp nội khoa tích cực, bổ sung nước, điện giải, dinh dưỡng đầy đủ

Ngày nay do tác dụng tốt của kháng sinh và sự theo dõi , chăm sóc sát của nhân viên y tế, một số tác giả có quan điểm điều trị  bảo tồn Viêm tai xương chũm cấp có biến chứng xuất ngoại ở trẻ em bằng nội khoa  kết hợp chọc hút mủ xương chũm và ổ xuất ngoại, băng ép, thay băng, theo dõi hàng ngày.

Điều trị viêm tai xương chũm có biến chứng

Tất cả các trường hợp viêm tai xương chũm có biến chứng đều phải được xử trí cấp cứu, phẫu thuật cấp cứu tiệt căn xương chũm và điều trị nội khoa tích cực và kết hợp phương pháp điều trị riêng cho từng thể biến chứng.