Buổi sinh hoạt chuyên môn trực tuyến có sự tham gia của các chuyên gia, bác sĩ lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và sản phụ khoa 

Chiều 16/4, tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh MEDLATEC (270 Thụy Khuê, Tây Hồ, Hà Nội) đã diễn ra buổi sinh hoạt chuyên môn trực tuyến với sự tham gia của các chuyên gia trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và sản phụ khoa.

Chương trình do PGS.TS.BSCC Nguyễn Quốc Dũng – Giám đốc Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh MEDLATEC - chủ trì.

Tham dự buổi sinh hoạt có:

• BSCKI. Nguyễn Xuân Vân – Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực;
• BSCKI. Trần Trọng Tường – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức;
• BSCKI. Lại Thị Thúy – Phụ trách Khối Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa Buôn Ma Thuột;
• ThS.BS Nguyễn Thị Hiền – Trưởng chuyên khoa Sản phụ khoa, Hệ thống Y tế MEDLATEC;
• Cùng toàn thể bác sĩ Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh MEDLATEC.

Dẫn chứng lâm sàng điển hình về nhau tiền đạo, nhau cài răng lược 

Tại điểm cầu Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC, BS. Nguyễn Thị Trinh trình bày ca bệnh điển hình về nhau tiền đạo, nhau cài răng lược 

Mở đầu buổi sinh hoạt chuyên môn, BS. Nguyễn Thị Trinh – Chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC trình bày một ca bệnh điển hình trong thực hành lâm sàng.

Bệnh nhân nữ 41 tuổi, tiền sử mổ lấy thai 2 lần, thai lưu 1 lần, đến khám thai định kỳ vì ra máu âm đạo lượng ít kéo dài 3 tháng, kèm rối loạn kinh nguyệt. Trước đó từng đi khám thai tại phòng khám khác nhưng không tìm ra nguyên nhân.

Tại MEDLATEC, kết quả siêu âm thai 4D và siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy thai khoảng 16 tuần 4 ngày, chưa phát hiện bất thường hình thái. Tuy nhiên, bánh nhau có nhiều dấu hiệu bất thường: nhau bám mặt trên, mép dưới vượt qua lỗ trong cổ tử cung; bánh nhau dày so với tuổi thai, nhu mô không đồng nhất, mất ranh giới với cơ tử cung; cơ tử cung mỏng, xuất hiện nhiều xoang mạch trong bánh nhau và tăng sinh mạch tại vùng tiếp giáp tử cung – bàng quang.

Từ các kết quả thăm khám và siêu âm, bệnh nhân được chẩn đoán: nhau tiền đạo, nghi ngờ nhau cài răng lược, thai 16 tuần 4 ngày trong buồng tử cung.

Thai phụ sau đó được tư vấn chuyển đến Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tại đây, kết quả thăm khám và siêu âm 4D cho kết luận tương đồng. Bệnh nhân được nhập viện theo dõi trong khoảng một tuần trước khi ra viện và tiếp tục theo dõi ngoại trú.

Nhau cài răng lược bệnh lý đe dọa tính mạng mẹ và con

Tiếp nối chương trình, BSCKI. Kiều Trí Lộc - Trưởng phòng Chẩn đoán hình ảnh, Phòng khám Đa khoa MEDLATEC Thanh Xuân trình bày báo cáo về “Chẩn đoán hình ảnh nhau cài răng lược”.

Hình ảnh mô tả các loại nhau bám dính bất thường. Ảnh minh họa

Mở đầu báo cáo, bác sĩ Lộc cho hay, nhau cài răng lược (NCRL) là tình trạng các gai nhau bám bất thường, xâm lấn sâu vào thành tử cung, khiến bánh nhau không thể bong tự nhiên sau sinh. Đây là môt trong những biến chứng nghiêm trọng nhất trong sản khoa vì nguy cơ bệnh tật và tử vong ở mẹ.

Tiên lượng được cải thiện rõ rệt khi bệnh được chẩn đoán trước sinh và có kế hoạch quản lý thai kỳ tại các cơ sở chuyên sâu.

Nguồn gốc sinh bệnh học vẫn chưa rõ. Giả thuyết được nhiều đồng thuận trong y văn cho rằng túi thai làm tổ ở vùng khuyết sẹo nên sự màng rụng hoá không xảy ra bình thường, các gai nhau bám trực tiếp lên lớp cơ và có thể xâm lấn các cấu trúc lân cận.

Nguy cơ NCRL tăng cao ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai và nhau tiền đạo. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: nạo hút thai nhiều lần, tiền sử phẫu thuật tử cung (bóc u xơ, tạo hình), tuổi mẹ trên 35, đa sản và bất thường nội mạc tử cung.

Dựa trên mức độ xâm lấn, NCRL được phân thành:

• Accreta (nhau cài răng lược): Bánh nhau bám dính vào lớp cơ tử cung.
• Increta (nhau cài vào cơ): Bánh nhau xâm lấn sâu vào trong lớp cơ tử cung.
• Percreta (nhau xuyên thấu cơ): Bánh nhau xâm lấn xuyên qua toàn bộ lớp cơ tử cung.

Giải phẫu bệnh sau mổ được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NCRL. Chẩn đoán trước sinh dựa vào siêu âm và cộng hưởng từ (MRI).

Các dấu hiệu NCRL trên siêu âm quý I, II và III

Tiếp theo bài báo cáo, bác sĩ Lộc cập nhật những thông tin giá trị về siêu âm trong chẩn đoán NCRL.

Dấu hiệu thai bám sẹo trên siêu âm 

Ở giai đoạn sớm của quý I (6-9 tuần) có 2 dấu hiệu điển hình, bao gồm:

• Thai bám sẹo - marker sớm của NCRL: Trên siêu âm, đặc trưng bởi túi thai (có hoặc không kèm tổ chức nhau) làm tổ tại vị trí sẹo mổ cũ, trong khi buồng tử cung và kênh cổ tử cung trống. Túi thai thường có hình tam giác ở giai đoạn <8 tuần, chuyển dạng bầu dục khi >8 tuần và có thể lấp đầy khuyết sẹo. Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng hoặc mất, kèm tăng sinh mạch quanh túi thai trên Doppler. Bên trong túi thai có thể ghi nhận yolksac, phôi và hoạt động tim thai tùy giai đoạn. Dựa vào hướng phát triển của túi thai, phân loại theo đồng thuận Delphi gồm: type 1 (túi thai phát triển chủ yếu về phía buồng tử cung), type 2 (túi thai nằm chủ yếu trong vùng sẹo), và type 3 (túi thai phát triển ra ngoài thanh mạc), phản ánh mức độ xâm lấn và nguy cơ tiến triển của bệnh lý. Theo diễn tiến thai kỳ, do hiện tượng “di chuyển” tương đối của bánh nhau, sau khoảng 9 tuần, túi thai có thể không còn biểu hiện bám thấp rõ ràng, tuy nhiên, bánh nhau vẫn khu trú tại vị trí khuyết sẹo (Placenta in the niche). Ngoài ra, hình ảnh thai bám thấp gần lỗ trong cổ tử cung cũng là dấu hiệu cần được theo dõi và đánh giá thận trọng.
• Thai bám thấp: Túi thai làm tổ gần lỗ trong cổ tử cung.

Dấu hiệu túi thai thấp 

Giai đoạn muộn của quý I (11-13 tuần 6 ngày): Có nhiều bằng chứng cho thấy các dấu hiệu của NCRL đã hiện diện ở siêu âm quý I. Tần suất và các dấu chứng khác nhau tùytuỳ giai đoạn sớm (6-9 tuần) hay muộn (11-14 tuần). Các dấu hiệu bao gồm:

• Túi thai thấp;
• Lacunae: Bánh nhau có nhiều vùng phản âm trống lớn, bờ không đều, bên trong có dòng chảy xoáy trên 2D/Doppler;
• Bất thường mặt phân cách: mất vùng phản âm kém sau nhau, cơ tử cung mỏng, tăng sinh mạch máu/doppler màu;
• Xâm lấn cổ tử cung.

Hình ảnh trên siêu âm doppler cho thấy dấu hiệu cầu mạch máu và tăng sinh mạch máu mặt phân cách

Giai đoạn quý II, III, chẩn đoán NCRL không dựa vào một dấu hiệu đơn lẻ mà cần đánh giá tổng hợp các dấu hiệu siêu âm trên nền yếu tố nguy cơ. Hình ảnh thường gặp là:

• Xoang mạch máu trong nhau (Lacunae): bánh nhau có nhiều vùng phản âm trống/kém, bờ không đều với dòng chảy xoáy tốc độ cao trên 2D/Doppler. Phân biệt với xoang hồ huyết bình thường;
• Bất thường mặt phân cách nhau - tử cung: mất vùng phản âm kém sau nhau (Clear Zone), cơ tử cung mỏng <1mm, tăng sinh mạch máu trên Doppler màu;
• Bất thường mặt phân cách tử cung - bàng quang: cầu mạch máu, tăng sinh mạch máu giữa tử cung - bàng quang, thành bàng quang mất liên tục;
• Các marker khác: lồi nhau, chồi nhau, tăng sinh mạch máu ở cổ tử cung, dấu hiệu đường ray xe lửa, bánh nhau dày.

Vai trò của MRI trong chẩn đoán nhau cài răng lược

Đề cập đến vai trò của cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán nhau cài răng lược (NCRL), BSCKI. Kiều Trí Lộc cho biết, MRI được chỉ định trong các trường hợp siêu âm chưa đủ cơ sở xác định chẩn đoán, đặc biệt khi bánh nhau bám thành sau, bệnh nhân béo phì hoặc nghi ngờ thể xâm lấn nặng, cần đánh giá chính xác mức độ lan rộng và sự xâm lấn các cơ quan lân cận nhằm lập kế hoạch phẫu thuật phù hợp.

Trên MRI, các dấu hiệu gợi ý NCRL bao gồm: xuất hiện các dải giảm tín hiệu trong bánh nhau trên xung T2, cấu trúc bánh nhau không đồng nhất, tăng sinh và sắp xếp bất thường của hệ mạch trong bánh nhau, các mạch máu xuyên thấu qua cơ tử cung, mất liên tục khu trú lớp cơ tử cung và dấu hiệu xâm lấn trực tiếp của bánh nhau. Trong các trường hợp nặng, có thể ghi nhận dấu hiệu “lều bàng quang”.

Đặc điểm hình ảnh MRI khác nhau theo mức độ xâm lấn:

• Accreta: tử cung to, cấu trúc không đồng nhất, xuất hiện các dải hoặc nốt giảm tín hiệu trên T2, mất ranh giới giữa bánh nhau và cơ tử cung. 
• Increta: các dải tín hiệu thấp rõ hơn, mất ranh giới nhau – cơ tử cung, bánh nhau xâm lấn vào lớp cơ, có thể kèm dấu hiệu lồi thanh mạc. 
• Percreta: ngoài các dấu hiệu của Increta, bánh nhau xâm lấn xuyên qua thanh mạc tử cung và lan sang các cơ quan lân cận như bàng quang, trực tràng hoặc thành bụng.

Hình ảnh MRI nhau cài răng lược thể Increta

Kết luận bài báo cáo, bác sĩ Lộc khẳng định: 

• Siêu âm 2D và Doppler màu là phương tiện có giá trị chẩn đoán trước sinh phổ bệnh lý NCRL. 
• Dấu hiệu túi thai/nhau làm tổ trong khuyết hay tiếp xúc gần khuyết luôn hiện diện ở giai đoạn sớm quý I.
• Tìm dấu hiệu “Plancenta in the niche” khi không thấy dấu túi thai bám thấp.
• Các dấu hiệu kinh điển thường được mô tả ở quý II và III đã có thể xuất hiện ở quý I muộn. MRI có vai trò trong chẩn đoán rất tốt trong NCRL bám thành sau.

Góc nhìn lâm sàng trong chẩn đoán NCRL

ThS.BS Nguyễn Thị Hiền - Trưởng Chuyên khoa Sản, Hệ thống Y tế MEDLATEC

Tham dự chương trình tại đầu cầu MEDLATEC Cầu Giấy, ThS.BS Nguyễn Thị Hiền – Trưởng chuyên khoa Sản phụ khoa, Hệ thống Y tế MEDLATEC đã chia sẻ quan điểm lâm sàng trong chẩn đoán và xử trí NCRL.

Theo BS Hiền, trên lâm sàng hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NCRL một cách độc lập, mà cần phối hợp giữa biểu hiện lâm sàng và các dấu hiệu trên siêu âm, MRI. Trong đó, tình trạng ra máu âm đạo bất thường ở thai phụ có yếu tố nguy cơ, đặc biệt là nhau tiền đạo trên nền sẹo mổ lấy thai, luôn cần được đánh giá kỹ nhằm phát hiện sớm NCRL. Các dấu hiệu gợi ý quan trọng bao gồm bất thường hệ mạch tại bánh nhau, tình trạng mạch máu xuyên qua cơ tử cung và dấu hiệu xâm lấn các cơ quan lân cận, đặc biệt là bàng quang.

Về xử trí, các bác sĩ lâm sàng không có chỉ định đình chỉ thai nghén vì NCRL nếu không có biến chứng, vấn đề nguy hiểm mà sẽ hướng dẫn theo dõi sát. Trong trường hợp có chỉ định kết thúc thai kỳ chủ động, thời điểm thường được cân nhắc khoảng 34 tuần, bằng phương pháp mổ chủ động, cắt tử cung, không cắt bánh nhau. 

Ở những bệnh nhân có nhu cầu bảo tồn khả năng sinh sản, có thể cân nhắc giữ lại tử cung và không can thiệp lấy bánh nhau. Tuy nhiên, phương án này tiềm ẩn nhiều nguy cơ như nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu hoặc biến chứng muộn liên quan đến tổ chức nhau còn sót, do đó cần được tư vấn kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ.

Chỉ định đình chỉ thai nghén được đặt ra khi xuất hiện các biến chứng nặng như xuất huyết không kiểm soát, đe dọa tính mạng người mẹ, hoặc khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ghi nhận tình trạng xâm lấn sâu vào bàng quang và các cơ quan lân cận.

Về vai trò của MRI, theo BS. Hiền, thăm dò này thường được cân nhắc thực hiện từ sau 28 tuần thai, khi các dấu hiệu xâm lấn trở nên rõ ràng hơn, giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương và hỗ trợ lập kế hoạch xử trí. Đây cũng là mốc thai có khả năng nuôi sống ngoài tử cung, tạo cơ sở cho việc cân nhắc thời điểm can thiệp phù hợp nhằm đảm bảo an toàn tối đa cho cả mẹ và thai nhi.

PGS. Nguyễn Quốc Dũng đánh giá cao chất lượng các báo cáo và sự tham gia tích cực của đội ngũ bác sĩ tại các đầu cầu

Khép lại chương trình, PGS. Nguyễn Quốc Dũng đánh giá cao chất lượng các báo cáo và sự tham gia tích cực của đội ngũ bác sĩ tại các đầu cầu. Nội dung sinh hoạt được xây dựng bài bản, bám sát thực tiễn lâm sàng, đặc biệt có giá trị trong việc cập nhật chẩn đoán sớm nhau tiền đạo và nhau cài răng lược – hai bệnh lý có mối liên quan chặt chẽ và tiềm ẩn nguy cơ cao trong sản khoa.

PGS Dũng nhấn mạnh, chẩn đoán hiệu quả đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Việc chỉ định thăm dò cần được cá thể hóa, dựa trên yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng cụ thể, nhằm nâng cao độ chính xác, tránh lạm dụng kỹ thuật, qua đó góp phần tối ưu hóa hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi.